【正文】 能部門(mén)對(duì)重點(diǎn)病種急診搶救質(zhì)量的檢查記錄、反饋及督促改進(jìn)的資料。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種急診服務(wù)有成效?！荆谩?．醫(yī)院有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案。 [查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的應(yīng)急醫(yī)療預(yù)案、工作流程、崗位職責(zé)、實(shí)施方案。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的相關(guān)制度、流程管理規(guī)定和部門(mén)、人員職責(zé)。2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。2．危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看職能部門(mén)的檢查記錄、督查報(bào)告、半年工作總結(jié)及相關(guān)整改意見(jiàn)與整改效果評(píng)估報(bào)告。醫(yī)務(wù)科2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的職能部門(mén)檢查記錄、督查報(bào)告、半年工作總結(jié)及相關(guān)整改意見(jiàn)與整改效果評(píng)估報(bào)告。醫(yī)務(wù)科2．4．4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的出院患者管理制度（健康教育、隨訪、預(yù)約診療）。3．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的醫(yī)院制訂的保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)在2個(gè)臨床科室，詢(xún)問(wèn)10名患者或家屬，測(cè)試對(duì)病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；詢(xún)問(wèn)6名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各2人），測(cè)試患者權(quán)益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。醫(yī)務(wù)科2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2．相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。[訪談?wù){(diào)查]詢(xún)問(wèn)6名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各2人），測(cè)試對(duì)知情告知的程序，內(nèi)容等方面的規(guī)定與要求的知曉度，知曉率100%；隨機(jī)在2個(gè)臨床科室，詢(xún)問(wèn)10名患者或家屬，測(cè)試醫(yī)務(wù)人員對(duì)知情告知內(nèi)容的知曉率與滿意度。醫(yī)務(wù)科2．6．3對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。3．對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的職能部門(mén)檢查記錄、督查報(bào)告、工作總結(jié)及相關(guān)整改意見(jiàn)與整改效果評(píng)估報(bào)告。醫(yī)務(wù)科2．6．4開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。3．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。2．有獨(dú)立的監(jiān)督部門(mén)對(duì)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療進(jìn)行全程監(jiān)督，并有效履行職責(zé)。[現(xiàn)場(chǎng)核查]核查相關(guān)檔案資料，符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100%?！荆谩?．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：、措施及對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料；，無(wú)一起因泄露患者隱私而引發(fā)的投訴或糾紛。3．有主管職能部門(mén)監(jiān)督檢查。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部七、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．7．1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專(zhuān)門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。3．相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。[訪談?wù){(diào)查]（專(zhuān)職人員與臨床科主任各1名），測(cè)試在處置醫(yī)療糾紛的相關(guān)制度、規(guī)定與各自責(zé)任的知曉度，知曉率100%；、律師事務(wù)所聯(lián)系律師（1名），詢(xún)問(wèn)醫(yī)院處置醫(yī)療糾紛的相關(guān)制度、規(guī)定與各自應(yīng)承擔(dān)責(zé)任與義務(wù)，知曉率100%。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)療糾紛的處置更加規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療糾紛的意識(shí)增強(qiáng)?！荆谩繉?duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。[跟蹤核實(shí)] 醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院通過(guò)開(kāi)展典型案例教育，提高了培訓(xùn)教育效果，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任感得到提升，防范醫(yī)療糾紛意識(shí)增強(qiáng)。醫(yī)務(wù)科2．8．6．1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。醫(yī)務(wù)科第三章 患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)3．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。【訪談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)2個(gè)病區(qū)10名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士各5名），測(cè)試對(duì)相關(guān)制度與流程的知曉度，知曉率100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢(xún)問(wèn)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)各1名，評(píng)價(jià)其在診療活動(dòng)中如何督促落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度，執(zhí)行正確的查對(duì)方法，其做法與相關(guān)規(guī)定的符合度，符合率100%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）、規(guī)范和澄清流程；、核對(duì)、執(zhí)行等流程的定期與不定期的檢查記錄、對(duì)存在有問(wèn)題所提出的整改意見(jiàn)、整改效果評(píng)估。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3．2．2．1有緊。醫(yī)務(wù)科3．2．2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)?！驹L談?wù){(diào)查】訪談2名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)各1名），測(cè)試如何澄清模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，了解職能部門(mén)督導(dǎo)檢查的情況，符合率100%?！荆谩?．有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并重點(diǎn)部門(mén)患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1．隨機(jī)查看急診室、手術(shù)室之間進(jìn)行患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)身份識(shí)別的執(zhí)行情況，符合相關(guān)規(guī)定，符合100%；、產(chǎn)房、新生兒室患者的身份識(shí)別所采取的方式，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定?！靖櫤藢?shí)】醫(yī)院至少提供2個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院為提高查對(duì)制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動(dòng)落實(shí)了正確的查對(duì)方法，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說(shuō)明，醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)。2．職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：、方法、核對(duì)程序；；、督查報(bào)告及整改追蹤評(píng)價(jià)報(bào)告。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并獲得省級(jí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”先進(jìn)單位。2．開(kāi)展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。[訪談?wù){(diào)查]詢(xún)問(wèn)10名醫(yī)務(wù)人員，測(cè)試對(duì)相關(guān)培訓(xùn)與典型案例教育內(nèi)容的知曉情況，知曉率100%。（每年不少一次）的講義、音像資料和簽名記錄。醫(yī)務(wù)科辦公室2．7．4對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科辦公室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立發(fā)言人制度。醫(yī)務(wù)科辦公室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)務(wù)科2．6．5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。[現(xiàn)場(chǎng)核查]抽查2例實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療病歷，、知情同意是否落實(shí)；；，有無(wú)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核報(bào)告與過(guò)程監(jiān)督意見(jiàn)書(shū)。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：；，做到一案一檔，有明確的管理責(zé)任人，實(shí)行全程管理；；（每年至少一次）、整改報(bào)告和整改效果評(píng)估報(bào)告?！荆谩?．有開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療管理的相關(guān)制度。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。[現(xiàn)場(chǎng)核查]隨機(jī)抽查實(shí)施介入治療、心臟換瓣手術(shù)、白血病化療（或骨髓移植）的出院病歷（各2例）（其中采取了輸血、使用血液制品、貴重藥品、高值耗材），核對(duì)履行書(shū)面知情同意的情況，符合率100%?！荆谩?．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ｃ】1．醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2．醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬，授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部六、患者的合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．6．1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬充分了解其權(quán)利。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)詢(xún)問(wèn)正在辦理出院手續(xù)的患者或患者家屬10名，測(cè)試對(duì)所患疾病出院后醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)方面知識(shí)的知曉度，知曉率≥90%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施?！荆谩?．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2，抽查職能科室（1個(gè)）檢查記錄，并核對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題整改落實(shí)情況及效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)滿意率100%醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。 [訪談?wù){(diào)查]詢(xún)問(wèn)2名經(jīng)治醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接制度與流程的知曉情況，知曉率100%。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說(shuō)明醫(yī)院從制度、流程、設(shè)施等方面，采取一系列相配套的改進(jìn)措施，使急診入院服務(wù)更人性化，得到患者的好評(píng)。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)從急診留觀登記本中抽取5名在院的急診入院患者，測(cè)試對(duì)辦理入院手續(xù)流程及醫(yī)務(wù)人員告知相關(guān)程序等服務(wù)的滿意度，滿意率100%。醫(yī)務(wù)科2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。說(shuō)明：留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等環(huán)節(jié)的服務(wù)流程符合患者的要求，各項(xiàng)規(guī)定、制度落實(shí)，方便患者就診；在某一科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)，醫(yī)院有相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施，在保障醫(yī)療安全的前提下，能及時(shí)安排患者入院、轉(zhuǎn)院，使患者得到及時(shí)、有效的治療。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。急診科四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。3．相關(guān)職能部門(mén)、醫(yī)務(wù)人員和工作人員熟悉本部門(mén)、本人在應(yīng)急醫(yī)療救援中的角色和崗位職責(zé)。急診科2．3．3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。門(mén)診部急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。2．有重點(diǎn)病種患者緊急會(huì)診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。[現(xiàn)場(chǎng)核查]現(xiàn)場(chǎng)演示醫(yī)院信息系統(tǒng)中的急診信息系統(tǒng)，符合標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)功能要求。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)院制定的規(guī)范急診工作的相關(guān)制度、管理辦法、流程，能體現(xiàn)“先搶救、后付費(fèi)”的原則；職能部門(mén)對(duì)急診工作相關(guān)制度、規(guī)范落實(shí)情況檢查記錄。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有專(zhuān)人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制。[查閱資料]（時(shí)限為1年度）查看醫(yī)院提供的：急診科在崗醫(yī)、護(hù)人員名單（學(xué)歷、職稱(chēng)工作年限）；查看醫(yī)、護(hù)急診專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練記錄、考核記錄；查看危急重癥搶救記錄與討論記錄。[現(xiàn)場(chǎng)核查]查看急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室