【正文】 醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！荆谩?．患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉接。醫(yī)務科護理部3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：1. 糾紛防范及處理培訓資料，要求醫(yī)院對醫(yī)院職工進行糾紛防范及處理培訓常態(tài)化，納入到三基培訓的內(nèi)容。紀檢監(jiān)察2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。[跟蹤核實] 醫(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院對實驗性臨床醫(yī)療項目實行嚴格監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的問題，落實整改措施，并持續(xù)改進相關工作，取得了一定的成效。[訪談調(diào)查]現(xiàn)場聽取1名主管醫(yī)師對患者進行診療措施的告知，評價其方法與技巧是否規(guī)范，并對接受告知的患者或家屬進行溝通效果測評，滿意率100%。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：實施手術，特殊檢查，特殊治療的告知書（同意書）；醫(yī)院對相關告知程序，內(nèi)容等方面所作出的規(guī)定與考評辦法；醫(yī)院每半年對相關規(guī)定，制度執(zhí)行情況的考核結果與處理意見。（★重點）【Ｃ】1．有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。醫(yī)務科護理部2．4．4．1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進急診入院服務有成效。[跟蹤核實]醫(yī)院至少提供4個案例。2．急診科有根據(jù)預案制定的大規(guī)模搶救工作流程。門診部急診科護理部120【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫(yī)療機構轉診患者信息，院內(nèi)相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．急診醫(yī)、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。[現(xiàn)場核查]查看醫(yī)院提供信息系統(tǒng)平臺上，醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的病歷資料協(xié)同傳輸功能演示；抽查一所協(xié)議轉診基層醫(yī)療機構的轉診登記本與工作流程、制度。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的開展預約診療的情況報告（實施時間，預約方式，管理模式，日預約人次，履行比例）； 查看醫(yī)院和科室提供的預約診療登記本，每月預約工作量統(tǒng)計報表； 出院復診患者預約診療告知單。2．有指定部門和人員對培訓項目實施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。醫(yī)務科1．5．3．1承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并轉診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉診工作。[訪談調(diào)查]詢問院前急救與院內(nèi)急診工作人員（醫(yī)、護各2名），測試相關流程、服務標準、制度、規(guī)范的知曉情況，知曉率100%。[現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院確定的負責傳染病防治相關管理工作的職能部門與人員；核查傳染病疫情報告的流程及實時網(wǎng)絡直報的實現(xiàn)情況；核查醫(yī)院預檢分診制度落實情況（場地、人員安排、流程、登記本）；核查感染科門診（發(fā)熱門診、腸道門診）的布局、設施設備、登記、人員安排情況，符合衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定，符合率100%。查看醫(yī)院職能部門每半年對受援醫(yī)院的醫(yī)院管理、學科建設、技術指導、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面進修指導檢查的報告，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時向醫(yī)院主要負責人報告，并跟蹤持續(xù)改進。門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．特需門診總量占總門診量≤5%。醫(yī)務科門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。質(zhì)控科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。核對教師資質(zhì)、課程設計、培訓內(nèi)容、考核是否符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求；核查培訓計劃執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%[訪談調(diào)查]詢問在接受培訓學員（10名），測試對培訓內(nèi)容、培訓方式、培訓教師水平、培訓效果等方面的滿意度評價，滿意率≥90%。工會黨辦醫(yī)務科人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)技科室主任名單與技術職稱證書原件；實驗室管理的相關文件；省級臨床質(zhì)控中心或重點?？频奈募椭行模▽？疲┑墓ぷ骺偨Y?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。辦公室1．1．2醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務?！?。4．保持適宜的床位使用率≤93%。急診科ICU設備科影像科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位.2. 重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%～8%.3. 符合重癥收治標準的患者≥80%。醫(yī)務科段順元江擁軍1．1．4．1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。黨辦1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結合本院實際，制定實施方案。3．有根據(jù)調(diào)研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。2．特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模≤10%。 [查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)院主管部門下達的院長年度目標責任考核方案。2．有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。醫(yī)務科1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?！靖櫤藢崱酷t(yī)院至少提供1個案例，說明醫(yī)院持續(xù)改進相關工作流程，使醫(yī)療救治工作達到相關規(guī)定要求，取得了較好社會效益。醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結評價，持續(xù)改進培訓工作。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的：推廣適宜衛(wèi)生技術項目清單（每年≥2項）和推廣效果評價；職能部門對援助工作追蹤檢查報告與工作總結。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機構預約轉診工作。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：急診科布局圖、設備定置圖；急診快捷流程及相關急診綠色通道使用的規(guī)定；急診檢驗、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。（★重點）【Ｃ】1．有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。門診部急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續(xù)改進措施。急診科四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準評審要點評審方法負責科室主管領導2．4．1完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。醫(yī)務科2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 [訪談調(diào)查]詢問2名經(jīng)治醫(yī)師對轉診、轉科交接制度與流程的知曉情況，知曉率100%。[訪談調(diào)查]隨機詢問正在辦理出院手續(xù)的患者或患者家屬10名，測試對所患疾病出院后醫(yī)療、護理、康復方面知識的知曉度，知曉率≥90%。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效?！荆谩?．對醫(yī)務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：；，做到一案一檔，有明確的管理責任人，實行全程管理；；（每年至少一次）、整改報告和整改效果評估報告。醫(yī)務科護理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。醫(yī)務科辦公室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立發(fā)言人制度。2．開展相關的培訓與教育。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。醫(yī)務科護理部【Ａ】符合“Ｂ”，并重點部門患者轉接時的身份識別制度落實，持續(xù)改進有成效。醫(yī)務科護理部3．2．2．1有緊。2．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【訪談調(diào)查】詢問2個病區(qū)10名醫(yī)務人員（醫(yī)師、護士各5名），測試對相關制度與流程的知曉度，知曉率100%。醫(yī)務科2．8．6．1落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求，有措施，構建和諧醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。[訪談調(diào)查]（專職人員與臨床科主任各1名），測試在處置醫(yī)療糾紛的相關制度、規(guī)定與各自責任的知曉度，知曉率100%；、律師事務所聯(lián)系律師（1名），詢問醫(yī)院處置醫(yī)療糾紛的相關制度、規(guī)定與各自應承擔責任與義務，知曉率100%。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：、措施及對醫(yī)務人員進行培訓的資料；，無一起因泄露患者隱私而引發(fā)的投訴或糾紛。3．實驗性臨床醫(yī)療實行個案全程管理。醫(yī)務科2．6．3對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。[訪談調(diào)查]隨機在2個臨床科室，詢問10名患者或家屬，測試對病情、診斷、醫(yī)療風險和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；詢問6名醫(yī)務人員（醫(yī)、護、技各2人），測試患者權益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。3．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。4．相關醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。醫(yī)務科2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關制度與流程。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進應急管理有成效。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的服務流程、搶救規(guī)范醫(yī)院制定的涉及重點病種的科室（如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等）的相關職責與急診搶救、會診、優(yōu)先入院流程；職能部門對重點病種急診搶救質(zhì)量的檢查記錄、反饋及督促改進的資料。醫(yī)務科2．3．2加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2．急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求?！荆谩?．與基層醫(yī)療機構合作開展預約轉診服務，有規(guī)范，有流程。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有推廣適宜衛(wèi)生技術項目及效果評價。3．有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管理等相關資料。3．有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查、總結、分析報告及整改意見與效果評估報告；轄區(qū)疾控機構提供的資料，說明無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散的情形發(fā)生。感控科1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。醫(yī)務科段順元江擁軍1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模?！荆谩?．對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。醫(yī)務科段順元江擁軍1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。2．社會調(diào)查滿意度高。2．有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。[查閱資料]（時限為3個年度）查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生部臨床重點專科建設項目批準文件、建設實施方案和所開展工作的情況報告。[查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：急診科、重癥醫(yī)學科設置文件和床位編制報表；涉及急危重癥和疑難疾病診療的設施設備目錄；3急診科、重癥醫(yī)學科的在崗醫(yī)護人員的學歷、職稱情況統(tǒng)計表 [現(xiàn)場核查]核查10件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設施、設備；核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；核查重癥醫(yī)學床位數(shù)（重癥醫(yī)學床位數(shù)為重癥醫(yī)學科與各科室重癥監(jiān)護床位數(shù)之和，下同）與醫(yī)院總床位的比例；查看醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRI）患者檢查登記本（包括白、晚夜班）。2．護理人員中具有大專及以上學歷者≥50%?！?0%。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。查閱資料]（時限為1個年度）查看醫(yī)院提供的：已開展的診療科目（含一、二級診療科目）的清單；臨床學科帶頭人情況介紹資料（一級學科和二級臨床重點學科帶頭人為省級臨床醫(yī)學專業(yè)學術團隊的副主任委員或市州級的主任委員）；查看醫(yī)院提供的能開展的臨床技術項目清單（電子版）。人事科醫(yī)務科【Ａ】符合“Ｂ”，并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點?？?。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的：體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實施計劃、考核辦法及評價指標體系；年度相關工作檢查考核方案、考核結果與總結。[查閱資料]（時限為2個年度）查看醫(yī)院提供的向參加培訓住院醫(yī)師、輸送單位征求意見和建議（每半年一次）的有關資料，以及針對意見與建議，所采取的整改措施，及整改效果的總結報告。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。[現(xiàn)場核查]從門診掛號系統(tǒng)統(tǒng)計專家門診人次