【正文】 醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆谩?．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：1. 糾紛防范及處理培訓(xùn)資料，要求醫(yī)院對醫(yī)院職工進(jìn)行糾紛防范及處理培訓(xùn)常態(tài)化，納入到三基培訓(xùn)的內(nèi)容。紀(jì)檢監(jiān)察2．7．1．2妥善處理醫(yī)療糾紛。[跟蹤核實(shí)] 醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院對實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)管，對發(fā)現(xiàn)的問題，落實(shí)整改措施，并持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作，取得了一定的成效。[訪談?wù){(diào)查]現(xiàn)場聽取1名主管醫(yī)師對患者進(jìn)行診療措施的告知，評價(jià)其方法與技巧是否規(guī)范，并對接受告知的患者或家屬進(jìn)行溝通效果測評，滿意率100%。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：實(shí)施手術(shù)，特殊檢查，特殊治療的告知書（同意書）；醫(yī)院對相關(guān)告知程序，內(nèi)容等方面所作出的規(guī)定與考評辦法；醫(yī)院每半年對相關(guān)規(guī)定，制度執(zhí)行情況的考核結(jié)果與處理意見。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。[跟蹤核實(shí)]醫(yī)院至少提供4個(gè)案例。2．急診科有根據(jù)預(yù)案制定的大規(guī)模搶救工作流程。門診部急診科護(hù)理部120【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。2．急診醫(yī)、急診護(hù)士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。[現(xiàn)場核查]查看醫(yī)院提供信息系統(tǒng)平臺(tái)上，醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料協(xié)同傳輸功能演示；抽查一所協(xié)議轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診登記本與工作流程、制度。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的開展預(yù)約診療的情況報(bào)告（實(shí)施時(shí)間，預(yù)約方式，管理模式，日預(yù)約人次，履行比例）； 查看醫(yī)院和科室提供的預(yù)約診療登記本，每月預(yù)約工作量統(tǒng)計(jì)報(bào)表； 出院復(fù)診患者預(yù)約診療告知單。2．有指定部門和人員對培訓(xùn)項(xiàng)目實(shí)施統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。醫(yī)務(wù)科1．5．3．1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度，加強(qiáng)協(xié)作，共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。[訪談?wù){(diào)查]詢問院前急救與院內(nèi)急診工作人員（醫(yī)、護(hù)各2名），測試相關(guān)流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、制度、規(guī)范的知曉情況，知曉率100%。[現(xiàn)場核查]核查醫(yī)院確定的負(fù)責(zé)傳染病防治相關(guān)管理工作的職能部門與人員；核查傳染病疫情報(bào)告的流程及實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的實(shí)現(xiàn)情況；核查醫(yī)院預(yù)檢分診制度落實(shí)情況（場地、人員安排、流程、登記本）；核查感染科門診（發(fā)熱門診、腸道門診）的布局、設(shè)施設(shè)備、登記、人員安排情況，符合衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，符合率100%。查看醫(yī)院職能部門每半年對受援醫(yī)院的醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面進(jìn)修指導(dǎo)檢查的報(bào)告，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)向醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人報(bào)告，并跟蹤持續(xù)改進(jìn)。門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．特需門診總量占總門診量≤5%。醫(yī)務(wù)科門診部【Ａ】符合“Ｂ”，并1．門診等候時(shí)間縮短，無排長隊(duì)現(xiàn)象。質(zhì)控科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。核對教師資質(zhì)、課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核是否符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求；核查培訓(xùn)計(jì)劃執(zhí)行情況，執(zhí)行率100%[訪談?wù){(diào)查]詢問在接受培訓(xùn)學(xué)員（10名），測試對培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)教師水平、培訓(xùn)效果等方面的滿意度評價(jià)，滿意率≥90%。工會(huì)黨辦醫(yī)務(wù)科人事科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)技科室主任名單與技術(shù)職稱證書原件；實(shí)驗(yàn)室管理的相關(guān)文件；省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？频奈募椭行模▽？疲┑墓ぷ骺偨Y(jié)?！荆谩?．診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。辦公室1．1．2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。∶1。4．保持適宜的床位使用率≤93%。急診科ICU設(shè)備科影像科【Ｂ】符合“Ｃ”，并1. 重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位.2. 重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%～8%.3. 符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥80%。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。黨辦1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0%。 [查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：醫(yī)院主管部門下達(dá)的院長年度目標(biāo)責(zé)任考核方案。2．有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。醫(yī)務(wù)科1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。【跟蹤核實(shí)】醫(yī)院至少提供1個(gè)案例，說明醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作流程，使醫(yī)療救治工作達(dá)到相關(guān)規(guī)定要求，取得了較好社會(huì)效益。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。2．有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)情況的追蹤隨訪、總結(jié)評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。[查閱資料]（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目清單（每年≥2項(xiàng)）和推廣效果評價(jià)；職能部門對援助工作追蹤檢查報(bào)告與工作總結(jié)。3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：急診科布局圖、設(shè)備定置圖；急診快捷流程及相關(guān)急診綠色通道使用的規(guī)定；急診檢驗(yàn)、普通影像、藥劑科值班制度與管理制度。（★重點(diǎn)）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。門診部急診科【Ｂ】符合“Ｃ”，并有重點(diǎn)病種急診搶救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改進(jìn)措施。急診科四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)評審方法負(fù)責(zé)科室主管領(lǐng)導(dǎo)2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。醫(yī)務(wù)科2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 [訪談?wù){(diào)查]詢問2名經(jīng)治醫(yī)師對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接制度與流程的知曉情況，知曉率100%。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)詢問正在辦理出院手續(xù)的患者或患者家屬10名，測試對所患疾病出院后醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)方面知識(shí)的知曉度，知曉率≥90%。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！荆谩?．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：；，做到一案一檔，有明確的管理責(zé)任人，實(shí)行全程管理；；（每年至少一次）、整改報(bào)告和整改效果評估報(bào)告。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能盡量滿足患者合理的特殊需求。醫(yī)務(wù)科辦公室【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立發(fā)言人制度。2．開展相關(guān)的培訓(xùn)與教育。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部【Ａ】符合“Ｂ”，并重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部3．2．2．1有緊。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【訪談?wù){(diào)查】詢問2個(gè)病區(qū)10名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士各5名），測試對相關(guān)制度與流程的知曉度，知曉率100%。醫(yī)務(wù)科2．8．6．1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。[訪談?wù){(diào)查]（專職人員與臨床科主任各1名），測試在處置醫(yī)療糾紛的相關(guān)制度、規(guī)定與各自責(zé)任的知曉度，知曉率100%；、律師事務(wù)所聯(lián)系律師（1名），詢問醫(yī)院處置醫(yī)療糾紛的相關(guān)制度、規(guī)定與各自應(yīng)承擔(dān)責(zé)任與義務(wù)，知曉率100%。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：、措施及對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料；，無一起因泄露患者隱私而引發(fā)的投訴或糾紛。3．實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療實(shí)行個(gè)案全程管理。醫(yī)務(wù)科2．6．3對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。[訪談?wù){(diào)查]隨機(jī)在2個(gè)臨床科室，詢問10名患者或家屬，測試對病情、診斷、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療措施等方面的知曉度，知曉率100%；詢問6名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、技各2人），測試患者權(quán)益、知情告知等方面要求的知曉度，知曉率100%。3．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程。醫(yī)務(wù)科2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。急診科【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的服務(wù)流程、搶救規(guī)范醫(yī)院制定的涉及重點(diǎn)病種的科室（如骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等）的相關(guān)職責(zé)與急診搶救、會(huì)診、優(yōu)先入院流程；職能部門對重點(diǎn)病種急診搶救質(zhì)量的檢查記錄、反饋及督促改進(jìn)的資料。醫(yī)務(wù)科2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2．急診科布局符合急診快捷流程特點(diǎn)，滿足綠色通道要求?！荆谩?．與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)項(xiàng)目及效果評價(jià)。3．有年度承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)科、數(shù)量及檔案管理等相關(guān)資料。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并主管職能部門對急診綠色通道實(shí)施情況定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。[查閱資料]（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的職能部門的檢查、總結(jié)、分析報(bào)告及整改意見與效果評估報(bào)告；轄區(qū)疾控機(jī)構(gòu)提供的資料，說明無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⒌那樾伟l(fā)生。感控科1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！荆谩?．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。醫(yī)務(wù)科段順元江擁軍1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。2．社會(huì)調(diào)查滿意度高。2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。[查閱資料]（時(shí)限為3個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)文件、建設(shè)實(shí)施方案和所開展工作的情況報(bào)告。[查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置文件和床位編制報(bào)表；涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備目錄；3急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的在崗醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷、職稱情況統(tǒng)計(jì)表 [現(xiàn)場核查]核查10件涉及急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施、設(shè)備；核查急診科區(qū)域的分區(qū)布局；核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)（重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)為重癥醫(yī)學(xué)科與各科室重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)之和，下同）與醫(yī)院總床位的比例；查看醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI）患者檢查登記本（包括白、晚夜班）。2．護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%?！?0%。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。查閱資料]（時(shí)限為1個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：已開展的診療科目（含一、二級(jí)診療科目）的清單；臨床學(xué)科帶頭人情況介紹資料（一級(jí)學(xué)科和二級(jí)臨床重點(diǎn)學(xué)科帶頭人為省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)的副主任委員或市州級(jí)的主任委員）；查看醫(yī)院提供的能開展的臨床技術(shù)項(xiàng)目清單（電子版）。人事科醫(yī)務(wù)科【Ａ】符合“Ｂ”，并有國家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的：體現(xiàn)以病人為中心的工作方案和改革實(shí)施計(jì)劃、考核辦法及評價(jià)指標(biāo)體系；年度相關(guān)工作檢查考核方案、考核結(jié)果與總結(jié)。[查閱資料]（時(shí)限為2個(gè)年度）查看醫(yī)院提供的向參加培訓(xùn)住院醫(yī)師、輸送單位征求意見和建議（每半年一次）的有關(guān)資料，以及針對意見與建議，所采取的整改措施，及整改效果的總結(jié)報(bào)告。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。[現(xiàn)場核查]從門診掛號(hào)系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)專家門診人次