【正文】 心病的一級預防是指對沒有發(fā)生冠心病的人群進行對危險因素的干預，目的是防止動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。它的核心內容是對多種危險因素的綜合控制。目前我們用過多的力量去針對冠心病急性發(fā)作的治療，這是十分必要的，但它只能針對已到晚期或有嚴重后果的情況。我們應把更多的精力投入到冠心病的預防上來，不僅要預防危險因素，我們還要預測患者在未來的10年、20年的發(fā)病風險和死亡風險，再根據不同危險程度劃分出不同的人群，對不同人群提出不同的干預措施。 一、一級預防冠心病的一級預防，是對其危險因素的干預。預防冠心病可采用針對全人群和高危人群兩種預防策略。前者是通過改變全社會與冠心病危險因素有關的生活行為習慣和相關因素，以期降低人群中的冠心病危險；后者是針對具有高度危險因素的人群進行預防，這是預防冠心病的重點對象，針對有１個或１個以上公認的與冠心病有明確因果關系的危險因素進行積極防治，可以有效地減少冠心病的發(fā)生。目前公認冠心病危險因素包括：40歲以上的中老年人、吸煙（現吸煙〉10支／日）、高血壓、高血脂、重度肥胖（超重〉30％）、糖尿病、閉經后女性、有早患冠心病的家族史、有明確的腦血管或周圍血管阻塞的既往史。其中，高血壓、高膽固醇及吸煙被認為是冠心病最主要的3個危險因素。除性別、年齡和家族史外，其它危險因素都可以預防和治療。一級預防就是要控制好這些危險因素：　　1　徹底戒煙,且遠離煙草環(huán)境。吸煙是心臟猝死及外周血管疾病最主要的危險因素，煙草的煙霧中含有一氧化碳，能夠促使動脈粥樣化發(fā)生，它是造成許多心臟疾病的一個重要原因，大量吸煙的人，心臟病發(fā)作時，其致死的機率比不吸煙者大得多。吸煙可能誘發(fā)冠狀動脈痙攣、血小板聚集，減低冠狀動脈及側支循環(huán)的儲備能力，這些可使冠狀動脈病變加重，易誘發(fā)再梗死。被動吸煙也可以增加冠心病的發(fā)病率，在生活和工作中，盡量遠離煙霧環(huán)境?！　?　控制血壓。因為高血壓是冠心病發(fā)病的獨立危險因素，高血壓和冠心病的關系是因果關系，所以在青少年時期就應注意預防高血壓，尤其是那些家庭中有高血壓家族史的。血壓控制目標：140/90mmHg或者,若為糖尿病或慢性腎病患者,則130/80 mmHg。3　控制體重, 大量流行病學研究，超重和肥胖被認為是冠心病的危險因素，腹型肥胖者具有較大的發(fā)病危險。評價體重是否正常，最簡便方法是身高厘米數減去105作為體重上限。標準體重(kg)＝身高(cm)—105(或110)；30歲以上15％過重，30歲以下標準體重10％為過重，標準體重20％為肥胖。我國成人的肥胖診斷標準是體質指數[身高cm/體重kg(M2)]：，≥。控制目標：體質指數： kg/m2 腰圍：男性90厘米,女性85厘米。4　增加體力活動, 缺少運動得冠心病的機會比健康者高出兩倍，每天參加有一定量的體力活動，體格鍛煉和體育運動，這樣不僅可以增加能量消耗，調整身體的能量平衡，防止肥胖，而且可以促進心血管功能，增強心肌收縮力，降低血管緊張度，使冠狀動脈擴張，高血壓下降，也可使血甘油三酯及血液粘稠度下降。這些對預防冠心病及高血壓病都十分有利。對所有患者,鼓勵每天進行3060分鐘的適當強度有氧運動(如快走),盡可能多地進行運動,最好是每天進行,并在日常生活中增加體力活動，目標：＞30分鐘/天,每周7天(最少每周5天)。5　控制飲食。對防治冠心病有重要意義，是一級預防的主要內容。①增加新鮮水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入。蔬菜和水果富含維生素Ｃ、β－胡蘿卜素，葉酸及其他一些抗氧化物質，從而使心血管系統(tǒng)得到有效保護。蔬菜和水果中所含的果膠類物質可有效結合膽固醇及脂肪，并將其排出體外，這對于防止動脈粥樣硬化與冠心病具有重要意義。每天要吃5種蔬菜或水果，400克至500克?？蓮囊韵率卟撕退羞x取，蔬菜有苦瓜、苤藍、菜花、綠菜花（西蘭花）、圓白菜、油菜、蘿卜、胡蘿卜、菠菜、南瓜，水果有刺梨、獼猴桃、鮮棗、草莓、西瓜、蘋果、香蕉、橘子、葡萄、山楂等，海藻類，如海帶、紫菜、發(fā)菜及黑木耳等富含蛋氨酸、鉀、鎂、銅、碘，均有利于冠心病治療。②多食豆制品：大豆是動脈的救星，心臟的衛(wèi)士，研究證明，飲食中用大豆制品代替肉類與乳制品，3個星期之后，血液中總膽固醇下降21%，高密度脂蛋白膽固醇升高15%，同時甘油三酯也相應下降，使動脈血管與心臟得到有效保護。③每天適量進食一些堅果，如核桃、杏仁、榛子、花生、松子仁等可以防止心臟病。堅果富含抗氧化劑及單不飽和脂肪酸，可以降低血液中的總膽固醇，抑制低密度脂蛋白膽固醇的氧化過程。堅果大都富含維生素Ｅ它能使老化的動脈血管重現活力。④所食油類應盡量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄欖油等植物性油類。⑤經常食用魚類食品：海魚，尤其是沙丁魚、大馬哈魚、金槍魚、鱸魚、鱘魚等富含歐米茄－３脂肪酸，這種特殊的脂肪酸可以使高密度脂蛋白膽固醇升高，使甘油三酯降低。它還能改善心肌功能，防治冠心病。⑥少用或禁用下列高脂食物：如肥豬肉、肥羊肉、肥鵝、肥鴨、剁碎的肉餡；高膽固醇食物，如豬皮、豬爪、帶皮蹄膀、肝、腎、肺、腦、魚子、蟹黃、全脂奶油、臘腸；含高熱能及高碳水化物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥甜點心、蜂蜜、各種水果糖等?！　、唢嬀七m量,現在研究表明，每天飲用30克以下酒，可以擴張心臟血管，改善血液循環(huán)，減少冠心病發(fā)病率，特別是紅葡萄酒更有益。6　控制血脂: 血脂異常是冠心病的主要危險因素，血脂異常是指總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯升高，以及高密度脂蛋白膽固醇降低，無論哪項異常都伴有冠心病發(fā)病率和死亡率的增加。控制目標：低密度脂蛋白100mg/dl 若甘油三酯≥200mg/dl,總膽固醇130mg/dl?？刂铺悄虿。悄虿』颊呋脊谛牟〉奈ｋU增加，而且與冠心病的嚴重程度有關。因為糖尿病對全身的血管都有破壞作用，糖尿病患者處于冠心病的高度威脅之中?？刂颇繕耍禾腔t蛋白%?？刂魄榫w。不良情緒如抑郁、易怒、緊張等，是冠心病發(fā)作的重要因素?，F代醫(yī)學研究發(fā)現，情緒變化不僅是預防高血壓、冠心病的重要因素，也是實現長壽的關鍵和秘訣。調節(jié)A型性格，A型性格的人宜有針對性地采用心理調整、氣功、太極拳等方法加以調整。改善飲水水質。冠心病與飲水有著密切的關系，水分為軟水和硬水，水的硬度是以水中含有鈣、鎂離子的量來劃分的。水中含有鈣、鎂離子多的水為硬水，世界衛(wèi)生組織進行的調查表明，水質硬度低的軟水地區(qū)居民的冠心病發(fā)病率和死亡率明顯高于硬水地區(qū)。人們應該根據自己居住地區(qū)水質的特點，采取適當的措施和有效的辦法，軟水地區(qū)需補充鈣、鎂等礦物質，以預防和減少冠心病的發(fā)生。 二、二級預防二級預防指對已患有冠心病者，控制其發(fā)展和防止并發(fā)癥，使其更好地康復。一 級預防的所有措施，對于二級預防都十分重要。同時避免冠心病發(fā)作的誘因，如：飽餐、大量飲酒、過勞、精神緊張、情緒激動、突然的寒冷刺激等等。在上述方法效果不滿意時，應在醫(yī)生指導下選用副作用小的擴冠脈藥物，β－阻滯劑等，以防止冠心病的發(fā)作與發(fā)展。一旦有冠心病的急性發(fā)作，如嚴重的心絞痛，應嚴格臥床休息，立即服有擴冠藥物，最好進行就地治療，待情況相對穩(wěn)定后再送往醫(yī)院。這樣可以減少心肌梗塞的發(fā)生。冠心病恢復期逐步開始康復鍛煉。近年來不少學者主張長期小劑量服用阿斯匹林，能有效地防止血小板凝聚狀態(tài)，從而預防冠心病和急性心梗的發(fā)生。三、三級預防冠心病患者實行有計劃合理治療和積極的自我保健相結合的對策，是防止冠心病病情復發(fā)和惡化的關鍵，也是三級預防的關鍵。附件6：腦卒中的干預原則隨著社會經濟條件的變化,居民的疾病譜發(fā)生了顯著改變,心腦血管疾病和惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病成為危害人民健康與生命的主要疾病。在心腦血管疾病中,尤以腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。根據流行病學調查結果推測,每年新發(fā)腦卒中患者120萬～150萬,其中死亡80萬～100萬,存活者中75%致殘,5年內復發(fā)率高達41%。西方經濟發(fā)達國家的研究表明,腦卒中的一些主要危險因素是可以預防和干預的。一、一級預防 所謂一級預防是指疾病發(fā)生的預防,是通過對高危致病因素的干預,以降低疾病的發(fā)病率為最終目的。對于腦卒中而言,一級預防的重心是對社區(qū)內高血壓人群的監(jiān)控和改變居民不健康的行為和生活方式。 對社區(qū)內高血壓人群的監(jiān)控　四平社區(qū)衛(wèi)生服務中心以社區(qū)內近5000 名高血壓患者為監(jiān)控對象,對其進行3 級高血壓社區(qū)管理: ①對所有高血壓患者都堅持使用降壓藥物,使其血壓控制在理想水平( 140/90 mmHg 以下。1 mmHg= kPa) 。 ②對2 級高血壓患者,加大監(jiān)控力度,做到每周1次隨訪,并隨時調整治療方案。③對3 級高血壓患者,經服藥后不能控制者,盡量收入院,通過個性化的治療措施以降低血壓。如仍不能控制,則轉入上級醫(yī)院,待血壓穩(wěn)定后再進行社區(qū)內監(jiān)控。 ④對35 歲以上人群進行首診免費測血壓,如發(fā)現新發(fā)病人,即納入社區(qū)高血壓3 級管理。 建立健康的支持性環(huán)境　為了更好地改變居民不健康的行為和生活方式,必須改變單純強調健康教育的工作模式,把創(chuàng)建健康的支持性環(huán)境和條件作為干預的主要目標之一。健康的支持性環(huán)境對目標人群具有更廣泛和更持久的作用,是促進健康行為改變和長期維持的重要條件,這主要通過醫(yī)務人員深入到各街道、學校、工廠、家庭等長期宣傳和教育,特別是對于一些長期患心腦血管等慢性疾病的患者,我們給予以下建議: ①控制總熱能攝入,保持正常體重。 ②控制血糖。 ③戒煙。 ④生活規(guī)律化,防止情緒撥動。 ⑤力爭避免嚴重的咳嗽,防止大便秘結,節(jié)制性行為。 ⑥膳食平衡。 ⑦保持一定量的運動。 二、二級預防　　所謂二級預防是指疾病發(fā)生后積極開展臨床治療,以及早期和恢復期康復,以防止病情加重,預防器官或系統(tǒng)因傷病所致的殘疾和功能障礙。 眾所周知,腦血管后遺癥主要影響患者的運動、認知、心理、語言功能及就業(yè)能力,嚴重影響患者的生活質量。其中以偏癱最常見,危害最大。據世界衛(wèi)生組織發(fā)表的資料,在經濟發(fā)達國家,偏癱患者經正規(guī)康復后,日常生活能力明顯提高,工作年齡段患者中有較高比例可以恢復工作。社區(qū)康復是腦卒中康復的重要方式,腦卒中發(fā)病后6個月內是患者功能康復的關鍵時期。為了更好地對腦卒中患者進行康復,四平社區(qū)衛(wèi)生服務中心對社區(qū)內腦卒中患者提供一系列個性化康復方案: ①對首次發(fā)作的患者,在上級醫(yī)院住院治療出院后,經測評仍需社區(qū)康復病房服務的,轉入社區(qū)衛(wèi)生中心的病房進行康復治療和功能訓練。②對首次發(fā)作的患者,在上級醫(yī)院住院治療出院后,轉回家中康復的,由社區(qū)衛(wèi)生服務中心康復醫(yī)師進行綜合測評,符合重點康復服務標準的,由經過康復專業(yè)培訓的社區(qū)醫(yī)生進行社區(qū)康復干預至發(fā)病后6 個月。前1 個月每周干預1 次,后2 個月每2 周1 次,最后2 個月每月1 次。③干預內容包括對患者高危因素的控制,康復治療和康復訓練指導,衛(wèi)生宣教和心理疏導等。同時對腦卒中患者家屬進行輔導,并要求其督促患者進行每周至少3 次,每次至少30～45 min 的功能訓練。④建立社區(qū)康復服務工作檔案,做好每次服務記錄,并及時將患者服務情況錄入社區(qū)康復服務信息庫。⑤開展康復服務綜合測評:由康復專業(yè)人員進行社區(qū)康復服務對象服務期前后的綜合測評,填寫康復服務測評表。于服務前期和終期各評估1 次,并將服務及測評情況記錄在社區(qū)康復服務工作檔案中,定期錄入計算機,實施動態(tài)管理。每年進行社區(qū)康復服務情況的數據分析和康復效果的總體評價。 三、 三級預防 所謂三級預防是指對疾病后造成殘疾應積極開展功能康復,同時避免原發(fā)病的復發(fā)。四平社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據中國殘疾人康復辦公室在“十五”期間的計劃對社區(qū)內腦卒中后遺癥患者實施“康復訓練與服務”的綜合治療方法實施。所謂康復訓練是指針對腦卒中后遺癥致殘患者功能障礙的情況采取現代康復技術和我國傳統(tǒng)康復技術(針灸、推拿) 相結合的方法,以康復機構為指導,社區(qū)為基礎,殘疾人家庭為依托,有組織、有計劃地幫助殘疾人開展康復訓練,以恢復或補償功能,增強其參與社會生活的能力。康復服務是指依托社區(qū)康復訓練服務網絡,為解決廣大殘疾人的基本康復需求而提供的綜合性康復服務,其內容主要包括康復醫(yī)療、訓練指導、心理疏導、知識普及、用品用具、咨詢轉介等方面。 開展社區(qū)腦卒中的三級預防的目的是提高社區(qū)內居民(特別是高危患者) 對腦卒中等慢性病的防治水平和能力,建立有利于腦卒中防治的社會和物質環(huán)境,逐步降低社區(qū)人群中主要危險因素水平,減少腦卒中發(fā)病、患病、殘疾和死亡人數,提高社區(qū)人群的生活質量和生命質量。56 /