重癥急性胰腺炎病理生理與治療doc-資料下載頁
2025-07-18 15:29本頁面
【正文】 力，可使用促進(jìn)腸道蠕動，防止腸麻痹的藥物如大黃、大承氣湯等。并可補充益生菌，調(diào)節(jié)腸道菌群。改善腸道微循環(huán)，使用前列腺素E，丹參等。給予谷氨酰胺、生長激素、膳食纖維等促進(jìn)腸粘膜的生長，提高腸道局部免疫力，保護(hù)胃腸粘膜屏障，選擇性腸道去污染，服用腸道不能吸收的抗菌素來預(yù)防細(xì)菌易位。營養(yǎng)支持治療是SAP治療的重要組成部分。近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在SAP治療中的作用已經(jīng)得到廣泛肯定，EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN增加腸黏膜血流灌注和促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸源性感染和MSOF。防止禁食狀態(tài)下出現(xiàn)的腸道形態(tài)學(xué)的變化，降低細(xì)菌內(nèi)毒素移位，緩解細(xì)胞因子介導(dǎo)的高代謝狀態(tài)，EN還能降低機體對內(nèi)毒素和氧自由基的反應(yīng)，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。通過腸黏膜與營養(yǎng)素的接觸，可以直接向腸黏膜提供其代謝所需的營養(yǎng)物質(zhì)，阻止腸黏膜的氧化損傷，避免腸道屏障功能的破壞和菌群易位，維持腸道內(nèi)細(xì)菌的平衡和腸道免疫的“覺醒”狀態(tài)改善腸道的通透性，從而限制由腸道介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)。防止腸道細(xì)菌失平衡而造成的腸源性敗血癥和小腸絨毛萎縮。對SAP病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)現(xiàn)EN是安全可行的，能顯著改善SAP患者營養(yǎng)狀況，降低SAP感染發(fā)生率。(5) 肝功能障礙SAP有膽管炎、黃疸、膽總管擴張在保守治療中病情惡化的，應(yīng)該在ERCP下行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)以解除梗阻。此外，可以使用改善肝臟局部微循環(huán)的藥物如丹參、前列腺素E等?？勺们槭褂帽８嗡?。(6) 胰性腦病胰性腦病的治療除了原發(fā)病的治療外，還包括使用脫水劑如甘露醇、甘油果糖等，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，胰島素的使用可以促進(jìn)葡萄糖的充分利用，特別是加強腦細(xì)胞對葡萄糖的有效利用，有助于病情的好轉(zhuǎn)，鎮(zhèn)靜劑首選安定，可適當(dāng)應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)藥物如維生素B1胞二磷膽堿、彌可保等。并應(yīng)用營養(yǎng)劑（氨基酸、脂肪乳劑、脂溶維生素及水溶維生素等）。(7) 胰腺壞死組織感染SAP經(jīng)過預(yù)防性治療后增強CT掃描壞死超過胰腺組織大于30％的人群是感染的高危人群。壞死胰腺組織感染導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染是SAP治療中最為棘手的問題，常需要開腹清除胰腺感染壞死組織和引流,部分病人需要多次手術(shù)。保護(hù)腸粘膜屏障，減少腸源性感染，防止細(xì)菌易位是有效控制胰腺壞死組織感染的措施之一。預(yù)防性靜脈使用抗菌素能有效降低感染發(fā)生率。近年來，強調(diào)預(yù)防性使用抗菌藥物特別是能透過胰腺組織的抗菌素來防治胰腺感染。Buchler等根據(jù)抗生素在胰腺內(nèi)濃度分為三組：低濃度（奈替米星、妥布霉素），中等濃度（美唑西林、哌拉西林、頭孢他定），高濃度（亞胺培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星）。在胰腺感染時應(yīng)選用第二組及第三組抗菌素。 局部并發(fā)癥的治療 (1)急性液體積聚：多會自行吸收，無需手術(shù)，也不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每天更換兩次。(2)胰及胰周組織壞死：壞死感染，需作壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無菌壞死原則上不作手術(shù)治療，但是癥狀明顯，加強治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理；對于包裹性壞死感染，需要做壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流。(3)胰腺假性囊腫：囊腫長徑6 cm，無癥狀，不作處理，隨防觀察；若出現(xiàn)癥狀、或體積增大或繼發(fā)感染則需要手術(shù)引流或經(jīng)皮穿刺引流，如果穿刺引流不暢，則改行手術(shù)引流；囊腫大于6 cm，經(jīng)過3個月仍不吸收者，作內(nèi)引流術(shù)，術(shù)前可行ERCP檢查，明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系。對于因癥狀出現(xiàn)或體積增大，不能觀察到3個月的患者，在作作手術(shù)治療的時候，可以根據(jù)術(shù)中情況決定是否作內(nèi)引流，如果囊腫壁成熟，囊內(nèi)無感染、無壞死組織，則可行內(nèi)引流術(shù)，否則作外引流。(4)胰腺膿腫：胰腺及胰外侵犯區(qū)臨床及CT證實確有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流，或先作經(jīng)皮穿刺引流，但引流效果不明顯者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。（5）腸外瘺的治療對十二指腸或空腸瘺可采用持續(xù)雙腔管低負(fù)壓引流,有自愈的可能。結(jié)腸瘺者宜行近端造口以減輕胰腺局部病灶的感染,后期行結(jié)腸造口還納術(shù)。（6）出血：胰腺周圍血管破裂可破入腹腔,引起腹腔大出血；也可破入空腔臟器引起消化道大出血。臨床常表現(xiàn)為突然加劇的腹痛、腹脹、低血容量性休克，慢性間斷性出血少見。介入治療已成為能有效地確定出血的部位和臨時止血的手段,也是治療SAP并發(fā)假性動脈瘤破裂出血的首選方法，正逐步取代手術(shù)治療,或起到減少和控制大出血的目的, 為手術(shù)提供機會。介入治療一旦失敗,應(yīng)及時行手術(shù)。10 / 1
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