【正文】 治療或以腸溶阿司匹林為代表的祛聚藥物抗血小板治療，如：華法令： qd（需監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度，維持國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR））；腸溶阿司匹林 75～100mg qd；培達(dá)：50mg Bid；安步樂克100mg tid。急性動(dòng)脈栓塞急性動(dòng)脈栓塞是源于心臟或近端動(dòng)脈脫落的栓子或斑塊隨血流向動(dòng)脈遠(yuǎn)端造成動(dòng)脈管腔急性阻塞。起病急驟，病情重，及早明確診斷和及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施是救治肢體及生命的關(guān)鍵。【診斷】 病史：①可發(fā)生于任何年齡，但以老年人合并有心房纖顫等心血管疾病者多見。②栓子來源多為心源性，其次為血管源性或醫(yī)源性等。 起病急驟，臨床表現(xiàn)為急性肢體缺血癥狀：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesia）和運(yùn)動(dòng)障礙（Paralysis），即“5P”征。 運(yùn)動(dòng)障礙：是肢體嚴(yán)重缺血的晚期表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)皮膚花斑、肌肉僵硬、關(guān)節(jié)僵直，感覺喪失時(shí)是肌肉壞死的征象，這時(shí)即使血管重建也必將失敗，甚至有組織壞死毒素吸收造成心、肺、腎等重要臟器損害，有生命危險(xiǎn)。 判斷有無多發(fā)性栓塞：約20%患者有多發(fā)栓子存在，應(yīng)明確有無其它部位的栓塞征象，尤其注意腦動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等栓塞的發(fā)生。應(yīng)注意心、腦、腎等重要器官功能情況，注意合并癥的診斷和治療。 不同的栓塞部位會(huì)引起相應(yīng)的表現(xiàn)：①一側(cè)肢體動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為一側(cè)肢體的急性缺血癥狀；②雙下肢動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為雙側(cè)肢體急性缺血癥狀；③主動(dòng)脈騎跨栓，表現(xiàn)為雙下肢及臀部的急性缺血癥狀，可同時(shí)伴有尿、便功能障礙，少數(shù)病例可以合并截癱；④上肢動(dòng)脈栓塞可表現(xiàn)為上肢急性缺血癥狀；⑤動(dòng)脈壁微栓脫落，造成遠(yuǎn)端趾或指動(dòng)脈栓塞時(shí)，又稱為蘭趾（指）綜合征?！捐b別診斷】 急性動(dòng)脈血栓形成：既往無心臟病、心率失常病史，但可以有間歇性跛行病史，即可以有患肢慢性缺血癥狀，對側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)可以減輕或消失。動(dòng)脈血栓形成多是在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，單純?nèi)∷ㄊ中g(shù)容易失敗，常需行動(dòng)脈旁路手術(shù)。 急性髂股靜脈血栓形成：即股青腫，在急性期可以合并動(dòng)脈痙攣、血流滯緩而表現(xiàn)類似缺血癥狀?；贾黠@腫脹、肢體感覺正常和遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)存在等與動(dòng)脈栓塞顯然不同。 動(dòng)脈痙攣：常由外傷或手術(shù)刺激或過度吸煙引起，交感神經(jīng)阻滯或擴(kuò)血管藥常有效?！局委煛恳?、 非手術(shù)治療 一般處理：臥床并使患肢平面稍低于心臟平面，密切注意觀察病人生命體征和有無合并栓塞，注意患肢情況。 抗凝治療。是很重要的措施，無論手術(shù)與否均應(yīng)首先采用。常用抗凝藥物為肝素100u/kg, 皮下注射，每日23次；或肝素200u/，持續(xù)靜脈泵入。 溶栓治療：常用溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rtPA等。溶栓治療效果取決于血栓形成的時(shí)間和血栓量。經(jīng)動(dòng)脈插管直接溶栓的效果優(yōu)于全身性溶栓，但前者為有創(chuàng)性，傷口出血為其主要并發(fā)癥。二、 手術(shù)治療主要的術(shù)式是動(dòng)脈導(dǎo)管取栓術(shù)，即用Forgarty導(dǎo)管取栓。原則上取栓手術(shù)越早越好，最佳時(shí)間應(yīng)少于8－12小時(shí)。栓塞時(shí)間越長，血栓與血管壁的粘連越重，取栓時(shí)容易造成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，術(shù)后再發(fā)血栓的可能性較大。但也有2－3個(gè)月的血栓取出的報(bào)道。（一）、手術(shù)適應(yīng)證： 栓塞在手或是足部動(dòng)脈以上的較大血管； 肢體仍然存活。（二）、手術(shù)禁忌證： 患肢組織已經(jīng)喪失活力或壞疽； 全身情況危重，難以承受手術(shù)?！九R床路徑】 詢問病史，重點(diǎn)在于了解有無心臟病病史，有無間歇性跛行病史；有無動(dòng)脈硬化、糖尿病病史；既往有無腦?；蛑w動(dòng)脈栓塞病史。 了解發(fā)病情況，是急性起病還是緩慢性起病。 分析判斷病因，了解全身重要臟器功能情況； 體格檢查：確定動(dòng)脈栓塞部位和肢體存活情況； 輔助檢查：①血、尿常規(guī)及必要的生化檢查；心肺功能檢查，對全身情況進(jìn)行評估；②彩超檢查，明確動(dòng)脈栓塞部位及范圍；③必要時(shí)行動(dòng)脈造影確診。術(shù)前準(zhǔn)備：①完善病歷書寫，完成術(shù)前檢查，明確診斷；②確定手術(shù)、麻醉方案；③完成向病人及家屬的告知義務(wù)，完成手術(shù)協(xié)議書鑒定；④根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷程度和預(yù)計(jì)處血管備血，準(zhǔn)備如手術(shù)所需特殊物品、材料等。治療：根據(jù)情況，選擇治療方案，主要是抗凝、溶栓和手術(shù)等。根據(jù)病情及病人全身情況作出綜合判斷。四、多發(fā)性動(dòng)脈炎[概念]多發(fā)性動(dòng)脈炎是一種原因未明，多發(fā)生在主動(dòng)脈和/或其主要分支的慢性非特異性炎癥性動(dòng)脈疾病，受累血管產(chǎn)生狹窄或閉塞，少數(shù)可引起擴(kuò)張或動(dòng)脈溜形成。[診斷]1 臨床表現(xiàn)：多發(fā)性大動(dòng)脈炎的自然病程可劃分為3個(gè)時(shí)期：I期，主要為一些非特異性炎癥表現(xiàn)，如發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、體重下降等；II期，為炎癥表現(xiàn)和血管壓痛；III期，血管壁纖維化改變，管腔狹窄或動(dòng)脈瘤形成。到了后期，患者因受累的血管的部位和范圍不同，造成臨床表現(xiàn)不同，臨床上根據(jù)部位分為4型（1） 頭臂型：病變累及頭臂血管，即左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，病變多位于動(dòng)脈起始部，但嚴(yán)重時(shí)累及長段或全程?？梢桓蛲瑫r(shí)多根動(dòng)脈受累。可以導(dǎo)致腦、眼及上肢缺血，頸動(dòng)脈受累可出現(xiàn)黑蒙、頭昏、暈厥，甚至出現(xiàn)偏癱、昏迷及失明、失語，上肢動(dòng)脈受累可造成患側(cè)肢體的發(fā)涼，麻木，無力，無脈，也可因?yàn)椤版i骨下動(dòng)脈竊血綜合征”而出現(xiàn)腦缺血的表現(xiàn)。（2）胸腹主動(dòng)脈型：病變累及左鎖骨下動(dòng)脈以下主動(dòng)脈，導(dǎo)致胸腹主動(dòng)脈的狹窄和閉塞。主要表現(xiàn)為上肢的高血壓和下肢的供血不足的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)心力衰竭。（3）腎動(dòng)脈型：多為雙側(cè)腎動(dòng)脈受累，使得腎臟缺血，引起頑固性的持續(xù)高血壓。（4）肺動(dòng)脈型：病變主要累及肺動(dòng)脈，肺缺血由于支氣管動(dòng)脈的代償多無臨床癥狀，可合并于其他類型的動(dòng)脈炎。2 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：血沉（ESR）對提示本病活動(dòng)性的有一定意義，同時(shí)還可以有C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)的升高。3 血管超聲：血管超聲可以直接發(fā)現(xiàn)病變的動(dòng)脈以及狹窄的程度。4 MRI：MRI可以觀察到動(dòng)脈壁的異常增厚，以及管腔的狹窄，但由于僅對主動(dòng)脈以及其一級分支動(dòng)脈敏感性比較高，故對全面的評估多發(fā)性大動(dòng)脈的病變范圍還有一定的局限性。5 數(shù)字減影動(dòng)脈血管造影（DSA）：是診斷多發(fā)性大動(dòng)脈炎的重要手段，早期可見主動(dòng)脈管壁有多發(fā)局限性不規(guī)則改變；晚期可見管腔的狹窄，主動(dòng)脈病變多位于動(dòng)脈的開口處，呈節(jié)段性。[鑒別診斷]1結(jié)締組織?。猴L(fēng)濕免疫方面的疾病可以有發(fā)熱、肌肉酸痛等和多發(fā)性大動(dòng)脈炎早期的不典型的癥狀，但多累及小動(dòng)脈，引起閉塞，而不發(fā)生大動(dòng)脈病變。2 血栓閉塞性脈管炎：多發(fā)生于青年男性，有吸煙史，多累及下肢的中小動(dòng)脈，可引起肢體遠(yuǎn)端的壞死。3 先天性主動(dòng)脈狹窄：多為男性患者，狹窄部位位于動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶附近且為環(huán)狀。[治療]1 保守治療：對于活動(dòng)期/急性期的多發(fā)性大動(dòng)脈炎的患者，或病情較輕的患者首選保守治療。對炎癥活動(dòng)期的判定，一般按照Ishikawa的報(bào)告結(jié)果，觀察ESR的變化。保守治療的手段主要包括激素/和免疫抑制劑治療，控制和緩解炎性反應(yīng)。其他的還包括降血壓藥物以及降低血小板凝聚藥物的治療。2 手術(shù)治療：外科治療多用于非活動(dòng)期的患者，手術(shù)指征包括（1）影象學(xué)提示主動(dòng)脈及其分支狹窄或閉塞，（2）腎血管性高血壓，（3）腦缺血改變，（4）主動(dòng)脈縮窄性高血壓，（5）上肢/下肢間歇性跛行，（6）主動(dòng)脈瘤樣改變。手術(shù)方式的選擇如下：（1） 頭臂型：手術(shù)的方式包括：升主動(dòng)脈頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、鎖骨下動(dòng)脈頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、腋動(dòng)脈腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。介入治療的球囊擴(kuò)張+支架植入可有效的治療頸動(dòng)脈狹窄和鎖骨下動(dòng)脈狹窄。（2） 胸腹主動(dòng)脈型：單純主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張和球囊擴(kuò)張+支架植入均可獲得良好的手術(shù)效果。轉(zhuǎn)流手術(shù)同樣也是治療本型病變的有效方式。因降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈水平腹主動(dòng)脈常常受累，且腎上主動(dòng)脈解剖、操作較為困難，流入道往往需要開胸，引自胸段主動(dòng)脈。流出道選擇遠(yuǎn)端正常主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈。單側(cè)髂動(dòng)脈吻合已可以起到降壓、緩解間歇性跛行的作用。手術(shù)的操作，應(yīng)盡可能取腹膜外途徑，以便增強(qiáng)病人對手術(shù)的耐受性。（3） 腎動(dòng)脈型：對于本型的治療，目前公認(rèn)首選介入。支架多應(yīng)用于嚴(yán)重狹窄或長段狹窄病變，并認(rèn)為可獲得更好的腔內(nèi)直徑，有效的降低再狹窄的發(fā)生。對介入失敗或腎動(dòng)脈完全閉塞的病例，仍可進(jìn)行轉(zhuǎn)流手術(shù)。但有時(shí)PTA可導(dǎo)致腎動(dòng)脈挫傷，造成吻合困難。單純腎切除也可有效緩解血壓，但應(yīng)是確定腎臟無功能，或無法進(jìn)行血管重建時(shí)的不得已手術(shù)方式。（4） 肺動(dòng)脈型：對無灌注的肺臟，可采取肺葉切除。尤其是對合并有感染，或是需要長期應(yīng)用激素和免疫治療的患者。（5） 動(dòng)脈瘤的治療：胸腹主動(dòng)脈瘤破裂是多發(fā)性大動(dòng)脈炎死亡的主要原因。因此，對胸腹主動(dòng)脈瘤的病人應(yīng)選擇手術(shù)治療，應(yīng)進(jìn)行積極的根治性動(dòng)脈瘤切除人工血管置換手術(shù)。３　術(shù)后注意：術(shù)后仍需積極血管炎癥的控制，同時(shí)術(shù)后抗凝劑和抗血小板類藥物的應(yīng)用有延緩介入治療后再狹窄發(fā)生的作用。［診療路線］早期的多發(fā)性大動(dòng)脈炎可因無典型表現(xiàn)，而無法正確診斷，但隨著自然病程的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)因大動(dòng)脈受累后管腔狹窄導(dǎo)致供血器官的缺血癥狀，行多普勒超聲檢查可有一定的提示，血沉的動(dòng)態(tài)變化可以作為血管炎癥活動(dòng)性的指標(biāo)，同時(shí)行ＤＳＡ檢查和MRI檢查，可以提示累及動(dòng)脈的范圍和程度。對于急性炎癥活動(dòng)期的患者，進(jìn)行皮質(zhì)激素和／或免疫抑制劑治療，同時(shí)進(jìn)行降血壓及血液粘滯度的治療，對于病情較輕的患者，可先行對癥治療，對于有前述手術(shù)指征的患者，可根據(jù)病變的位置，決定行相應(yīng)的外科治療，特別注意的是：已經(jīng)有胸腹主動(dòng)脈瘤的患者應(yīng)積極手術(shù)治療，五、腎血管性高血壓由腎動(dòng)脈本身病變，如腎動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈血管粥樣硬化、腎動(dòng)脈血栓、外傷或腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育異常等疾病，或是腎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致的腎動(dòng)脈血管床的阻塞所至的高血壓，稱之為腎血管性高血壓。[診斷] 腎血管性高血壓的病人有以下臨床特點(diǎn)，有助于診斷：a) 舒張壓升高明顯， kPa，收縮壓；b) 起病年齡異常，小于30歲，或大于50歲；c) 高血壓難以控制，對標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物無效；d) 上腹部、肋腹部或腰部血管雜音，雜音高調(diào)，占正個(gè)收縮期； 輔助檢查可協(xié)助和明確診斷：a) 腎素測定：血腎素水平升高。有條件的可行經(jīng)皮靜脈穿刺，分別測定分腎的腎素水平，以及腎靜脈開口上下的腔靜脈腎素水平；b) B超：提示腎臟形態(tài)變化，腎血管狹窄和腎血流速度變化；c) 靜脈腎盂造影：病腎顯影慢，消失慢；病腎縮??；d) 同位素腎臟掃描：腎臟灌注異常，腎功能受損；e) 腎動(dòng)脈造影：為診斷腎血管性高血壓的最可靠方法，可以明確狹窄的部位，病變的范圍，狹窄的程度，以及狹窄的原因、性質(zhì)。[鑒別診斷]主要與原發(fā)性高血壓鑒別，可測定腎素血管緊張素水平，進(jìn)而行影像學(xué)檢查，如B超、同位素、X線造影等，如有腎臟血管床的問題，則可明確診斷。[治療]治療的原則，首先是糾正腎動(dòng)脈的狹窄，以改善和保存腎臟功能；防止腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)展；同時(shí)控制高血壓引起的并發(fā)癥。1. 治療以手術(shù)為主，爭取恢復(fù)腎臟血流，保存腎功能。a) 血管重建術(shù)，包括：主動(dòng)脈－腎動(dòng)脈旁路架橋術(shù)，腎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，脾－腎動(dòng)脈吻合，肝－腎動(dòng)脈吻合等；b) 自體腎臟移植術(shù)；c) 腎切除術(shù)；d) 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)；e) 經(jīng)皮導(dǎo)管腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。2. 非手術(shù)治療，主要適應(yīng)于雙側(cè)廣泛多節(jié)段腎動(dòng)脈病變，不能擴(kuò)張或手術(shù)重建者，或是 病人不能耐受手術(shù)的。藥物治療方案同原發(fā)性高血壓基本相同，應(yīng)著重選擇腎素血管緊張素抑制劑。六、胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征是指當(dāng)臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈或靜脈在經(jīng)過鎖骨后方和第一肋骨前方的胸廓出口時(shí)，受到異常骨質(zhì)或韌帶的壓迫，臨床上出現(xiàn)的一系列神經(jīng)或血管受壓的現(xiàn)象。頸肋壓迫是最常見的原因，其他還有動(dòng)力性、靜止性和創(chuàng)傷性原因。[診斷] 臨床表現(xiàn)：多見于20~50歲的女性，主要臨床表現(xiàn)有神經(jīng)受壓和血管受壓兩大類，可以神經(jīng)癥狀為主，也可兩者同時(shí)存在。a) 頸8—胸1神經(jīng)受壓，出現(xiàn)鎖骨上下、頸部、肩部的疼痛，疼痛可由腋窩放散到第5指或上肢外側(cè)放散到第2指。同時(shí)伴有知覺異常和肌力下降。疼痛隨頭部運(yùn)動(dòng)或上肢伸展加劇。b) 動(dòng)脈受壓時(shí)，患肢發(fā)涼、麻木、乏力、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、皮溫降低；靜脈受壓時(shí)患肢腫脹，下垂時(shí)手指變紫。 體格檢查：由于本病為神經(jīng)血管經(jīng)過胸廓出口時(shí)受到不同程度壓迫而出現(xiàn)的癥狀，因此，在某些特殊體位下，將誘發(fā)癥狀或使癥狀加重。以下四種檢查的陽性征分別表示不同的壓迫因素，可同時(shí)陽性，也可某項(xiàng)陽性。a) 間隙性陣痛試驗(yàn)：病人平舉和外旋上臂，手指快速屈伸動(dòng)作，若幾秒鐘后出現(xiàn)前臂疼痛和麻刺感，則為陽性。b) 上肢外展試驗(yàn)：上肢外展90、135度，手外旋，頸部伸展，若病人感到肩部、上肢疼痛，或疼痛加劇，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓下降15mmHg，鎖骨下動(dòng)脈區(qū)聽到雜音，則為陽性。c) Adson試驗(yàn)：病人坐位放松，頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)，下頜抬高使頸部過展，作深呼吸屏氣，若橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，則為陽性。d) 挺胸試驗(yàn)：病人直立挺胸，兩肩向后挺拔，若出現(xiàn)上臂、手麻木或疼痛，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，則為陽性。 輔助檢查：必要的輔助檢查會(huì)為正確診斷提供良好的幫助。a) X線檢查：可顯示頸肋，第7頸椎橫突過長，第1肋和鎖骨異常等。b) 神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：本病病人的胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度延遲。c) 血管造影：在其他方法不能提供診斷依據(jù)時(shí)可行血管造影，能準(zhǔn)確顯示壓迫的部位范圍，以及動(dòng)脈瘤或血栓等病變。[鑒別診斷] 頸椎間盤突出癥：多發(fā)生在頸4—頸6，疼痛從頸部沿橈神經(jīng)走行放散，頭部回旋或后仰時(shí)加重。X光片、CT、MRI提示頸部骨質(zhì)增生、生理彎曲消失、椎間盤突出、椎管狹窄等。 腕管綜合癥：由腕管狹窄，壓迫正中神經(jīng)發(fā)病，拇指球肌萎縮，拇指對掌功能障礙。[治療] 非手術(shù)治療：適用于以神經(jīng)癥狀為主，且癥狀較輕者。一般以非手術(shù)治療3個(gè)月，根據(jù)療效再作下一步處理。具體方法如下：a) 鎖骨上窩壓痛區(qū)局部封閉；b) 口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物；c) 按摩、理療、功能鍛煉；手術(shù)治療：適用于非手術(shù)治療無效，癥狀嚴(yán)重，影響正常生活工作，血管造影顯示鎖骨下動(dòng)脈