【正文】 以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要支付一定的比例，具體情況主要根據(jù)以收定支、收支平衡兩個(gè)原則確定。醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端，是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用迅猛上漲的主要原因之一。因此，在建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，必須使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革配套進(jìn)行。在《決定》中進(jìn)一步明確了貫徹1997年中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出的衛(wèi)生改革的方針，規(guī)范醫(yī)療行為，減員增效，提高衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)水平。其具體措施包括：(1)制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。制定這三個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍及相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)，目的是為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。這是以前公費(fèi)醫(yī)療管理中一項(xiàng)成功經(jīng)驗(yàn)，也是國(guó)際上社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的通行做法。(2)對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店并對(duì)其進(jìn)行管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)、規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量。(3)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析和成本核算，實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理，在此基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)收費(fèi)價(jià)格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社會(huì)和患者公開(kāi)承諾病種最高限價(jià)，為患者提供住院醫(yī)療明細(xì)單，允許患者選擇大夫和藥品。(4)由社會(huì)保障局或衛(wèi)生局舉辦集中統(tǒng)一、利益共享的配藥中心，醫(yī)院不再單獨(dú)購(gòu)藥，統(tǒng)一由配藥中心進(jìn)藥分配給各醫(yī)院，實(shí)行利潤(rùn)共享。(5)在社會(huì)保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行總量控制，保證基金收支平衡，同時(shí)方便管理，簡(jiǎn)化手續(xù)。，(6)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，既可以降低醫(yī)療服務(wù)成本，方便職工就醫(yī)，也有利于改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療服務(wù)體系，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源。為鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，形成基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可以納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。（四）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已取得一定成效。為更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能，在今后的改革進(jìn)程中，要進(jìn)一步完善以下幾方面的內(nèi)容：第一，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，尤其要積極探索農(nóng)村合作醫(yī)療體制的改革；第二，進(jìn)一步探索“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，改變個(gè)人賬戶基金結(jié)余和職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重的矛盾境況，完善和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)共濟(jì)水平；第三，探索多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，尤其要盡快建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的有效制度，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)基本醫(yī)療救助相互配合的多層次醫(yī)療保障體系；第四，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通體系三項(xiàng)改革，尤其要整體推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，解決以藥養(yǎng)醫(yī)的突出問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行整體結(jié)構(gòu)性調(diào)整。二、我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)（一）農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立及其歷史沿革我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民依靠集體力量，按照自愿和互濟(jì)的原則，建立起來(lái)的一種醫(yī)療互助組織。它的基本特點(diǎn)是：農(nóng)民個(gè)人和農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)在一定范圍內(nèi)共同籌集合作醫(yī)療基金，對(duì)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民患病時(shí)所需的醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的補(bǔ)助。78我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的產(chǎn)生較早?？谷諔?zhàn)爭(zhēng)時(shí)期，陜甘寧邊區(qū)和抗日民主根據(jù)地辦起了由群眾集股的醫(yī)療互助組織。50年代，隨著農(nóng)村互助合作運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，一些地區(qū)的農(nóng)民自己組織起來(lái)，實(shí)行醫(yī)療互助互濟(jì)。60年代以后，合作醫(yī)療制度在全國(guó)逐步推開(kāi)，并逐步成為我國(guó)農(nóng)民健康保障的基本形式。合作醫(yī)療促進(jìn)了農(nóng)村衛(wèi)生防疫、婦幼保健、計(jì)劃生育等各項(xiàng)工作的開(kāi)展，為農(nóng)民創(chuàng)造了就近醫(yī)療的條件，增進(jìn)了廣大農(nóng)民的身體健康，不僅對(duì)中國(guó)人民的健康事業(yè)作出過(guò)重大貢獻(xiàn)，而且對(duì)其他發(fā)展中國(guó)家農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生制度的建立起到了積極的示范作用，得到了世界衛(wèi)生組織的肯定。但是，由于農(nóng)村生產(chǎn)方式的變化以及其自身存在的一些問(wèn)題，到80年代初，合作醫(yī)療在我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)基本解體。后雖經(jīng)政府幾度號(hào)召，農(nóng)村合作醫(yī)療的恢復(fù)與重建工作收效不很明顯，農(nóng)民的健康保障問(wèn)題再次突出。（二）建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院做出了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，再次強(qiáng)調(diào)了農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，關(guān)系發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、維護(hù)農(nóng)村社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定，以及全面建設(shè)小康社會(huì)的大局。2003年，國(guó)務(wù)院又轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》，進(jìn)一步明確了有關(guān)目標(biāo)原則、組織管理、籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、醫(yī)療服務(wù)管理等基本政策。自此，我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期。我國(guó)推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)是，到2010年，在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的、以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。其制度特征為：實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制個(gè)人繳費(fèi)水平、政府財(cái)政資助水平以及集體經(jīng)濟(jì)的扶持力度，根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)條件由地方政府決定。從2003年起，中央財(cái)政每年對(duì)中西部地區(qū)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民人均補(bǔ)助10元?！把a(bǔ)大”為主與“補(bǔ)小”結(jié)合農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方，可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)合的辦法。對(duì)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，年內(nèi)沒(méi)有動(dòng)用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，安排一次常規(guī)性體檢。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理體制(1)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌?？h級(jí)人民政府成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)。(2)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。(3)省、地級(jí)人民政府成立由衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、審計(jì)、扶貧等部門組成的合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組。各級(jí)衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金的監(jiān)管農(nóng)村合作醫(yī)療基金在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)匯報(bào)合作醫(yī)療基金的收支、使用情況；保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)。審計(jì)部門定期對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療基金進(jìn)行審計(jì)。我國(guó)農(nóng)村幅員遼闊，情況復(fù)雜，各地區(qū)差異很大，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不能再走過(guò)去的“一哄而起”又“一哄而散”的老路，必須從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，通過(guò)試點(diǎn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善，穩(wěn)步發(fā)展。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，一個(gè)具有中國(guó)特色的農(nóng)村健康保障體系一定會(huì)逐步建立起來(lái)。思考題：79如何理解醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)和特點(diǎn)？醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付有哪些方式？它們有何優(yōu)缺點(diǎn)？為什么要實(shí)行個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金相結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度？本章案例：案例—1：醫(yī)療費(fèi)用支付實(shí)例某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額是25000元，統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自付比例為10%。現(xiàn)有該統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的某職工一次住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用為30000元，其中2000元為非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用。試問(wèn)，該職工的醫(yī)療費(fèi)用如何支付？根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支付方法，該職工醫(yī)療費(fèi)用支付如下：（1）該職工自付段費(fèi)用為：800元；（2）個(gè)人需承擔(dān)的非《藥品目錄》所列藥品發(fā)生的費(fèi)用：2000元；（3）屬統(tǒng)籌基金支付范圍發(fā)生的費(fèi)用：300008002000=27200元；（4）可以用統(tǒng)籌基金支付的部分：27200*90%=24480元；（5）該職工承擔(dān)的自付部分：3000024480=5520元。案例—2：企業(yè)參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)就可以不支付患病職工的病假工資嗎?李某1995年7月大學(xué)畢業(yè)后到國(guó)有企業(yè)A公司工作。A公司經(jīng)濟(jì)效益很好，員工工資水平較高，1999年該公司參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為所有員工按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，因此李某對(duì)自己的工作一直比較滿意。但天有不測(cè)風(fēng)云，2000年3月初，李某因患上了一場(chǎng)大病而住院治療。住院期間，A公司以已為李某按時(shí)足額繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為理由，停發(fā)了李某的工資，要求李某到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)有關(guān)醫(yī)療待遇。6月中旬，A公司決定發(fā)給尚在住院的李某相當(dāng)于5個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金并與李某立即解除勞動(dòng)關(guān)系。李某認(rèn)為公司侵害了其合法權(quán)益，委托代理人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)責(zé)令公司補(bǔ)發(fā)住院期間的病假工資、撤銷解除勞動(dòng)關(guān)系的決定。勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)受案后經(jīng)查，裁決A公司補(bǔ)發(fā)李某住院期間的病假工資，并撤銷立即解除勞動(dòng)關(guān)系的決定。這是一起因企業(yè)不能正確執(zhí)行勞動(dòng)保障法律法規(guī)而導(dǎo)致侵害勞動(dòng)者合法權(quán)益的案件。勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)的裁決是正確的。首先，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是保障職工基本醫(yī)療需求的制度，參保職工患病或非因工負(fù)傷后，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中享受的待遇只能是按規(guī)定報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，包括藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，但不能申請(qǐng)病假工資及治療期間其他生活方面的補(bǔ)助。這與目前的工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金為參保人在工傷治療和生育期間提供生活補(bǔ)貼的規(guī)定是不同的。關(guān)于職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期內(nèi)的生活補(bǔ)助問(wèn)題，1951年政務(wù)院頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》和1953年勞動(dòng)部發(fā)布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》規(guī)定，職工疾病或非因工負(fù)傷停止工作連續(xù)醫(yī)療期間在6個(gè)月以內(nèi)的，企業(yè)應(yīng)該向其支付病假工資；醫(yī)療期限超過(guò)6個(gè)月時(shí)，病假工資停發(fā)，改由企業(yè)按月付給疾病或非因工負(fù)傷救濟(jì)費(fèi)。病假工資的支付標(biāo)準(zhǔn)是：本企業(yè)工齡不滿2年者，為本工人工資60%；已滿2年不滿4年者，為本人工資70%；已滿4年不滿6年者，為本人工資80%。勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》(勞部發(fā)〔1995〕309號(hào))進(jìn)一步規(guī)定，病假工資或疾病救濟(jì)費(fèi)按有關(guān)規(guī)定支付，但不能低于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的80%。根據(jù)以上規(guī)定，李某的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但其病假工資應(yīng)由A公司按有關(guān)規(guī)定支付。80第二，根據(jù)勞動(dòng)部發(fā)布的《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》(勞部發(fā)〔1994〕479號(hào))，醫(yī)療期是指企業(yè)職工因患病或非因工負(fù)傷停止工作治病不得解除勞動(dòng)合同的時(shí)限；企業(yè)職工實(shí)際工作年限在10年以下，且本單位工作年限在5年以下的，醫(yī)療期為3個(gè)月。A公司認(rèn)為李某住院治療已經(jīng)超過(guò)了醫(yī)療期，仍然不能從事工作，因此決定與其立即解除勞動(dòng)關(guān)系。然而，A公司忽略了《勞動(dòng)法》第26條的規(guī)定：勞動(dòng)者患病或者非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后，不能從事原工作也不能從事由用人單位另行安排的工作的，用人單位可以解除勞動(dòng)合同，但是應(yīng)當(dāng)提前30日以書面形式通知?jiǎng)趧?dòng)者本人。也就是說(shuō)，A公司在程序上違法，它可以以書面形式通知李某將于30日后解除勞動(dòng)關(guān)系，但不能立即解除勞動(dòng)關(guān)系。第三，根據(jù)勞動(dòng)部頒布的《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》(勞部發(fā)〔1994〕481號(hào))，企業(yè)與醫(yī)療期滿不能從事工作的勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)按勞動(dòng)者在本單位的工作年限，每滿一年發(fā)給相當(dāng)于一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，同時(shí)還應(yīng)發(fā)給不低于六個(gè)月工資的醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)。患重病和絕癥的還應(yīng)增加醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，患重病的增加部分不低于醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的百分之五十，患絕癥的增加部分不低于醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的百分之百。A公司只給李某發(fā)放經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金的做法，也違反了以上規(guī)定。（案例來(lái)源：廣東社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)秘書處）8