【文章內(nèi)容簡介】 付，虧損由醫(yī)院自負。實行這種支付方式的優(yōu)點是，保險機構能夠較好地控制醫(yī)療費用，但確定合理的醫(yī)院的年度預算難度較大，要考慮的因素包括醫(yī)院的規(guī)模、服務數(shù)量和質(zhì)量、設備設施的情況、服務地區(qū)的人口密度、人群死亡率情況、通貨膨脹等。預算總額一般一年協(xié)商調(diào)整一次。加拿大的全民健康保險(NHl)體制就是采用這種支付方式。4．定額付費。是指按照預先確定的住院日費用標準支付住院病人每天的費用，按預定的每次費用標準支付門診病人的費用。特點是支付費用由總住院天數(shù)和門診次數(shù)確定，而與治療的實際費用無關。實行這種支付方式，能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生降低每人住院日和每次門診的成本，但不利于縮短平均住院日和減少門診的次數(shù)。因此，也可同時核定住院天數(shù)，即對每一出院病人支付相同數(shù)額的費用。按病種分類付費(DRGs支付體系)。這種支付方式的全名叫按疾病診斷分類定額付費。它把醫(yī)療服務的全過程看成是一個計量單位和確定服務價格的標識。具體地講，就是根據(jù)國際疾病的分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級，對不同組的不同級別分別制定價格，71按這種價格對疾病治療的全過程進行一次性支付。簡單地講，就是按診斷的住院病人的病種進行定額預付。其特點是，醫(yī)療保險支付給每個住院病人的費用只與診斷的病種有關，而與服務質(zhì)量和每個病人的實際費用無關。因此，這種支付方式可以激勵醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本，縮短平均住院日，有利于費用控制。缺點是當診斷界限不明時，容易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費用支付；誘導病人住院或手術，分解住院；制定標準的過程復雜，調(diào)整頻繁，管理成本較高。這種方式最早在美國老年醫(yī)療保險中實行，現(xiàn)已受到許多國家的關注。工資制（薪金制）。醫(yī)療保險機構根據(jù)定點醫(yī)院醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生服務人員提供的服務向其發(fā)工資，以補償定點醫(yī)院人力資源的消耗。一般是依據(jù)所提供服務的時間、醫(yī)生的技術等級、服務的數(shù)量及質(zhì)量來確定醫(yī)療服務人員的勞動價值。這是醫(yī)療保險常見的一種支付費用的形式，廣泛地運用于芬蘭、瑞典、蘇聯(lián)、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、印度、印度尼西亞、以色列以及拉美國家。英國、加拿大等國對醫(yī)院里的醫(yī)生也實行這種方式。工資制的特點是醫(yī)療保險機構對醫(yī)務人員支付固定的工資，不考慮醫(yī)生看病次數(shù)和服務人數(shù)的多少。這種方式的好處是醫(yī)療保險機構能夠控制醫(yī)院的總成本和人員開支，醫(yī)務人員收入有保障。缺點是缺乏對醫(yī)生的激勵機制，不能調(diào)動醫(yī)生的積極性，可能會導致服務態(tài)度不好和服務質(zhì)量下降。以資源為基礎的相對價值標準支付制(RBRVs)。這是在美國老年醫(yī)療保險中采取的一種醫(yī)生服務費用支付辦法。其基本思路和方法是：通過比較各?？漆t(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低，計算每項服務的相對價值，以此作為確定各項服務費用的依據(jù)。醫(yī)療服務中投入的各類資源要素，包括服務全過程所花費的時間和勞動強度、業(yè)務成本和每次服務分攤的?？婆嘤柕臋C會成本等。RBRVs按照各科醫(yī)生在服務中實際投入的資源進行支付，能夠刺激各科醫(yī)生提供合理的服務，有利于提高全科醫(yī)生的收入，降低?？漆t(yī)生過高的收入，從而有利于優(yōu)化衛(wèi)生人力結構和布局。醫(yī)療保險的費用支付有多種形式，各自產(chǎn)生的經(jīng)濟誘因不盡相同，對醫(yī)療保險機構、醫(yī)療服務提供者以及被保險人的影響不同，也各有利弊。醫(yī)療保險機構可以根據(jù)不同的情況和需要，選擇不同的費用支付方式或其組合。醫(yī)療費用支付方式?jīng)Q定并影響著整體醫(yī)療費用支出水平及其上漲率、醫(yī)療體系總體及部門收入與規(guī)模、醫(yī)療服務質(zhì)量、保險管理組織及事務繁簡等各個方面。所以，在目前的醫(yī)療保險制度的改革中，支付方式的改革成為核心內(nèi)容之一。第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度一、我國醫(yī)療保障制度的改革與完善（一）我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度及存在的問題我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的內(nèi)容我國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度始建于20世紀50年代初期，主要有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種形式。公費醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務院發(fā)布的《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療的指示》建立的。1989年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)了《公費醫(yī)療管理辦法》。公費醫(yī)療享受范圍和對象是：各級政府、黨派、人民團體的及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員及離退休人員；二等乙級以上革命傷殘軍人；國家教委核準的高等院校的在校學生(包括研究生)。待遇是：除掛號費、營養(yǎng)滋補藥品以及整容、矯形等少數(shù)項目由個人自付費用外，其他醫(yī)藥費全部或大部分由公費醫(yī)療經(jīng)費開支。費用支付方式是：按服務項目支付門診、住院的檢查費、藥品費、治療費、手術72費、計劃生育手術的醫(yī)藥費，及因公負傷、致殘的醫(yī)藥費用等。公費醫(yī)療的經(jīng)費由國家財政負擔，由各級衛(wèi)生行政部門設立的公費醫(yī)療管理機構進行管理。勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務院發(fā)布的《中華人民共和國勞動保險條例》實施的。享受對象主要是全民所有制企業(yè)、城鎮(zhèn)部分集體所有制企業(yè)的職工，以及退休人員。勞保醫(yī)療的保險項目和待遇標準與公費醫(yī)療基本相同，但在管理體制、經(jīng)費來源和開支范圍上與公費醫(yī)療有所不同。勞保醫(yī)療屬于職工福利，一般由企業(yè)自行管理。經(jīng)費是從按職工工資總額14％提取的職工福利費中列支。勞保醫(yī)療經(jīng)費開支范圍，除了職工醫(yī)藥費外，還用于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費補助(即家屬半費醫(yī)療)、企業(yè)醫(yī)務人員工資、企業(yè)醫(yī)療機構設備購置、醫(yī)務經(jīng)費等。我國傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的問題建立于計劃經(jīng)濟年代的公費和勞保醫(yī)療制度，對維護、恢復和增進職工身體健康，減輕職工因病因傷增加的經(jīng)濟負擔，保證勞動力的再生產(chǎn)，促進經(jīng)濟和社會的發(fā)展起了十分重要的保障作用，但隨著經(jīng)濟發(fā)展和改革的深入，特別是在建立社會主義市場經(jīng)濟體制的形勢下，其制度缺陷日益突出。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：(1)醫(yī)療費用由國家和企業(yè)包攬，負擔過重，制約了經(jīng)濟的發(fā)展。國家和單位對職工醫(yī)療費用過分包攬，從門診到住院，從小病到大病無所不包，職工不負擔或只負擔很少的醫(yī)療費用，基本上實行免費醫(yī)療。這種醫(yī)療機制導致職工缺乏費用約束意識，據(jù)統(tǒng)計，1978年全國公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療費用支出為27億元，1990年達到276億元，1994年為558億元，到1997年猛增到774億元，增長28倍，年均增長率為19%，而同期國家財政收入只增長了倍，年均增長率為11%，職工醫(yī)療費用增長速度超過了同期國家財政的增長速度。醫(yī)療費用的大量增加，使國家財政難以承受，同時也加重了企業(yè)的負擔。(2)缺乏有效的制約機制，浪費嚴重。“職工看病，醫(yī)生開藥，國家和企業(yè)拿錢”，三者之間互不聯(lián)系，在體制上缺乏有效的醫(yī)療費用制約機制。職工沒有繳費的義務，也不體諒國家和企業(yè)的負擔，只強調(diào)享受權利，造成權利和義務的脫節(jié)。醫(yī)療消費“搭便車”，“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”等現(xiàn)象造成了過度需求。醫(yī)療機構片面追求自身的經(jīng)濟利益，不考慮對職工的治療如何低費高效，國家和企業(yè)則因醫(yī)療消費的特殊性無法制約職工和醫(yī)院的行為。醫(yī)院里以藥養(yǎng)醫(yī)情況嚴重，藥費支出占醫(yī)療費支出的60%左右，大大超過歐美國家15%左右的水平。一些醫(yī)院亂用高價藥，增加復診次數(shù)以轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟負擔，有意擴大住院次數(shù)和延長住院天數(shù)，以增加住院收入。從而造成了大量不合理的醫(yī)療費用的支出。(3)覆蓋面比較窄，社會化程度低。公費、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋行政機關、部分事業(yè)單位、國有企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工，而隨著我國經(jīng)濟體制改革深人，所有制結構發(fā)生了深刻變化，急劇增加的大量非國有經(jīng)濟勞動者都沒有納入，其中國有企業(yè)職工也基本上是以企業(yè)保障為主，職工醫(yī)療費用的社會互濟性差，企業(yè)與企業(yè)之間、行業(yè)與行業(yè)之間的職工醫(yī)療費用缺乏統(tǒng)籌互濟。同時，“企業(yè)辦社會”的思路導致企業(yè)負擔加重，嚴重影響了企業(yè)的活力和市場競爭能力。傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度所暴露出的問題不僅使其本身難以維持，而且嚴重阻礙了整個經(jīng)濟體制改革的進程。因此，深化醫(yī)療保險制度改革成為我國經(jīng)濟體制改革的一個重要環(huán)節(jié)。（二）我國醫(yī)療保險制度改革歷程針對傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度存在的問題，自20世紀80年代以來，特別是隨著我國經(jīng)濟制度從計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的逐步轉(zhuǎn)型，對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革，勢在必然。經(jīng)過多年的改革探索，我國已基本確立了新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度框架，這一改革歷程大致可以分為三個階段：第一階段：費用控制改革階段。主要以控制費用為中心，對公費、勞保醫(yī)療進行改革73與完善。1985年以前，主要針對需方實行費用分擔措施，如個人支付少量醫(yī)藥費，增強職工個人的費用意識。1985至1992年，重點轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進行控制，加強對醫(yī)療服務供方的約束。例如改革支付方式，將經(jīng)費按享受人數(shù)和定額標準包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支自負，激勵醫(yī)院主動控制成本和費用開支。制定基本藥品目錄和公費醫(yī)療用藥報銷目錄，控制藥品支出，加強公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療管理等等。除此之外，一些地區(qū)還建立了大病統(tǒng)籌制度，即以地區(qū)和行業(yè)為單位，由企業(yè)繳納保險費，形成統(tǒng)籌基金，對發(fā)生大額醫(yī)療費用的患者給予補助，使醫(yī)療保障的社會化程度有所提高，企業(yè)間互助共濟、分擔風險的能力有所增強。這些改革對控制費用的迅速增長，緩解經(jīng)費緊張和企業(yè)之間的不公平現(xiàn)象，起到了一定的作用。但此階段的改革還存在許多問題：如改革只在局部范圍內(nèi)進行，缺乏宏觀指導及醫(yī)療服務價格改革等配套政策和措施，影響面不大；沒有從根本上改革公費、勞保醫(yī)療的籌資、支付和管理制度，深層次的改革尚未觸及。第二階段：1992—1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革探索階段。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革進入了以“統(tǒng)賬結合”為重點的醫(yī)療保險制度改革試點階段。1992年，廣東省深圳市政府頒發(fā)了《深圳市社會保險暫行規(guī)定》，實行全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險，在全國率先開展了職工醫(yī)療保險改革，從而拉開了對我國職工醫(yī)療保險制度進行根本性改革的序幕。1993年黨的十四屆三中全會明確提出了“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合”的要求。國務院成立了職工醫(yī)療保障制度改革領導小組。1994年國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》。經(jīng)國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的醫(yī)療保險制度試點，即兩江試點。1995年海南省以地方立法的形式通過了《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》，也開始進行改革探索。在兩江試點的基礎上，1996年，國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國家體改委等四部委《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，在38個城市進行了擴大試點。與此同時，海南、深圳、青島等一些城市從各地實際情況出發(fā)，按照“統(tǒng)賬結合”的原則，對支付辦法進行了改革。上海等地也積極探索了先從住院醫(yī)療保險起步，再逐步建立個人醫(yī)療賬戶的辦法。在醫(yī)療保險制度改革試點中出現(xiàn)了三種統(tǒng)賬結合的模式：三段通道模式。以江蘇鎮(zhèn)江、江西九江的“兩江”為代表。主要內(nèi)容是：醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同繳納，按規(guī)定比例分別建立社會統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶。職工發(fā)生醫(yī)療費用時先由個人醫(yī)療賬戶支付，當個人賬戶用完之后，再由個人自付本人工資的5%。超過5%時，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金按比例支付，職工個人仍須負擔一定的費用。該模式的主要缺點是對于管理水平的要求相對較高，統(tǒng)籌基金與個人賬戶相互貫通，容易導致統(tǒng)籌基金超支。板塊模式。以海南、深圳為代表。主要內(nèi)容是：建立社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶，個人賬戶與社會統(tǒng)籌基金支付范圍有明確規(guī)定，分別核算，分開管理，風險各自負責。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用，個人賬戶用完后，在門診就醫(yī)時的醫(yī)療費用全部自付。而社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用及某些特殊的門診費用。社會統(tǒng)籌基金由社會保險機構和職工根據(jù)數(shù)額按不同的比例支付。該模式的優(yōu)點在于個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金分開獨立運作，便于管理，但缺點是可能造成“小病大養(yǎng)”、“門診擠住院”的現(xiàn)象。三