【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 付，虧損由醫(yī)院自負(fù)。實(shí)行這種支付方式的優(yōu)點(diǎn)是，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費(fèi)用，但確定合理的醫(yī)院的年度預(yù)算難度較大，要考慮的因素包括醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備設(shè)施的情況、服務(wù)地區(qū)的人口密度、人群死亡率情況、通貨膨脹等。預(yù)算總額一般一年協(xié)商調(diào)整一次。加拿大的全民健康保險(xiǎn)(NHl)體制就是采用這種支付方式。4．定額付費(fèi)。是指按照預(yù)先確定的住院日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每天的費(fèi)用，按預(yù)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門(mén)診病人的費(fèi)用。特點(diǎn)是支付費(fèi)用由總住院天數(shù)和門(mén)診次數(shù)確定，而與治療的實(shí)際費(fèi)用無(wú)關(guān)。實(shí)行這種支付方式，能夠鼓勵(lì)醫(yī)院或醫(yī)生降低每人住院日和每次門(mén)診的成本，但不利于縮短平均住院日和減少門(mén)診的次數(shù)。因此，也可同時(shí)核定住院天數(shù)，即對(duì)每一出院病人支付相同數(shù)額的費(fèi)用。按病種分類付費(fèi)(DRGs支付體系)。這種支付方式的全名叫按疾病診斷分類定額付費(fèi)。它把醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程看成是一個(gè)計(jì)量單位和確定服務(wù)價(jià)格的標(biāo)識(shí)。具體地講，就是根據(jù)國(guó)際疾病的分類法，將住院病人的疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)不同組的不同級(jí)別分別制定價(jià)格，71按這種價(jià)格對(duì)疾病治療的全過(guò)程進(jìn)行一次性支付。簡(jiǎn)單地講，就是按診斷的住院病人的病種進(jìn)行定額預(yù)付。其特點(diǎn)是，醫(yī)療保險(xiǎn)支付給每個(gè)住院病人的費(fèi)用只與診斷的病種有關(guān)，而與服務(wù)質(zhì)量和每個(gè)病人的實(shí)際費(fèi)用無(wú)關(guān)。因此，這種支付方式可以激勵(lì)醫(yī)院為獲得利潤(rùn)而主動(dòng)降低成本，縮短平均住院日，有利于費(fèi)用控制。缺點(diǎn)是當(dāng)診斷界限不明時(shí)，容易誘使醫(yī)生令診斷升級(jí)，以獲得較多的費(fèi)用支付；誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)，分解住院；制定標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本較高。這種方式最早在美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)行，現(xiàn)已受到許多國(guó)家的關(guān)注。工資制（薪金制）。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員提供的服務(wù)向其發(fā)工資，以補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)院人力資源的消耗。一般是依據(jù)所提供服務(wù)的時(shí)間、醫(yī)生的技術(shù)等級(jí)、服務(wù)的數(shù)量及質(zhì)量來(lái)確定醫(yī)療服務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。這是醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)的一種支付費(fèi)用的形式，廣泛地運(yùn)用于芬蘭、瑞典、蘇聯(lián)、西班牙、葡萄牙、希臘、土耳其、印度、印度尼西亞、以色列以及拉美國(guó)家。英國(guó)、加拿大等國(guó)對(duì)醫(yī)院里的醫(yī)生也實(shí)行這種方式。工資制的特點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員支付固定的工資，不考慮醫(yī)生看病次數(shù)和服務(wù)人數(shù)的多少。這種方式的好處是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠控制醫(yī)院的總成本和人員開(kāi)支，醫(yī)務(wù)人員收入有保障。缺點(diǎn)是缺乏對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，不能調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，可能會(huì)導(dǎo)致服務(wù)態(tài)度不好和服務(wù)質(zhì)量下降。以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)支付制(RBRVs)。這是在美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)中采取的一種醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用支付辦法。其基本思路和方法是：通過(guò)比較各專科醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低，計(jì)算每項(xiàng)服務(wù)的相對(duì)價(jià)值，以此作為確定各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用的依據(jù)。醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素，包括服務(wù)全過(guò)程所花費(fèi)的時(shí)間和勞動(dòng)強(qiáng)度、業(yè)務(wù)成本和每次服務(wù)分?jǐn)偟膶？婆嘤?xùn)的機(jī)會(huì)成本等。RBRVs按照各科醫(yī)生在服務(wù)中實(shí)際投入的資源進(jìn)行支付，能夠刺激各科醫(yī)生提供合理的服務(wù)，有利于提高全科醫(yī)生的收入，降低?？漆t(yī)生過(guò)高的收入，從而有利于優(yōu)化衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)和布局。醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付有多種形式，各自產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)誘因不盡相同，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者以及被保險(xiǎn)人的影響不同，也各有利弊。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)不同的情況和需要，選擇不同的費(fèi)用支付方式或其組合。醫(yī)療費(fèi)用支付方式?jīng)Q定并影響著整體醫(yī)療費(fèi)用支出水平及其上漲率、醫(yī)療體系總體及部門(mén)收入與規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保險(xiǎn)管理組織及事務(wù)繁簡(jiǎn)等各個(gè)方面。所以，在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，支付方式的改革成為核心內(nèi)容之一。第三節(jié)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度一、我國(guó)醫(yī)療保障制度的改革與完善（一）我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度及存在的問(wèn)題我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的內(nèi)容我國(guó)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度始建于20世紀(jì)50年代初期，主要有公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩種形式。公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的指示》建立的。1989年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)了《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》。公費(fèi)醫(yī)療享受范圍和對(duì)象是：各級(jí)政府、黨派、人民團(tuán)體的及文化、教育、科研、衛(wèi)生等事業(yè)單位的工作人員及離退休人員；二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人；國(guó)家教委核準(zhǔn)的高等院校的在校學(xué)生(包括研究生)。待遇是：除掛號(hào)費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)藥品以及整容、矯形等少數(shù)項(xiàng)目由個(gè)人自付費(fèi)用外，其他醫(yī)藥費(fèi)全部或大部分由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支。費(fèi)用支付方式是：按服務(wù)項(xiàng)目支付門(mén)診、住院的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)72費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)藥費(fèi)，及因公負(fù)傷、致殘的醫(yī)藥費(fèi)用等。公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)由國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)立的公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院發(fā)布的《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》實(shí)施的。享受對(duì)象主要是全民所有制企業(yè)、城鎮(zhèn)部分集體所有制企業(yè)的職工，以及退休人員。勞保醫(yī)療的保險(xiǎn)項(xiàng)目和待遇標(biāo)準(zhǔn)與公費(fèi)醫(yī)療基本相同，但在管理體制、經(jīng)費(fèi)來(lái)源和開(kāi)支范圍上與公費(fèi)醫(yī)療有所不同。勞保醫(yī)療屬于職工福利，一般由企業(yè)自行管理。經(jīng)費(fèi)是從按職工工資總額14％提取的職工福利費(fèi)中列支。勞保醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開(kāi)支范圍，除了職工醫(yī)藥費(fèi)外，還用于職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助(即家屬半費(fèi)醫(yī)療)、企業(yè)醫(yī)務(wù)人員工資、企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備購(gòu)置、醫(yī)務(wù)經(jīng)費(fèi)等。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度存在的問(wèn)題建立于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，對(duì)維護(hù)、恢復(fù)和增進(jìn)職工身體健康，減輕職工因病因傷增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保證勞動(dòng)力的再生產(chǎn)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展起了十分重要的保障作用，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革的深入，特別是在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的形勢(shì)下，其制度缺陷日益突出。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和企業(yè)包攬，負(fù)擔(dān)過(guò)重，制約了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用過(guò)分包攬，從門(mén)診到住院，從小病到大病無(wú)所不包，職工不負(fù)擔(dān)或只負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，基本上實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。這種醫(yī)療機(jī)制導(dǎo)致職工缺乏費(fèi)用約束意識(shí)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，1978年全國(guó)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療費(fèi)用支出為27億元，1990年達(dá)到276億元，1994年為558億元，到1997年猛增到774億元，增長(zhǎng)28倍，年均增長(zhǎng)率為19%，而同期國(guó)家財(cái)政收入只增長(zhǎng)了倍，年均增長(zhǎng)率為11%，職工醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度超過(guò)了同期國(guó)家財(cái)政的增長(zhǎng)速度。醫(yī)療費(fèi)用的大量增加，使國(guó)家財(cái)政難以承受，同時(shí)也加重了企業(yè)的負(fù)擔(dān)。(2)缺乏有效的制約機(jī)制，浪費(fèi)嚴(yán)重。“職工看病，醫(yī)生開(kāi)藥，國(guó)家和企業(yè)拿錢(qián)”，三者之間互不聯(lián)系，在體制上缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制。職工沒(méi)有繳費(fèi)的義務(wù)，也不體諒國(guó)家和企業(yè)的負(fù)擔(dān)，只強(qiáng)調(diào)享受權(quán)利，造成權(quán)利和義務(wù)的脫節(jié)。醫(yī)療消費(fèi)“搭便車”，“小病大養(yǎng)”，“一人看病，全家吃藥”等現(xiàn)象造成了過(guò)度需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，不考慮對(duì)職工的治療如何低費(fèi)高效，國(guó)家和企業(yè)則因醫(yī)療消費(fèi)的特殊性無(wú)法制約職工和醫(yī)院的行為。醫(yī)院里以藥養(yǎng)醫(yī)情況嚴(yán)重，藥費(fèi)支出占醫(yī)療費(fèi)支出的60%左右，大大超過(guò)歐美國(guó)家15%左右的水平。一些醫(yī)院亂用高價(jià)藥，增加復(fù)診次數(shù)以轉(zhuǎn)嫁經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有意擴(kuò)大住院次數(shù)和延長(zhǎng)住院天數(shù)，以增加住院收入。從而造成了大量不合理的醫(yī)療費(fèi)用的支出。(3)覆蓋面比較窄，社會(huì)化程度低。公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度僅覆蓋行政機(jī)關(guān)、部分事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工，而隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革深人，所有制結(jié)構(gòu)發(fā)生了深刻變化，急劇增加的大量非國(guó)有經(jīng)濟(jì)勞動(dòng)者都沒(méi)有納入，其中國(guó)有企業(yè)職工也基本上是以企業(yè)保障為主，職工醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)互濟(jì)性差，企業(yè)與企業(yè)之間、行業(yè)與行業(yè)之間的職工醫(yī)療費(fèi)用缺乏統(tǒng)籌互濟(jì)。同時(shí)，“企業(yè)辦社會(huì)”的思路導(dǎo)致企業(yè)負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重影響了企業(yè)的活力和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力。傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所暴露出的問(wèn)題不僅使其本身難以維持，而且嚴(yán)重阻礙了整個(gè)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)程。因此，深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成為我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。（二）我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革歷程針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題，自20世紀(jì)80年代以來(lái)，特別是隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)制度從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的逐步轉(zhuǎn)型，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革，勢(shì)在必然。經(jīng)過(guò)多年的改革探索，我國(guó)已基本確立了新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，這一改革歷程大致可以分為三個(gè)階段：第一階段：費(fèi)用控制改革階段。主要以控制費(fèi)用為中心，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療進(jìn)行改革73與完善。1985年以前，主要針對(duì)需方實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施，如個(gè)人支付少量醫(yī)藥費(fèi)，增強(qiáng)職工個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)。1985至1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束。例如改革支付方式，將經(jīng)費(fèi)按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支自負(fù)，激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用開(kāi)支。制定基本藥品目錄和公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷目錄，控制藥品支出，加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療管理等等。除此之外，一些地區(qū)還建立了大病統(tǒng)籌制度，即以地區(qū)和行業(yè)為單位，由企業(yè)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，形成統(tǒng)籌基金，對(duì)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的患者給予補(bǔ)助，使醫(yī)療保障的社會(huì)化程度有所提高，企業(yè)間互助共濟(jì)、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力有所增強(qiáng)。這些改革對(duì)控制費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，緩解經(jīng)費(fèi)緊張和企業(yè)之間的不公平現(xiàn)象，起到了一定的作用。但此階段的改革還存在許多問(wèn)題：如改革只在局部范圍內(nèi)進(jìn)行，缺乏宏觀指導(dǎo)及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革等配套政策和措施，影響面不大；沒(méi)有從根本上改革公費(fèi)、勞保醫(yī)療的籌資、支付和管理制度，深層次的改革尚未觸及。第二階段：1992—1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革探索階段。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)入了以“統(tǒng)賬結(jié)合”為重點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)階段。1992年，廣東省深圳市政府頒發(fā)了《深圳市社會(huì)保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，實(shí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)，在全國(guó)率先開(kāi)展了職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革，從而拉開(kāi)了對(duì)我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行根本性改革的序幕。1993年黨的十四屆三中全會(huì)明確提出了“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”的要求。國(guó)務(wù)院成立了職工醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組。1994年國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》。經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，即兩江試點(diǎn)。1995年海南省以地方立法的形式通過(guò)了《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，也開(kāi)始進(jìn)行改革探索。在兩江試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，1996年，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委等四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，在38個(gè)城市進(jìn)行了擴(kuò)大試點(diǎn)。與此同時(shí)，海南、深圳、青島等一些城市從各地實(shí)際情況出發(fā)，按照“統(tǒng)賬結(jié)合”的原則，對(duì)支付辦法進(jìn)行了改革。上海等地也積極探索了先從住院醫(yī)療保險(xiǎn)起步，再逐步建立個(gè)人醫(yī)療賬戶的辦法。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)中出現(xiàn)了三種統(tǒng)賬結(jié)合的模式：三段通道模式。以江蘇鎮(zhèn)江、江西九江的“兩江”為代表。主要內(nèi)容是：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，按規(guī)定比例分別建立社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶。職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)先由個(gè)人醫(yī)療賬戶支付，當(dāng)個(gè)人賬戶用完之后，再由個(gè)人自付本人工資的5%。超過(guò)5%時(shí)，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金按比例支付，職工個(gè)人仍須負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用。該模式的主要缺點(diǎn)是對(duì)于管理水平的要求相對(duì)較高，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相互貫通，容易導(dǎo)致統(tǒng)籌基金超支。板塊模式。以海南、深圳為代表。主要內(nèi)容是：建立社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶與社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍有明確規(guī)定，分別核算，分開(kāi)管理，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人賬戶主要用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶用完后，在門(mén)診就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用全部自付。而社會(huì)統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用及某些特殊的門(mén)診費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌基金由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和職工根據(jù)數(shù)額按不同的比例支付。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金分開(kāi)獨(dú)立運(yùn)作，便于管理，但缺點(diǎn)是可能造成“小病大養(yǎng)”、“門(mén)診擠住院”的現(xiàn)象。三