【正文】 金模式。以青島、煙臺(tái)為代表。主要內(nèi)容是：個(gè)人賬戶、社會(huì)統(tǒng)籌基金和企業(yè)調(diào)劑基金共同構(gòu)成“三金”，其中個(gè)人賬戶和企業(yè)調(diào)劑基金建在企業(yè)，由企業(yè)管理。職工就醫(yī)時(shí)小額的醫(yī)療費(fèi)用，首先使用個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶不夠支付時(shí)，按上年度本人工資的5%自付，不足部分由企業(yè)調(diào)劑基金和職工按比例支付。達(dá)到社會(huì)統(tǒng)籌基金起付線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和職工按比例支付。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于用人單位參與醫(yī)療費(fèi)用的管理，有利于調(diào)動(dòng)企業(yè)參與醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性。缺點(diǎn)是增加了用人單位管理成本，不利于減74輕企業(yè)的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，同時(shí)基金比較分散，共濟(jì)能力較弱。盡管各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的具體做法不盡相同，但實(shí)踐表明，社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是符合我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段基本國(guó)情的。各地改革取得的主要成果有：一是建立了合理的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制，有利于保障職工的醫(yī)療；二是初步建立起醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)在一定程度上得到有效遏制；三是實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部改革和管理，提高了服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量。但是，改革試點(diǎn)中也暴露出一些深層次的矛盾和問題，例如一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高，財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)較重，基金征繳困難，導(dǎo)致覆蓋面窄，統(tǒng)籌層次低，企業(yè)參保率低，尤其是許多新建非國(guó)有企業(yè)不愿參保。據(jù)有關(guān)統(tǒng)汁，非國(guó)有企業(yè)基金的收繳率僅在40%至70%，推動(dòng)試點(diǎn)工作的難度較大。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革相對(duì)滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價(jià)格居高不下，醫(yī)療服務(wù)成本高，醫(yī)療費(fèi)用支出仍然難以控制。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與直接參與醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)方、藥方脫節(jié)等等。第三階段：1998年以來，制度統(tǒng)一并軌階段。為進(jìn)一步加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，保障職工的基本醫(yī)療，適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在認(rèn)真總結(jié)各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院于1998年11月召開了全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議，對(duì)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行探討，并頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》)，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架，要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以這一文件的發(fā)布為標(biāo)志，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了全面改革的階段。（三）1998年我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本內(nèi)容改革的目標(biāo)、任務(wù)和原則在全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作會(huì)議上提出了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是：用3至5年的時(shí)間，建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求、覆蓋城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員、資金來源多渠道、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并配以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助等多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。這次改革的主要任務(wù)是：要改變過去職工醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和用人單位包攬過多，吃“大鍋飯”的狀況，根據(jù)國(guó)家財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、保障職工基本醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革的著眼點(diǎn)是制度創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換。我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本原則和主要政策是：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與社會(huì)主義初級(jí)階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；（2）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合；（5）保障城鎮(zhèn)所有從業(yè)人員的基本醫(yī)療需求；（6）在基本醫(yī)療范圍以外，效益好的企業(yè)可以通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)滿足不同層次的醫(yī)療需求；（7）建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，對(duì)沒有能力參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療救助。這次醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，有利于提高廣大職工的健康保障水平，符合廣大職工的根本利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面的擴(kuò)大，城鎮(zhèn)各類所有制單位廣大職工的整體醫(yī)療保障水平得到了提高。同時(shí)，深化職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，也要求醫(yī)療衛(wèi)生體制同步改革，必將有利于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通事業(yè)的健康發(fā)展。這對(duì)于維護(hù)社會(huì)公平，對(duì)于人心的穩(wěn)定和社會(huì)穩(wěn)定，都發(fā)揮了重要作用。改革的模式實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，現(xiàn)收現(xiàn)付的管理模式。這是總結(jié)我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)75制度改革經(jīng)驗(yàn)，借鑒國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并結(jié)合中國(guó)國(guó)情提出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式。它是具有中國(guó)特色的制度創(chuàng)新，也是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心內(nèi)容。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金，體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”，即醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)共濟(jì)的特征，有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的互助共濟(jì)、統(tǒng)籌調(diào)劑，分散勞動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)、均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。建立個(gè)人賬戶，則體現(xiàn)了個(gè)人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，有利于增強(qiáng)職工個(gè)人的健康投資意識(shí)、促使職工年輕、健康時(shí)為年老、多病時(shí)積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以建立起縱向的個(gè)人積累保障機(jī)制。同時(shí)，個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，提高了個(gè)人的責(zé)任感，有利于增強(qiáng)個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，促使職工個(gè)人在醫(yī)療消費(fèi)中自我約束，強(qiáng)化費(fèi)用的制約機(jī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金橫向社會(huì)互助共濟(jì)與個(gè)人縱向積累保障作用的結(jié)合，兼顧了公平與效率，是適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段基本國(guó)情的一種選擇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。用人單位的繳費(fèi)額按30%左右劃入個(gè)人賬戶，這是在控制籌資水平下，根據(jù)全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總體開支情況測(cè)算確定的，具體到每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，其劃轉(zhuǎn)比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)氐幕I資水平、個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。繳費(fèi)比例醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納是這次改革的一個(gè)重點(diǎn)。這不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)了個(gè)人自我保障意識(shí)，這也是國(guó)際上醫(yī)療保險(xiǎn)的通行做法?！稕Q定》規(guī)定：（1）單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右；（2）職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。這是根據(jù)全國(guó)財(cái)政和企業(yè)實(shí)際負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的水平測(cè)算的，也是總結(jié)了過去試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)提出來的。合理確定用人單位繳費(fèi)率，是貫徹“低水平、廣覆蓋”原則的關(guān)鍵。1994年，在鎮(zhèn)江市和九江市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)，它們按照實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)占工資的比例確定繳費(fèi)率，規(guī)定企業(yè)按職工工資總額的10%繳費(fèi)，職工繳費(fèi)率為本人工資收入的1%，結(jié)果使繳費(fèi)率偏高，困難企業(yè)繳不起錢，效益好的企業(yè)感到負(fù)擔(dān)過重，不愿意繳，造成基金收繳難，達(dá)不到廣覆蓋的要求，影響了新制度的建立。規(guī)定6%左右的繳費(fèi)水平，充分考慮了財(cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力。6%左右是一個(gè)全國(guó)的控制標(biāo)準(zhǔn)，具體到各統(tǒng)籌地區(qū)，用人單位繳費(fèi)率要根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政和企業(yè)的實(shí)際承受能力合理確定。實(shí)際測(cè)算在6%以內(nèi)的，不能攀比，不能提高到6％。確需超過6%的，要從嚴(yán)控制、嚴(yán)格審批。確定職工繳費(fèi)為本人工資收入的2%，主要是考慮到我國(guó)近幾年來各地已經(jīng)普遍實(shí)行了個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的辦法。職工自我保障的意識(shí)和經(jīng)濟(jì)承受能力在逐步增強(qiáng)，個(gè)人繳納本人工資的2%，在心理上和經(jīng)濟(jì)上都能夠承受。如北京市規(guī)定：用人單位按職工工資總額的9%，職工個(gè)人按本人上年月平均工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。如果本人月平均工資低于上一年本市職工月平均工資的60%，則以上一年本市職工月平均工資的60%為基數(shù)繳費(fèi)；高于300%的，則以300%為基數(shù)繳費(fèi)。改革前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可享受基本醫(yī)療待遇。建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶個(gè)人醫(yī)療賬戶(簡(jiǎn)稱“賬戶”)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為每位參保人設(shè)立的一種特殊賬戶，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)規(guī)定將全部個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和參保單位繳納的部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入這個(gè)賬戶，賬戶資金不能取做他用，只能用于參保人的醫(yī)療費(fèi)。建立個(gè)人賬戶的目的在于鼓勵(lì)多繳保費(fèi)，多節(jié)余，為年老、體弱、多病時(shí)積累一筆保健資金，減輕財(cái)政和用人單位的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和穩(wěn)定。分配到個(gè)人賬戶的比例：個(gè)人繳費(fèi)全部劃入76個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)按30%左右劃入賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付（1）統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的支付范圍統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要明確各自的支付范圍，分開管理。目的是明確各自的責(zé)任，避免統(tǒng)籌基金透支，個(gè)人賬戶也便于管理。這也是總結(jié)吸取過去各地不同“統(tǒng)賬結(jié)合”方式的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)所明確的一項(xiàng)政策。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶如何分開管理和使用，從各地改革的經(jīng)驗(yàn)看，主要有三種方式：一是個(gè)人賬戶用于支付門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，個(gè)人賬戶不夠支付時(shí)，先由參保人現(xiàn)金墊付，按年度計(jì)算，參保人在個(gè)人賬戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)用超過本人年工資收入的5%以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定的比例，個(gè)人自付比例隨著醫(yī)療費(fèi)用的增多遞減。國(guó)務(wù)院試點(diǎn)城市鎮(zhèn)江市和九江市就是屬于這種類型。以鎮(zhèn)江市為例，參保人在個(gè)人醫(yī)療賬戶之外自付的醫(yī)療費(fèi)用，超過本人年工資額5%以上到5000元部分，個(gè)人自付10%；5000元到10000元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%；10000元以上部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)2%。退休人員按在職職工規(guī)定比例的一半自付。二是個(gè)人賬戶用于支付門診費(fèi)用，個(gè)人賬戶用完后，超出部分的門診費(fèi)用采取高自付比例。深圳市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局傾向于這種類型，并且主張自付比例與醫(yī)院級(jí)別掛鉤，以此引導(dǎo)病人流向基層醫(yī)院。三是按病種劃分個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的支付范圍。這種方式難度較大，需要制定較為規(guī)范的病種目錄、用藥目錄、治療手段目錄，而且還要根據(jù)實(shí)際情況不斷地加以調(diào)整。但是這種方式比較科學(xué)，兩個(gè)賬戶之間的支付方式?jīng)]有通道，便于分清兩個(gè)賬戶各自的責(zé)任，有利于控制和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。這也是國(guó)際上尤其是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中比較流行的做法之一。這種方式的難點(diǎn)是如何確定比較合理的“目錄”與診費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如何在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的情況下，控制和約束醫(yī)療費(fèi)用。（2）制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，指在統(tǒng)籌基金支付參保職工費(fèi)用前，職工須按規(guī)定先用個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定比例支付醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。在試點(diǎn)城市中，有的按一段時(shí)間內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)金額計(jì)算，有的按住院或大額門診費(fèi)用劃分，還有的按病種費(fèi)用劃分，不少地區(qū)采取了上述辦法相結(jié)合的方式。本次全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革規(guī)定，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。這是結(jié)合我國(guó)國(guó)情和各地改革經(jīng)驗(yàn)提出來的。因?yàn)橹挥羞@樣，社會(huì)統(tǒng)籌部分的醫(yī)療基金才能基本保證支付，同時(shí)對(duì)個(gè)人來講，也是可以承受的。如果沒有這個(gè)“門檻”，或者這個(gè)“門檻”定得過低，則會(huì)出現(xiàn)試點(diǎn)城市中存在的“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”等問題。所謂統(tǒng)籌基金的最高支付限額，就是通常所說的“封頂線”，是指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，則不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)解決，而要通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。如：一參保職工一年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)5萬元，統(tǒng)籌基金最高支付限額為3萬元，其余的2萬元?jiǎng)t需要通過其他渠道解決。本次醫(yī)療保險(xiǎn)改革規(guī)定，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，這是根據(jù)我國(guó)大額醫(yī)療費(fèi)用人群分布情況測(cè)算確定的。1997年全國(guó)職工平均年工資的4倍大致為萬元。根據(jù)對(duì)全國(guó)40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查，絕大多數(shù)患病職工的年醫(yī)療費(fèi)用都在3萬元以內(nèi)，超過3萬元的，一般不超過人群的%。所以，以職工年平均工資的4倍確定統(tǒng)籌基金的支付上限，可以解決絕大多數(shù)職工的大額醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)，也避免了統(tǒng)籌基金不設(shè)上限而可能出現(xiàn)的支付危機(jī)。77這次全國(guó)醫(yī)療改革規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付，不足部分由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額