【正文】 高血糖，使空腹血糖及白天血糖正?；?，并減少了全天胰島素用量。 不需每天多次注射。 減少餐前胰島素用量，避免了大劑量短效、中效胰島素注射后在體內(nèi)的重疊作用，減少了低血糖的發(fā)生。 型糖尿病患者即使注射胰島素治療，餐后高血糖也常不可避免，使用泵后餐后血糖可有效地降低，幾乎達到正常水平。 避免了血糖波動，降低糖化血紅蛋白水平，從而延緩甚至防止糖尿病多種并發(fā)癥的發(fā)生與進展。 增加了糖尿病患者進食的自由，使生活多樣、靈活，改善了生活質(zhì)量。 增強了身體的健康與營養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣與生活信心，顯著減輕了疾病造成的沉重精神與心理壓力。 對一些生活工作無規(guī)律，經(jīng)常加班、上夜班、旅行、商務(wù)飛行的糖尿病患者，特別是在交通運輸部門工作的人，使用胰島素泵可以良好地控制血糖，無須定時進食或加餐，也不會發(fā)生低血糖。 在受過良好培訓(xùn)教育的糖尿病患者使用胰島素泵后可以獲得完全正常的代謝狀況及幾乎正?；蛲耆５难撬?。（三）胰島素泵的適用性主要適用于1型糖尿病人，尤其是那些病情“難以控制”、“易變”、“脆性”的1型糖尿病病人。 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等病人?？筛鶕?jù)血糖水平增加基礎(chǔ)量，縮短“加速”時間（2～4小時1次），可替代小劑量胰島素靜脈法。 微血管并發(fā)癥。國外報道可使微量蛋白量減少以至消失?？捎糜谔悄虿∧I病及視網(wǎng)膜病變的治療。 改善糖尿病性神經(jīng)病變。 緩解新發(fā)的糖尿病。 適用于妊娠的糖尿病婦女或糖尿病婦女婚后希望能妊娠者。 重型糖尿病2型，用既往方法難以控制或合并嚴(yán)重感染時，可考慮使用。 糖尿病人必須接受較大外科手術(shù)時。 因工作原因而生活不規(guī)律的病人，胰島素注射治療穩(wěn)定控制血糖十分困難者。第八節(jié) 糖尿病的手術(shù)治療目前國內(nèi)治療2型糖尿病是采用傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法，包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物、使用胰島素等，但是，這些方法都不能保證病人血糖恢復(fù)正常水平，特別是部分患者不遵醫(yī)囑按時吃藥、調(diào)節(jié)作息時間和飲食規(guī)律，血糖一直控制不好，容易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、腎病、心血管疾病等。采用外科手術(shù)治療糖尿病是技術(shù)創(chuàng)新?！拔改c轉(zhuǎn)流術(shù)”治療2型糖尿病是近年來新興的方法，也是目前國際上治療糖尿病最先進方法。通過外科手術(shù)改變食物的流向，影響糖尿病患者的內(nèi)分泌機制，最終達到治療2型糖尿病的目的。即讓食物不經(jīng)過十二指腸和空腸上段，直接進入空腸中下段，刺激Ｌ細胞產(chǎn)生類胰島素物質(zhì)。胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)改變的是內(nèi)分泌機制，先降血糖，再降體重。一、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理糖尿病是一種以糖及脂肪障礙為主的內(nèi)分泌疾病，由于其本身的特殊性，可產(chǎn)生和加重外科疾病，甚至并發(fā)嚴(yán)重的糖尿病性酮癥酸中毒，循環(huán)衰竭，昏迷或死亡。因此掌握糖尿病患者圍手術(shù)期處理原則十分重要。（一）糖尿病對手術(shù)的影響因素1. 由于糖尿病患者的脂肪代謝紊亂：容易誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管意外。2. 由于胰島素相對不足：手術(shù)時易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。3. 易導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合或不愈合。4. 易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷和血栓形成，也是造成患者死亡的原因之一。5. 糖尿病并存神經(jīng)病變時：術(shù)后可造成尿潴留，急性胃擴張和麻痹性腸梗阻。（二）手術(shù)對糖尿病的影響1. 手術(shù)應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，易導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。2. 易引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥。3. 糖尿病患者常存在自主神經(jīng)病變，術(shù)中易發(fā)生低血壓及休克。4. 高血糖有利于細菌生長、繁殖，容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥。5. 手術(shù)切口及內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，易造成傷口的延遲愈合或不愈合。（三）糖尿病患者的圍手術(shù)期處理1. 術(shù)前管理(1)代謝相關(guān)檢查：測定血、尿常規(guī)（尿糖和酮體）、糖化血紅蛋白、脂質(zhì)代謝、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡等，臟器功能檢查：除常規(guī)檢查外，還需心電圖負荷試驗、眼底檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解糖尿病患者是否有上述器官的并發(fā)癥。(2)術(shù)前血糖控制達標(biāo)：血糖和尿糖的控制：糖尿病管理的重點是正確調(diào)整葡萄糖和胰島素劑量，保證血糖波動在允許的范圍內(nèi)，以防止發(fā)生酮癥。凡術(shù)前用口服藥或中、長效胰島素控制血糖的患者均須在術(shù)前2～3天改用短效胰島素注射。(3)預(yù)防和控制感染。(4)營養(yǎng)管理 補充足夠的蛋白質(zhì)及必要的熱量以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。2. 術(shù)中管理（1）術(shù)前首先應(yīng)將糖尿病患者的情況通知麻醉醫(yī)生：盡量避免術(shù)中使用對糖代謝影響較大的藥物，延遲手術(shù)時，為防止低血糖的發(fā)生，應(yīng)輸注5％～10％葡萄糖液。（2）對于較大、時間較長的手術(shù)：在手術(shù)過程中常規(guī)檢驗血糖，根據(jù)術(shù)中檢測的結(jié)果，追加胰島素用量和輸注葡萄糖液。補充葡萄糖的原則是以5％葡萄糖為主，每補充5g葡萄糖應(yīng)加1U的胰島素。同時，應(yīng)監(jiān)測血糖情況，避免發(fā)生血糖過高或低血糖。（3）盡量縮短手術(shù)時間，以免并發(fā)術(shù)中術(shù)后感染。3. 術(shù)后管理（1）胃腸道手術(shù)或其它大手術(shù)：手術(shù)后往往需要禁食，除了常規(guī)補充其基礎(chǔ)需要量外，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測患者血糖及輸液速度，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液速度及胰島素用量，使血糖維持在一定水平而又不致過高。（2）術(shù)后應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察傷口的變化，保證抗生素的有效合理輸入。（3）術(shù)后患者若恢復(fù)胃腸道飲食：應(yīng)即減少葡萄糖液和胰島素用量，監(jiān)測血糖在正常范圍內(nèi)。（4）嚴(yán)密監(jiān)測和防治并發(fā)癥的發(fā)生，監(jiān)測血糖情況避免發(fā)生血糖過高或低血糖。胃腸轉(zhuǎn)流術(shù)術(shù)后護理 （1）按照全麻術(shù)后護理常規(guī)。（2）術(shù)后禁食胃腸減壓3～4天。注意患者有無腹痛、腹脹，肛門有無排氣、排便情況。術(shù)后肛門排氣后可以拔除胃管，開始進流質(zhì)，然后逐漸過度為半流質(zhì)。（3）做好胃管的護理，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，若有異常及時報告醫(yī)生盡早處理。（4）血糖監(jiān)測和控制：術(shù)后每2～4小時監(jiān)測1次血糖。每天在同一地點、同一時間、同一種血糖儀測量血糖。將血糖控制在6～10 mmol/L。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果使用微量泵調(diào)整術(shù)后胰島素用量，特別注意防止高血糖及低血糖的發(fā)生，補液時注意穩(wěn)定、緩慢的輸入，避免過多過快，以至血糖波動過大。（5）心理護理：及時給予心理疏導(dǎo)，消除焦慮緊張的心理。（6）鼓勵患者早期活動，促進腸蠕動的恢復(fù)。鼓勵患者咳嗽及深呼吸，定時翻身、叩背，預(yù)防并發(fā)癥。如無特殊術(shù)后第1天即可下床活動。健康教育（1）教會患者每天記錄血糖值、胰島素量、飲食量。（2）保持規(guī)律的生活方式，及正確的飲食習(xí)慣，按照醫(yī)囑服用護胃藥。（3）幫助患者制定食譜，督促堅持執(zhí)行，注意營養(yǎng)搭配，定時定量。適當(dāng)進行體育運動，循序漸進地鍛煉。（4）出院后繼續(xù)監(jiān)測血糖。保持正確的飲食習(xí)慣及規(guī)律的生活方式。第九節(jié) 糖尿病的自我監(jiān)測一、自我血糖監(jiān)測口服降糖藥或應(yīng)用胰島素皮下注射者，每日應(yīng)至少監(jiān)測4次血糖，即空腹及三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖情況，調(diào)整降糖藥量。應(yīng)用胰島素泵者，每天需監(jiān)測8次血糖，即空腹及三餐后，還應(yīng)測餐前、夜間，以調(diào)整劑量。 監(jiān)測血糖時應(yīng)注意幾個數(shù)據(jù)： 空腹血糖：需空腹8小時以上，晨起6：00—7：00之間采血。 餐后2小時：從進食第一口開始算時間2小時采血。 患者一定要清楚這些具體的數(shù)據(jù)，再看看自己是否達標(biāo)，如果未達標(biāo)，需及時調(diào)整藥物或胰島素的劑量。二、并發(fā)癥的監(jiān)測并發(fā)癥監(jiān)測的內(nèi)容及頻率1．血：糖化血紅蛋白（每23月1次）、生化（血脂、腎功能、尿酸、電解質(zhì)每612月1次）。2．尿：尿常規(guī)和鏡檢、尿酮體、尿微量白蛋白（每612月1次）。3．眼：視力、眼底檢查（每612月1次）。4．足、神經(jīng)系統(tǒng)：足背動脈、脛后動脈搏動，皮膚色澤、溫度、有無破損、胼胝等；振動覺、觸覺，四肢腱反射、立臥位血壓（每年1次）。5． 心臟：心電圖檢查（每年1次）。6． 其它：血壓、腰圍/臀圍、體重指數(shù)第十節(jié) 糖尿病足根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）定義：糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞 。在臨床上，由于糖尿病患者由于長期受到高血糖的影響，下肢血管硬化、血管壁增厚、彈性下降，血管容易形成血栓，并集結(jié)成斑塊，而造成下肢血管閉塞、支端神經(jīng)損傷，從而造成下肢組織病變。而“足”離心臟最遠，閉塞現(xiàn)象最嚴(yán)重，從而引發(fā)水腫、發(fā)黑、腐爛、壞死，形成脫疽。一、分級常用的分級方法為wagner分級法方法如下： 1．0級——指的是有發(fā)生潰瘍高度危險因素的足，對于這些目前無足潰瘍的患者，應(yīng)定期隨訪、加強足保護的教育、必要時請足病醫(yī)生給予具體指導(dǎo)，以防止足潰瘍的發(fā)生。有發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍。 2．1級——足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染。突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。這種潰瘍好發(fā)生于足突出部位即壓力承受點，如足跟部、足或趾底部，潰瘍被胼胝包圍。表面潰瘍，臨床上無感染。 3．2級——較深的、穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌。較深的潰瘍，常合并軟組織炎（CELLULITIS），無膿腫或骨的感染。 4．3級深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。 5．4級——特征為缺血性潰瘍，局部的或足特殊部位的壞疽。通常合并神經(jīng)病變。沒有嚴(yán)重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變。壞死組織的表面可有感染。 6．5級——壞疽影響到整個足。大動脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，神經(jīng)病變和感染也影響。全部壞疽。二、糖尿病足病的危險因素促進糖尿病足發(fā)生和發(fā)展的危險因素包括[1，4，6，7] ：1．年齡（危險隨年齡增大而增加）2．病程（超過10年）3．血糖控制差4．保護性感覺缺失5．引起足底壓力升高的足部畸形、胼胝、關(guān)節(jié)活動度受限6．下肢皮膚的干燥皸裂7．既往有過足潰瘍或下肢截肢史8．肥胖9．吸煙10．患糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎功能衰竭或腎移植或心血管疾病病史11．視力差，難以發(fā)現(xiàn)足部疾病12．穿不合適的鞋、襪，足的衛(wèi)生保健差13．個人及社會經(jīng)濟因素（社會經(jīng)濟條件差、老年或獨居、順從性差/疏忽、缺乏教育）三、教育與保健1．檢查您的雙腳許多糖尿病足都起因于足部的外傷，如果傷口出現(xiàn)感染或久染不愈合的癥狀，應(yīng)及時就診，進行專業(yè)的處理。平時生活中，如果下肢出現(xiàn)水皰、割傷、發(fā)紅、變硬、破潰、局部發(fā)熱、局部發(fā)涼等癥狀，患者應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。 2．重視足部的保養(yǎng)（1）堅持每天用溫水泡腳，溫度應(yīng)低于37度，并適當(dāng)用雙腳按摩互搓，促進足底血液循環(huán)。 （2）洗腳擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把邊緣磨光滑。 （3）腳上長了雞眼、老繭或尤子，千萬不要自己處理，一定要去醫(yī)院找醫(yī)生處理。 （4）不要打赤腳，以防被地面的異物刺傷。 （5）盡量選擇棉布襪，襪邊不要太緊，避免襪口勒出印痕 （6）天氣冷時，不要使用熱水袋或熱水瓶暖腳，以防燙傷?？捎煤褚m及毛毯保溫。 （7）避免穿小鞋，硬底鞋、高跟鞋，以防足部運動受到限制，對于運動，要穿運動鞋。 （8）保持鞋內(nèi)衛(wèi)生，勤洗鞋底和襪子。 （9）保持鞋內(nèi)干燥，積極預(yù)防腳氣。 （10）對于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤滑劑或護膚軟膏，但不能用在腳趾之間。 （11）絕對不能用化學(xué)物質(zhì)或膏藥來除去角化組織或胼胝。四、足部傷口的處理1．積極預(yù)防和控制感染任何潰瘍和壞疽都有潛在的感染問題，感染創(chuàng)面不易愈合，故首先要預(yù)防和控制感染。 （1）局部創(chuàng)面處理： 主要是保證潰瘍創(chuàng)面充分引流和創(chuàng)面清潔。瘀滯性潰瘍的創(chuàng)面每日可用3%%呋喃西林溶液濕敷，分泌物減少后改用生理鹽水紗布換藥，直至創(chuàng)面肉芽新鮮為止。濕敷法是利用細孔紗布用所需藥液浸濕，略加擠壓后以不滴藥液為度，表層敷料應(yīng)超過傷口邊緣3～5cm，以防止細菌污染傷口，根據(jù)創(chuàng)面情況應(yīng)定時更換。干性壞疽只需用碘酒、酒精消毒，而后用無菌干敷料保護，以防止繼發(fā)感染。各種處理都應(yīng)注意嚴(yán)格無菌操作，不要以為反正是感染傷口而忽視無菌操作，致使感染反復(fù)加重。 （2）合理應(yīng)用抗生素： 對傷口感染較重，全身抵抗力較差者，可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素以控制感染。 （3）注意外部環(huán)境： 保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周圍的皮膚可用溫水、中性肥皂輕柔地清洗，而后用棉球拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。 2．促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)口愈合潰瘍創(chuàng)面只要有足夠的血液供應(yīng)，無感染和壞死，敷料無刺激性且濕潤、透氣，肉芽組織就會迅速生長，加速創(chuàng)口的愈合。 （1）重視局部治療和護理： 血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥等慢性肢體動脈閉塞性疾病，壞死期創(chuàng)面局部處理非常重要，這對于提高療效，縮短療程和保存肢體均有重要的關(guān)系，故護理人員應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時清除潰瘍創(chuàng)面的壞死組織。我們經(jīng)常采用“蠶食法”：即換藥時將壞死組織分期分批進行清除。具體方法是：遠端壞死組織先清除，近端的后清除；疏松的壞死組織先清除，牢固的后清除；軟組織先清除，死骨后清除；炎癥完全消退或控制，壞死組織與健康組織分界明顯形成后再做徹底清除，但應(yīng)注意局部的血液供應(yīng)狀況。 （2）改善局部血液循環(huán)： 防止患部受壓，臥時注意勤翻身，以減少局部受壓時間，必要時使用支被架。因動脈供血不足而引起的潰瘍，指導(dǎo)患者做患肢運動練習(xí)，是促進患肢血液循環(huán)的有效方法。作法是：患者仰臥，先抬高患肢至45176。，維持1～2min，然后坐起垂足于床邊2～5min，并做踝足部旋轉(zhuǎn)和伸屈活動10余次，再仰臥床上休息2min。靜脈回流障礙引起的潰瘍，臥床時抬高患肢，并可在床上做踝關(guān)節(jié)背屈、旋轉(zhuǎn)和小腿屈伸運動，以發(fā)揮下肢肌肉泵的作用，促進靜脈回流，必要時可用彈力繃帶或穿彈力襪，有利于促進靜脈回流。 （3）合理飲食，改善全身營養(yǎng)狀況： 根據(jù)病情和患者的飲食習(xí)慣調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，鼓勵患者進食高蛋白、高維生素飲食。貧血者，輕癥可進食含鐵量高的食物，重癥，應(yīng)間斷輸血，口服硫酸鋅，可為傷口提供所需的微量元素鋅。研究資料證實，周圍血管病患者，血液多呈高凝、高粘滯狀態(tài)，因此，應(yīng)限制高脂飲食，提倡合理飲食、葷素搭配，少食辛辣炙、膏粱厚味，飲食堅持清淡原則。 3．積極治療原發(fā)病是防止?jié)儚?fù)發(fā)的關(guān)鍵周圍血管病性足部潰瘍及壞疽，臨床為慢性過程，具有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點。原發(fā)病