【文章內(nèi)容簡介】 次低血糖癥發(fā)作后會出現(xiàn)無警覺性低血糖癥，患者無心慌出汗，視力模糊、饑餓、無力等先兆，直接進入昏迷狀態(tài)。持續(xù)時間長（一般認為6小時）且癥狀嚴(yán)重的低血糖可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至不可逆轉(zhuǎn)。（四）治療原則補充葡萄糖：立即給于葡萄糖，輕者口服，重者靜脈注射。如無葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要觀察到患者意識恢復(fù)。胰升糖素治療：胰升糖素皮下、肌肉或靜脈注射，由于其作用時間較短，且會再次出現(xiàn)低血糖，因此在注射后仍要補充葡萄糖或進食。長效磺脲類藥物（如優(yōu)降糖，氯磺丙脲等）導(dǎo)致的低血糖癥往往較持久，給予葡萄糖在患者意識恢復(fù)后有可能再次陷入昏迷，需連續(xù)觀察3日，以保證患者完全脫離危險期。（五）預(yù)防措施相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識，提高對低血糖的認識。熟悉低血糖的癥狀以及自我處理低血糖癥狀的方法。患者養(yǎng)成隨身攜帶《患者信息卡》和高糖食品。胰島素注射時要劑量準(zhǔn)確，嚴(yán)格按操作程序執(zhí)行。病情較重，無法預(yù)料患者餐前胰島素用量時，可以先進餐，然后再注射胰島素，以免患者用胰島素后尚未進食而發(fā)生低血糖。對于強化治療的患者，要隨時監(jiān)測血糖，4次/日，即空腹+三餐后。如空腹血糖高應(yīng)加測凌晨2點或4點的血糖?！?80～110mg/dL)為宜，餐后血糖8mmol/L(144mg/dL)，～（100～140mg/dL），凌晨時血糖不低于4mmol/L（70mg/dL）。老年患者血糖控制不宜太嚴(yán)。（），（200mg/dL）。合并感染、厭食、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)積極治療合并癥。有備無患。遵從糖尿病治療計劃，并小心應(yīng)付計劃外的變化。第三節(jié) 糖尿病慢性并發(fā)癥及伴發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥主要為大血管病變（心臟病、高血壓、腦血管意外及下肢血管病變）、微血管病變（糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎?。?，和神經(jīng)病變等。以累及心、腦、腎等生命器官和危害嚴(yán)重為特點，是糖尿病防治的重點和難點?！∫?、大血管病變（一）心血管疾病冠心?。–HD）通常指由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊及（或）斑塊破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血與壞死的疾病?！吨袊悄虿》乐沃改稀分赋觯汗谛牟∈翘悄虿〉闹饕笱芎喜Y，%，約50%的2型糖尿病患者在診斷時已經(jīng)有CHD。臨床常見類型有：慢性穩(wěn)定型心絞痛(SAP)和急性冠狀動脈綜合征(ACS)。后者又表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗塞(NSETMI)、ST段抬高心肌梗塞(STEMI)或急性心肌梗塞(AMI)幾種亞型。預(yù)防措施（1）必須強化血糖及糖化血紅蛋白的目標(biāo)值?？崭购筒秃笱堑纳叨紩黾有呐K病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率，控制血糖可以降低心臟病的風(fēng)險。（2）加強心肌急性或慢性缺血的治療：硝酸甘油、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的使用。（3）積極抗血小板與抗凝治療：首選阿司匹林。（4）有條件可以行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)與心臟搭橋手術(shù)（二）腦血管病糖尿病腦血管病的患病率高于非糖尿患者群，其中腦梗死的患病率為非糖尿患者群的4倍。糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較非糖尿病患者高，病情恢復(fù)慢。嚴(yán)重損害患者生活質(zhì)量，顯著增加醫(yī)療經(jīng)費的支出，對個人、家庭、社會都是很大的負擔(dān)。常見的臨床表現(xiàn)：（1）出血性腦血管病：多發(fā)生在劇烈運動、酗酒、情緒激動后，發(fā)病突然、急劇，經(jīng)常有頭痛，中樞和周圍神經(jīng)損傷癥狀，意識障礙的發(fā)生率較高，發(fā)病后2～3天內(nèi)可能逐漸穩(wěn)定，如進行性加重，則預(yù)后較差。（2）缺血性腦血管?。河捎谇宄垦歉?，血液濃縮，血壓偏高，所以多發(fā)生在上午4時～9時。初發(fā)病灶多較局限，所以癥狀較輕。首發(fā)癥狀多為某一肢體乏力，自主活動受限，肌力下降，由于顱內(nèi)壓多無明顯升高，故頭痛一般不嚴(yán)重或不明顯。預(yù)防措施（1）監(jiān)測血糖，保持血壓、血脂、血液流變學(xué)等指標(biāo)在正常范圍。（2）科學(xué)用藥、積極抗血小板治療（阿司匹林）（3）合理飲食、良好的運動習(xí)慣、保持理想體重、戒煙，限酒。（4）發(fā)病后的積極治療及護理：①注意監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，積極治療病因。②及早溶栓治療。③控制血壓，但是要避免血壓迅速下降。④調(diào)節(jié)血鈉，使血鈉保持在正常范圍的低限以防止顱內(nèi)壓升高和血容量增加，誘發(fā)血壓升高和心力衰竭。⑤ 加強血糖監(jiān)測，及時調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生。二、 微血管病變（一）糖尿病眼病長期高血糖可導(dǎo)致白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，最終導(dǎo)致視力下降，甚至失明。糖尿病視網(wǎng)膜病變分型（1）非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)：也稱作背景型病變，屬早期改變（2）增殖型：眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管的增殖和纖維組織增生（3）糖尿病性黃斑水腫：由視網(wǎng)膜血管通透性異常所致，病變介于背景型和增殖型之間。黃斑區(qū)局部視網(wǎng)膜增厚，水腫區(qū)內(nèi)有微動脈瘤，周圍有硬性滲出，黃斑部可出現(xiàn)黃斑囊樣水腫。糖尿病眼病篩查與隨診糖尿病患者每年需進行眼科檢查，包括視力、眼壓、眼底檢查。出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變后，需要制定隨診計劃。（二）糖尿病腎病糖尿病腎?。―N）是糖尿病慢性微血管病變的一種重要表現(xiàn)，1型糖尿病患者中約有40％死于DN，2型糖尿病患者中DN發(fā)生率約為20％，其發(fā)病率僅次于心腦血管疾病。（三）糖尿病足：詳見有關(guān)章節(jié)。三、其他（一）糖尿病與高血壓、血脂紊亂（二）糖尿病與胃腸病（1）咽下困難和燒心（2）惡心、嘔吐：常伴隨體重下降和早飽（3）腹瀉：多為慢性，多發(fā)生在夜間，可伴隨失禁（4）便秘：糖尿病神經(jīng)病變患者60%存在便秘，通常是間歇性的，可以與腹瀉交替出現(xiàn)（5）慢性上腹痛：膽囊結(jié)石或由于廣泛性動脈硬化造成的（1）咽下困難和燒心：常見的食管癥狀，與周圍和自主神（三）糖尿病與性功能障礙1. 糖尿病勃起功能障礙的致病原因（1）糖尿病自主神經(jīng)病變（2）血管因素（3）血糖因素（4）抑郁和焦慮（5）其他因素2. 糖尿病勃起障礙的防治（1）樹立樂觀積極的思想、戒斷煙酒。（2）控制血糖、血壓、血脂。（3）監(jiān)測動脈粥樣硬化和自主神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。（4）性心理治療：伴有心理障礙者需要心理治療。（5）雄激素補充治療：對于血清睪酮水平降低的患者，可以用睪酮補充治療。（6）口服藥物：西地那非、曲唑酮、阿樸嗎啡等。（7）局部應(yīng)用藥物：前列腺素E罌粟堿和/或酚妥拉明。（8）真空負壓裝置與陰莖假體植入。（四）糖尿病與感染（包括口腔、呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)等）患糖尿病時機體對細菌抵抗力下降，機體容易發(fā)生口腔、呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)等炎癥。炎癥可以加重糖尿病病情，嚴(yán)重的感染可以使全身情況突然惡化，治療不及時可引起死亡。常見感染：（1）口腔感染（2）呼吸、泌尿系統(tǒng)感染（3）糖尿病常見皮膚問題（五）糖尿病與骨關(guān)節(jié)糖尿病骨關(guān)節(jié)病易受累關(guān)節(jié)依次為：跖趾關(guān)節(jié)，跗趾關(guān)節(jié)，跗骨，踝關(guān)節(jié)，趾間關(guān)節(jié)。糖尿病骨關(guān)節(jié)病的臨床癥狀可很輕微，而X線檢查發(fā)現(xiàn)病情已很嚴(yán)重。可分為四類：神經(jīng)病變、有軟組織潰瘍的皮膚病變、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)腫脹和畸形。第四節(jié) 糖尿病的飲食治療無論1型還是2型糖尿病患者，飲食控制和適當(dāng)運動都是治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段的預(yù)防和控制所不可缺少的措施。有些2型糖尿病患者，如能早期診斷，病情輕微者僅通過飲食和運動即可取得顯著療效。一、糖尿病飲食治療的目的1. 提供符合糖尿病患者生理需要的能量和營養(yǎng)。2. 盡量達到并維持理想體重。3. 糾正代謝紊亂，使血糖、血壓、血脂盡可能達到正常水平。4. 預(yù)防和治療低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。5. 降低微血管及大血管并發(fā)癥的危險性。6. 提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。切記：調(diào)整飲食并不意味著讓患者完全放棄所喜愛的食物，而是制訂合理的飲食計劃，并努力執(zhí)行。二、飲食計劃的制定1. 理想體重的計算理想體重（kg）=身高（cm）105。在此值177。10%以內(nèi)均屬正常范圍，低于此值20%為消瘦，超過20%為肥胖。目前國際上多用體重指數(shù)（BMI）來評估患者的體重是否合理，以鑒別患者屬于肥胖、消瘦或正常。~，＜，≥23屬于超重。體重指數(shù)的計算方法：BMI=體重（kg）247。〔身高（m）〕2，其單位為kg/m2。2. 根據(jù)理想體重和參與體力勞動的情況，便可計算出每日需要從食物中攝入的總熱量每日所需要的總熱量=理想體重每公斤體重需要的熱量。3. 不同體力勞動的熱量需求表4. 三大營養(yǎng)素的分配（1）三大營養(yǎng)物質(zhì)每日所提供的熱能在總熱量中所占的百分比。三、糖尿病飲食估算法（一）略估法一1. 主食：根據(jù)體力活動量來確定，每日至少三餐。2. 副食（二）略估法二1. 普通膳食適用于體重大致正常，一般狀況較好的患者。每日主食4～5兩。輕體力活動者5兩，中體力活動者6兩，消瘦或重體力活動者7～8兩，動物性蛋白質(zhì)2～4兩，油1～2勺（1勺=10g），蔬菜 1～。2. 低熱量膳食適用于肥胖者。主食及副食按上述減少10%以上，同時加強體育鍛煉。3. 高蛋白膳食適用于兒童 、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消耗性疾病者，主食可比普通膳食增加10%以上，動物性蛋白質(zhì)增加20%以上。四、合理安排餐次1. 糖尿病患者一日至少三餐，使主食及蛋白質(zhì)等較均勻的分布在三餐中，并定時定量，一般按1/2/2/5分配或1/1/1/3分配。2. 注射胰島素或口服降糖藥易出現(xiàn)低血糖者，可在正餐中勻出小部分主食作為兩正餐之間的加餐。3. 睡前加餐除主食外，可選用牛奶、雞蛋、豆腐干等蛋白質(zhì)食品，因蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化成葡萄糖的速度較慢，可預(yù)防夜間低血糖。五、限制飲酒1. 酒精可提供熱量，一個酒精單位可提供90千卡的熱量，相當(dāng)于360毫升啤酒或150毫升果酒，或40176。白酒45毫升。2. 酒精可使血糖控制不穩(wěn)定，飲酒初期可引起使用磺脲類降糖藥或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖，隨后血糖又會升高。大量飲酒，尤其是空腹飲酒時，可使低血糖不能及時糾正。糖尿病患者應(yīng)有節(jié)制地選擇酒類，避免甜酒和烈酒，在飲酒的同時應(yīng)適當(dāng)減少攝入碳水化合物。3. 肥胖、高甘油三脂血癥、腎病、糖尿病妊娠等患者不應(yīng)飲酒。六、科學(xué)選擇水果1. 水果中含碳水化合物約為6～20%。2. 水果中主要含葡萄糖、果糖、蔗糖、淀粉、果膠等。3. （126mg/dl）以下，餐后2小時血糖小于10mmol/L（180mg/dl），%，且血糖沒有較大波動時，就可以選擇水果，但需代替部分主食。食用最好在兩餐之間，病情控制不滿意者暫不食用，可吃少量生黃瓜和生西紅柿。4. 進食水果要減少主食的攝入量，少食25克的主食可換蘋果、橘子、桃子150克，梨100克、西瓜500克等。葡萄干、桂圓、棗、板栗等含糖量較高，應(yīng)少食用。七、飲食治療的注意事項1. 碳水化合物紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕等根莖類蔬菜的淀粉含量很高，不能隨意進食，需與糧食交換。嚴(yán)格限制白糖、紅糖、蜂蜜、果醬、巧克力、各種糖果、含糖飲料、冰激凌以及各種甜點心的攝入。2. 蛋白質(zhì)對于有腎功能損害者，~，并以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，限制主食、豆類及豆制品中植物蛋白。3. 脂肪和膽固醇糖尿病患者少吃煎炸食物，宜多采用清蒸、白灼、燴、燉、煮、涼拌等烹調(diào)方法。堅果類食物脂肪含量高，應(yīng)少食用。每日膽固醇的攝入量應(yīng)少于300毫克。4. 膳食纖維膳食纖維具有降低餐后血糖、降血脂、改善葡萄糖耐量的作用。糖尿病患者每日可攝入20~30克。粗糧富含膳食纖維，故每日在飲食定量范圍內(nèi)，可適當(dāng)進食。5. 維生素、礦物質(zhì)糖尿病患者可多吃含糖量低的新鮮蔬菜，能生吃的盡量生吃，以保證維生素C等營養(yǎng)素的充分吸收。對于無高膽固醇血癥的患者，可適量進食動物肝臟或蛋類，以保證維生素A的供應(yīng)。糖尿病患者應(yīng)盡量從天然食品中補充鈣、硒、銅、鐵、鋅、錳、鎂等礦物質(zhì)，以及維生素B、維生素E、維生素C、β胡蘿卜素等維生素。食鹽的攝入每日應(yīng)限制在6克以內(nèi)。6. 制訂食譜時以糖尿病治療原則為基礎(chǔ)，各類食物靈活互換，但要切記同類食物之間可選擇互換，非同類食物之間不得互換。部分蔬菜、水果可與主食（谷薯類）互換。第五節(jié) 糖尿病的運動治療一、糖尿病患者運動的益處1. 控制血糖2. 增強胰島素的作用3. 預(yù)防心血管疾病4. 調(diào)整血脂代謝5. 降低血壓6. 控制體重7. 活血8. 改善心肺功能9. 防治骨質(zhì)疏松10. 增強身體靈活度11. 放松緊張情緒二、運動療法的適應(yīng)癥1. 病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病2. 體重超重的2型糖尿病3. 穩(wěn)定的1型糖尿病4. 穩(wěn)定期的妊娠糖尿病三、運動前的準(zhǔn)備1. 全面體檢 患者在開始任何運動計劃之前，都應(yīng)該徹底地篩查任何潛在的并發(fā)癥，排除潛在的疾病或損傷，除外危險因素，以確保運動安全。檢查內(nèi)容包括：血糖、糖化血紅蛋白、血酮、血脂、血壓、心率、心電圖或運動試驗、肺功能檢查、肝功能檢查、胸片、眼底、尿常規(guī)或尿微量白蛋白、下肢血管彩超、足部和關(guān)節(jié)，以及神經(jīng)系統(tǒng)等。2. 制訂運動計劃 與醫(yī)生或?qū)Ｂ毺悄虿〗逃哂懻撈渖眢w狀況是否適合做運動，并確定運動方式和運動量。應(yīng)選擇合腳、舒適的運動鞋和襪，要注意鞋的密閉性和透氣性。運動場地要平整、安全，空氣新鮮。3. 運動前的代謝控制 ，且出現(xiàn)酮體，應(yīng)避免運動。 mmol/L，但未出現(xiàn)酮體，應(yīng)謹(jǐn)慎運動。 mmol/L，應(yīng)攝入額外的碳水化合物后，方可運動。4. 其它 攜帶糖果及糖尿病卡，以便自救。四、運動的類型1. 有氧運動 指大肌肉群的運動，是一種有節(jié)奏、連續(xù)性的運動，可消耗葡萄糖，動員脂肪，刺激心肺。常見的運動形式有步行、慢跑、游泳、爬樓梯、騎車、打球、跳舞、打太極拳等。2. 無氧運動 指對特定肌肉的力量訓(xùn)練，是突然產(chǎn)生爆發(fā)力的運動，如舉重、摔跤、鉛球或百米賽跑，可增加局部肌肉的強度，但無法促進心肺系統(tǒng)的功能，反而可引起血氧不足，乳酸生成增多，引起氣急、氣喘、肌肉酸痛等。糖尿病患者可進行中低強度的有氧運動，而不宜進行無氧運動。五、運動方式、強度、時間和頻率（一）運動方式與強度1. 一般來說