【正文】 謝失衡低鉀常見，后期有高鈉血癥、低鈉和低氯血癥、低鎂血癥、低鈣血癥、低磷血癥。常見低鉀、低氯性堿中毒。HE時多已出現(xiàn)呼吸性堿中毒。低血壓及腎功能不全時可出現(xiàn)代謝性酸中毒。（十一）低血糖AHF患者由于肝糖原儲備耗竭、殘存肝糖原分解及糖異生功能衰竭，導(dǎo)致40%以上的病例發(fā)生空腹低血糖并可發(fā)生低血糖昏迷，后者常被誤認(rèn)為HE。（十二）胰腺損傷大約30%的AHF患者發(fā)生胰腺水腫、出血和脂肪壞死；臨床有10%～15%的AHF患者并發(fā)SAP。主要與胰腺缺血缺氧及SIRS等相關(guān)。（十三）感染由于肝臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除腸源性內(nèi)毒素的功能急劇障礙，63%～100%的AHF患者將會發(fā)生內(nèi)毒素血癥并繼而加重肝損害。此外，由于肝臟枯否細(xì)胞清除腸源性大腸桿菌能力下降以及中性粒細(xì)胞功能和補(bǔ)體系統(tǒng)功能減退，導(dǎo)致患者經(jīng)常繼發(fā)原發(fā)性腹膜炎以及膽道、腸道、呼吸道和泌尿系感染。（十四）MODS各種損肝因素引發(fā)的AHI/AHF既可以導(dǎo)致MODS，又可以是MODS在肝臟的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)MODS則預(yù)后兇險。AHF進(jìn)展為MODS可能與肝衰竭導(dǎo)致毒素大量蓄積、內(nèi)毒素細(xì)胞因子軸損傷和血流動力學(xué)紊亂等因素有關(guān)。四、AHI/AHF的肝功能監(jiān)測肝功能監(jiān)測項目繁多，有狹義與廣義之分。狹義的肝功能監(jiān)測是指反映肝細(xì)胞合成、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄等基本功能及肝細(xì)胞損傷的檢查，又稱之為常規(guī)肝功能監(jiān)測。廣義的肝功能監(jiān)測除此之外，尚包括病史與體檢以及反映炎癥、纖維化、病因和形態(tài)學(xué)改變方面的檢查。肝臟的形態(tài)學(xué)監(jiān)測包括超聲、放射學(xué)檢查（CT及磁共振成像）、肝血管與膽道造影、核素顯像、腹腔鏡檢查、肝組織活檢和病理學(xué)檢查等，然而肝臟在形態(tài)發(fā)生變化之前常已出現(xiàn)肝細(xì)胞合成、代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄等基本功能改變及肝細(xì)胞損傷，因而狹義的肝功能監(jiān)測能更及時地反映肝臟的狀況。（一）常規(guī)肝功能監(jiān)測1．肝細(xì)胞損傷監(jiān)測（1）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶：血清轉(zhuǎn)氨酶有數(shù)十種，臨床用于監(jiān)測肝細(xì)胞損傷的主要是谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶（glutamicpyruvietransaminase，GPT）或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）和谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（glutamicoxaloacetictransaminase，GOT）或門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase，AST）。許多臟器和組織均含有這兩種轉(zhuǎn)氨酶，其分布次序大致為，ALT：肝＞腎＞心＞肌肉；AST：心＞肝＞肌肉＞腎；肝內(nèi)AST的絕對值超過ALT。臨床評價中的注意事項：①許多肝外疾病均可導(dǎo)致ALT活力升高；②雖然酶活性水平反映肝壞死程度，但與病理改變之間不一定相關(guān)。酶活性下降可以是疾病恢復(fù)的表現(xiàn)，也可提示預(yù)后嚴(yán)重（如肝細(xì)胞大量壞死無能力產(chǎn)生轉(zhuǎn)氨酶，血清中ALT可輕度升高，而黃疸升高明顯，呈酶－膽分離現(xiàn)象）；③酒精性肝病時ALT無明顯升高，此與乙醇導(dǎo)致吡哆醇缺乏有關(guān)；④急性膽道梗阻早期酶活性可升高至正常的8倍以上，但不論梗阻有無消除，24～72小時內(nèi)均可降至正?；蚪咏Ｋ?；⑤約20%的轉(zhuǎn)氨酶升高一時找不到原因，應(yīng)檢查有無血紅蛋白病、Wilson病、α1抗胰蛋白酶缺乏性肝病以及某些非肝性疾?。ㄈ缛槊訛a、Addison病、神經(jīng)性厭食、肌炎或過度運(yùn)動后肌肉損傷）。血清AST/ALT比值（DeRitis比值）：。ALT主要分布在肝細(xì)胞的胞漿水溶相中；AST主要分布在線粒體中，少數(shù)分布在胞漿水溶相。細(xì)胞通透性增加時，從細(xì)胞內(nèi)逸出的主要為ALT，而肝細(xì)胞嚴(yán)重變性壞死時，線粒體內(nèi)AST就釋放出來，導(dǎo)致AST/ALT升高。（2）乳酸脫氫酶及其同工酶：乳酸脫氫酶（1actatedehydrogenase，LDH）是一種糖酵解酶，廣泛存在于人體組織內(nèi)。正常人血清LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH4＞LDH5，肝病時其同工酶LDH5增加為主且LDH5＞LDH4，反映肝損害往往比轉(zhuǎn)氨酶還敏感；心肌病變時LDH1增加為主且LDH1＞LDH2；肺梗死時LDH3增加為主。2．肝臟合成功能監(jiān)測肝臟合成功能主要用于反映病理狀態(tài)下患者的有效肝細(xì)胞總數(shù)或肝臟儲備功能，常用的檢測項目有血清蛋白質(zhì)、凝血因子和有關(guān)凝血試驗、脂質(zhì)和脂蛋白代謝產(chǎn)物、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物、卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶及膽堿酯酶活性等。（1）血清蛋白質(zhì)測定1）血清總蛋白質(zhì)、白蛋白與球蛋白：血清總蛋白質(zhì)參考值為60～80g/L，白蛋白35～55/L，～：1。肝臟是合成白蛋白的唯一場所，如能除外其他因素，血清白蛋白下降通常反映肝細(xì)胞對其合成減少。需要注意的是：白蛋白體內(nèi)半壽期長達(dá)21天，即使白蛋白合成完全停止，8天后也僅減少25%，所以肝損害后白蛋白的降低常在病后l周才能顯示出來。2）血清球蛋白：血清蛋白電泳除了顯示白蛋白和前白蛋白之外，還顯示ααβ和γ球蛋白。3）前白蛋白（prealbumin，PA）：PA在肝臟合成，正常人血清含量280～350mg/L，遠(yuǎn)比白蛋白為短，因此，能更敏感地反映肝實質(zhì)的損害。PA下降與肝細(xì)胞損害程度一致。（2）凝血因子測定和有關(guān)凝血試驗：肝臟在凝血機(jī)制中占有極其重要的地位。它合成除組織因子、Ca2＋和因子Ⅷa鏈以外的所有凝血因子、多種凝血抑制物質(zhì)和纖維溶解物質(zhì)；肝臟內(nèi)的巨噬細(xì)胞系統(tǒng)能夠迅速清除血液循環(huán)中活化的凝血因子及其衍生物。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害和壞死必然導(dǎo)致凝血障礙和臨床出血傾向。凝血酶原時間（prothrombintime，PT）試驗可以反映凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X的活性而不受因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ和血小板的影響。PT有三種表達(dá)方法：①PT延長的秒數(shù)，比對照延長或縮短3秒為異常；②國際正?；戎担╥nternationalnormaIizedratio，INR）：通過一定的校正系數(shù)計算患者PT與正常對照PT的比值，＞，AHF者INR≥；③凝血酶原活動度（prothrombinactivity，PTA）按下式計算：PTA＝（正常對照PT秒數(shù)－）247。（患者實測PT秒數(shù)－）100%。正常情況下PTA值為80～100%，AHF者PTA≤40%。部分凝血活酶時間（activepartialthromboplastintime，APTT）為內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的過篩實驗。%；APTT縮短見于嚴(yán)重肝損傷所致DIC的高凝期。凝血酶時間（thrombintime，TT）測定凝血因子Ⅰ轉(zhuǎn)化成纖維蛋白的速率。嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷致凝血因子I嚴(yán)重減少（＜75mg/dl）時TT延長。（3）脂質(zhì)和脂蛋白代謝指標(biāo)：血漿中脂質(zhì)包括游離膽固醇、膽固醇酯、磷脂、三酰甘油和游離脂酸等。肝細(xì)胞損傷與膽道疾病時必然影響到脂質(zhì)代謝的正常進(jìn)行，監(jiān)測血清脂質(zhì)和脂蛋白的變化可反映肝膽系統(tǒng)功能狀況。（4）血清膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）：ChE由肝臟生成后分泌入血，反映肝實質(zhì)合成蛋白的能力，與血清白蛋白的減低大致平行，但能更敏感地反映病情變化。隨著病情好轉(zhuǎn)，ChE迅速上升，而白蛋白恢復(fù)較慢。脂肪肝ChE往往上升，多伴有高脂蛋白血癥，反映肝脂質(zhì)代謝異常，可能與肝臟代償性合成、分泌增加有關(guān)。在營養(yǎng)不良、感染、貧血性疾病、有機(jī)磷中毒時ChE也下降，應(yīng)注意判別。（5）血氨（bloodamitlonia）：生理情況下體內(nèi)氨主要在肝內(nèi)經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素，再由尿排出體外。血氨升高的主要機(jī)制有二：①肝細(xì)胞損害致鳥氨酸瓜氨酸精氨酸循環(huán)障礙，氨移除減少；②門脈高壓致門－體靜脈短路，門靜脈內(nèi)氨逃脫肝的解毒直接進(jìn)入體循環(huán)。正常值隨測定方法而異，血氨＞118μmol/L（200μg/dl）者常伴有不同程度的意識障礙，意識障礙的程度與血氨濃度成正比，提示氨中毒為此類肝昏迷的主要原因，故又謂之“氨性肝昏迷”。AHF患者盡管肝臟清除氨的能力衰減，但往往在血氨尚未明顯升高時即已陷入深度昏迷，提示此類肝昏迷與血氨濃度無關(guān)，故又謂之“非氨性肝昏迷”，其發(fā)病可能與神經(jīng)介質(zhì)失常及內(nèi)環(huán)境紊亂等密切相關(guān)，因此，血氨測定不能作為判斷此類肝昏迷的主要依據(jù)。3．肝臟排泄功能監(jiān)測肝細(xì)胞每天分泌約600～1000ml的膽汁，主要成分為膽色素和膽汁酸。臨床主要通過監(jiān)測血清膽紅素與膽汁酸水平及色素（吲哚氰綠等）廓清試驗來反應(yīng)肝臟的排泄功能。（1）血清膽紅素成分測定：血清膽紅素水平取決于膽紅素生成和清除兩種因素。需要注意的是：膽紅素每日生成量略低于50mg，而正常肝臟處理膽紅素的儲備能力很大，每天能處理膽紅素1500mg，因此，血清膽紅素并非肝功能的敏感試驗；同時，除了溶血和肝膽疾患可影響血清膽紅素濃度外，某些肝外因素（如劇烈運(yùn)動、飲酒、妊娠、口服避孕藥和苯巴比妥等）也可影響血清膽紅素的測定結(jié)果。（2）血清膽汁酸測定：膽汁酸（bileacid，BA）是由肝排泄的主要有機(jī)陰離子，由膽固醇在肝細(xì)胞微粒體上經(jīng)多個酶的作用轉(zhuǎn)化而成。膽汁酸在周圍血中的濃度很低，肝損害時由于功能性肝細(xì)胞減少或有門體循環(huán)短路導(dǎo)致肝臟攝取膽汁酸減少和周圍血中膽汁酸水平升高，故測定血清膽汁酸含量可反映肝功能狀況。由于餐后2小時是肝臟排泌功能的最大負(fù)荷，故肝功能障礙患者餐后2小時血清膽汁酸升高比空腹時更明顯。（3）吲哚氰綠（靛青綠，indocyaningreen，ICG）測定：ICG是一種外源性無毒的水溶性陰離子復(fù)合物，經(jīng)靜注后迅速與血漿蛋白結(jié)合，隨血流進(jìn)入肝臟并被肝細(xì)胞速迅速攝取，通過ATP依賴傳輸系統(tǒng)，不代謝，不經(jīng)肝臟內(nèi)再循環(huán)，經(jīng)膽汁排至腸道而排出體外。正常狀態(tài)下，5min左右97%ICG經(jīng)肝臟清除。由于ICG的吸收與清除按照一級動力模式進(jìn)行，通過肝血流攝取及膽汁排泄途徑，肝細(xì)胞的數(shù)量與功能以及肝血流量（70%來自門靜脈，25～30%來自肝動脈血）均可直接影響ICG吸收與排泄，因此，理論上ICG清除試驗應(yīng)當(dāng)是評價肝功能最好的直接指標(biāo)。如今使用的染料密度分析儀（DensityDyeGraph，DDG）使得過去復(fù)雜不便的ICG廓清試驗演變成為一種簡便、連續(xù)的動態(tài)床邊監(jiān)測。4．膽汁淤積監(jiān)測肝內(nèi)、外膽汁淤積時，除了內(nèi)源性的膽紅素、膽汁酸和膽固醇代謝異常外，還存在一些血清酶試驗異常。（1）血清堿性磷酸酶（alkdinephosphatase，ALP）：ALP是一組同工酶，由肝細(xì)胞合成分泌，自膽道排泄。在膽汁淤積、肝內(nèi)炎癥和癌癥時，肝細(xì)胞過度制造ALP，經(jīng)淋巴道和肝竇進(jìn)入血流使血清ALP升高。血清ALP反映肝細(xì)胞損害并不敏感，因為在嚴(yán)重肝損害時可能由于以下原因?qū)е卵錋LP無明顯升高：（1）肝細(xì)胞內(nèi)ALP濃度與血清相比僅高5～10倍，遠(yuǎn)較轉(zhuǎn)氨酶為少。（2）肝細(xì)胞內(nèi)ALP與脂性膜緊密結(jié)合，不易釋放。（3）肝內(nèi)ALP主要位于膽管區(qū)，遠(yuǎn)離肝竇，進(jìn)入膽汁的量多于進(jìn)入血清中的量。（2）γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γglutamyltranspeptidase，γGT）：γGT為一種膜接合酶，正常人血清γGT主要來自肝臟，肝內(nèi)γGT主要分布于肝細(xì)胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中。γGT由肝細(xì)胞線粒體產(chǎn)生，從膽道排泄。AHF患者累及膽管導(dǎo)致膽汁淤積時γGT可以明顯升高。5．肝免疫防御功能監(jiān)測在肝實質(zhì)細(xì)胞損害的同時，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)也遭受損害，其吞噬、殺滅細(xì)菌以及對細(xì)菌毒素解毒功能均受到抑制。加上肝細(xì)胞受損，球蛋白、白蛋白合成功能受到影響，致使免疫功能減退。血清γ球蛋白、免疫球蛋白（immunoglobulin，IG）、補(bǔ)體和鱟試驗（lymluslysatetest，LLT）可以反映肝免疫防御功能變化。根據(jù)上述動態(tài)肝功能的監(jiān)測結(jié)果可按ChildPugh分級標(biāo)準(zhǔn)對肝功能進(jìn)行分級（表1）。A級為5～6分，B級為7～9分，C級為10～15分。表5ChildPugh肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)異常程度記分123肝性腦病無1～2期3～4期腹水無輕中度及以上血清膽紅素(μmol/L)＜～＞血清白蛋白(g/L)≥3528～34≤28凝血酶原時間(秒)≤1415～17≥18（二）肝血流量監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測屬于整體循環(huán)監(jiān)測，有時并不能反映局部循環(huán)狀態(tài)。特別是胃腸道對缺血變化非常敏感，在整體循環(huán)出現(xiàn)異常前即可能已存在局部的灌注損害。因此，直接監(jiān)測肝血流量較整體循環(huán)監(jiān)測更敏感和精確，在某些AHI/AHF的高?；颊呤潜匾?。1．直接測量法利用各種血流量計，分別測定肝動脈、肝靜脈的血流量。這種方法測得的結(jié)果比較可靠。但是，由于需要開腹和進(jìn)行有創(chuàng)插管，因此，只限于術(shù)中和動物實驗使用。2．間接測量法是采用同位素標(biāo)記的膠體物質(zhì)，如32P標(biāo)記的鉻磷酸、198AU或131I標(biāo)記的人體白蛋白，經(jīng)靜脈注射，然后測定外周靜脈血的放射性強(qiáng)度。該方法的優(yōu)點(diǎn)是無需肝靜脈插管。不足之處在于這些物質(zhì)大約有10%被骨髓或其它組織攝取。尤其是肝硬化患者，肝細(xì)胞對這些物質(zhì)的攝取率變化很大且因人而異，故會影響數(shù)值的可靠性和結(jié)果判斷。3．核醫(yī)學(xué)微電腦技術(shù)是將同位素標(biāo)記的99mTcdisofenin注入體內(nèi)，然后將肝掃描圖像連續(xù)輸入微電腦中，經(jīng)數(shù)學(xué)處理，計算出該化合物進(jìn)出肝臟的時間差——平均運(yùn)行時間（MTT）。該方法的最大優(yōu)點(diǎn)就是能反映出尚未發(fā)生明顯病理改變的輕度肝缺血，是目前認(rèn)為肝缺血時較敏感、迅速、又易推廣的指標(biāo)。（三）肝臟的形態(tài)學(xué)監(jiān)測肝臟的形態(tài)學(xué)監(jiān)測包括超聲、放射學(xué)檢查（CT及磁共振成像）、肝血管與膽道造影、核素顯像、腹腔鏡檢查、肝組織活檢和病理學(xué)檢查等，主要在于：①確定肝內(nèi)占位性病變，如肝腫瘤、肝膿腫和囊腫的有無，大小、位置與性質(zhì)；②鑒別右上腹腫塊的來源；③了解肝的結(jié)構(gòu)和其他病變，如門靜脈高壓的原因及其側(cè)支循環(huán)形成的情況。普通X線檢查價值有限。CT和B超可以在無損傷的情況下查知肝內(nèi)的結(jié)構(gòu)并顯示病變，已成為首選檢查方法。肝動脈造影對診斷肝占位性病變和血管病變有較大價值，常在B超和CT不能確診的情況下，或在介入治療前施行。五、重癥患者AHI/AHF的診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。凡是原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀的急性缺血缺氧、嚴(yán)重膿毒癥、急性藥物與有毒物質(zhì)中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷與手術(shù)打擊、急性妊娠脂肪肝以及病毒性肝炎等原發(fā)疾病患者于病程2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ級以上HE并有以下表現(xiàn)且能排除其他原因，即可診斷AHF：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀；②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加