【正文】 二聽診區(qū)→→→三尖瓣區(qū)（逆時針方向或稱倒8字） (3)能表達心臟聽診主要內(nèi)容（6分）。 心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。 (4)提問（3個，由考官任選2個）（2分） ①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？（1分） 答：應(yīng)區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。 ②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分） ③什么是奔馬律？說明什么問題？（1分） 答：見于心肌病、心衰。試題編號15：腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）（18分） (1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時的體表標(biāo)志及分區(qū)（6分） 肋弓下緣（）、腹上角（）、腹中線（）、腹直肌外緣（），髂前上棘（）、腹股溝（）、臍（）及分區(qū)（）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。 (2)視診方法正確（4分）； ①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（2分） ②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2分） (3)能表述視診主要內(nèi)容（6分）。 ①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分） ②呼吸運動、胃腸型和蠕動波。（2分） ③皮疹、瘢痕、疝等。（2分） (4) 提問（3個，由考官任選2個）（2分） ①腹部膨隆可見于什么情況？（1分） 答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。 ②腹部凹陷可見于什么情況？（1分） 答：消耗性疾病，腫瘤。 ③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）試題編號16：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分） (1)淺部觸診手法、順序正確（6分）； ①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分） ②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（2分） ③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。（2分） (2)腹部異常包塊觸診（6分） ①觸診包塊手法正確（3分） ②觸及異常包塊時應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度（3分）。 (3)液波震顫觸診（4分） 患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分） (4)提問（3個，由考官任選2個）（2分） ①反跳痛檢查如何操作？（1分） 答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。 ②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點？（1分） 答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。 ③液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分） 答：檢查有無腹水，超過3000－4000ml可查出。試題編號17：腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分） (1)淺部觸診手法、順序正確（6分）； ①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分） ②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（2分） ③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進行觸診。（2分） (2)腹壁緊張度（4分） ①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分） ②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊張強直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。（2分）（或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時腹壁軟弱無力，失去彈性。（2分）） (3)壓痛及反跳痛（6分） 檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c等），觀察壓痛。（3分） 檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3分） (4)提問（3個，由考官任選2個）（2分） ①腹部有局限壓痛，考慮什么？（1分） ②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時各有什么特點？（1分） 答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。 ③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1分）試題編號18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測量（18分） (1)肝臟觸診（12分）； ①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。（2分） ②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。 ③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（4分） (2)肝上下徑叩診測量方法正確（4分）； ①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時即為肝上界。（2分） ②測量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。（2分） (3)提問（2個）（2分） ①肝上下徑正常值是多少？（1分） 答：9~11cm。 ②右肋緣下觸及肝緣時要注意哪些內(nèi)容？（1分） 答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛。試題編號19：脾臟、膽囊觸診（18分） (1)脾臟觸診（10分）； ①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7~10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。如脾臟中度以上腫大時，亦可以右手單手觸診。 ②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法（5分）。 (2)膽囊觸診（6分）； ①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分） ②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分） (3)提問（2個）（2分） ①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分） 答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。 ②Murphy征陽性，提示什么？（1分） 答：在深吸氣時，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。試題編號20：腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分） (1)胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分）； 左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。（2分） 能說出其如何形成。（2分） (2)移動性濁音叩診方法正確（8分）； 讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。 (3)脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4分）； 檢查時，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。 (4)提問（3個，由考官任選2個）（2分） ①胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說明什么問題？（1分） 答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5－13cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴張或溺水患者等。 ②什么叫移動性濁音？代表什么？（1分） 答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。有腹水。 ③一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？（1分） 答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。試題編號21：腹部聽診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音）（18分） (1)聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位（4分）； ①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2分）。 ②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診（2分）。 (2)會聽并能表述何謂腸鳴音正常（4~5次/分）、亢進（10次以上/分）、減弱（連續(xù)3~5分種才聽到一次）、消失（無腸鳴音又稱靜腹）（4分）； ①能描述正常腸鳴音：每分鐘45次（2分）。 ②能描述腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。 ③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：35分鐘聽不到腸鳴音（1分）。 (3)會聽腹部血管雜音（動脈性和靜脈性），（8分）。 ①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（3分）。 ②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。 ③能說出腹部血管雜音的形成（2分）。 (4)提問（3個，由考官任選2個）（2分） ①怎樣才算腸鳴音消失？（1分） 答：35分鐘聽不到腸鳴音 ②如何區(qū)別動脈性和靜脈性血管雜音？（1分） 答：動脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。 ③腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什么？如何進一步檢查？（1分） 答：腹主動脈瘤（可觸及一搏動性腫塊）或腹主動脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴重者足背動脈搏動消失）。試題編號22：神經(jīng)反射——深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）（18分） (1)肱二頭肌反射（6分） ①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。（4分） ②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)。（2分） (2)膝腱反射（6分） 16