房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速docxdocx-資料下載頁(yè)
2025-07-18 04:41本頁(yè)面
【正文】 停止放電，以免房室阻滯的發(fā)生。三特殊情況下的慢徑消融：（1）His束記錄位置極低或靠近冠狀靜脈竇口時(shí)有些患者尤其老年人，由于心臟轉(zhuǎn)位、心腔擴(kuò)大或其它原因，而且房室結(jié)雙徑路易合并冠狀靜脈竇口畸形，其His束記錄部位非?？拷跔罡]口，兩者的空間距離很小,甚至在冠狀竇口下方。此時(shí)機(jī)械的套用影像學(xué)標(biāo)志，在所謂的P區(qū)消融，損傷的可能就是His束，而局部電圖的特點(diǎn)變得更加重要。結(jié)合筆者的經(jīng)驗(yàn)，這類患者的射頻消融只要注意以下幾點(diǎn)，技術(shù)成功并不是很困難的事：①必須明確His束的真正位置，需要耐心細(xì)致的標(biāo)測(cè)；②要求靶點(diǎn)圖非常理想，即A波碎裂，呈高頻低幅波，或記錄到慢徑電位；③密切結(jié)合LAO450和RAO300，要求消融電極靠近間隔部位（LAO450更有幫助），可能只有在冠狀竇口的下方才能消融成功，初始消融部位宜偏低或下；④不要在記錄到任何程度的His束電圖部位僥幸消融；⑤由于局部空間的相對(duì)狹小，有時(shí)8F加硬大頭導(dǎo)管反而不如7F普通大頭導(dǎo)管容易操作；⑥在大頭導(dǎo)管不易固定時(shí)，加用Swartz鞘管將有助于消融。筆者進(jìn)行的300多例AVNRT的消融病人中，3例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性3度AVB，2例的His電位記錄部位在冠狀靜脈竇口下方，而初始消融時(shí)根本就未記錄到His電位而盲目消融導(dǎo)致房室阻滯。（2）非典型AVNRT的消融主要是鑒別診斷，而其消融的方法與典型者一般無(wú)異，即采用綜合定位法消融慢徑。有作者指出，不典型AVNRT的射頻消融治療采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)尋找慢徑最早心房出口（冠狀靜脈竇口附近）作為消融靶點(diǎn)，成功率高，復(fù)發(fā)率低，能明顯減少無(wú)效放電次數(shù)，縮短手術(shù)和X光曝光時(shí)間。如前述，快慢型AVNRT需與低位右房房速和冠狀靜脈竇口部位的慢旁路參與折返的AVRT相鑒別。房速常有自身的心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)，心室刺激不能誘發(fā)和終止，心動(dòng)過(guò)速與房室前向傳導(dǎo)延遲或阻滯無(wú)關(guān)，靜脈應(yīng)用ATP可造成房室阻滯而心動(dòng)過(guò)速不終止。慢旁路參與的心動(dòng)過(guò)速時(shí)，于His束不應(yīng)期內(nèi)給予一個(gè)提前的心室刺激（RS2刺激）能奪獲心房（心房激動(dòng)時(shí)間被提前或延遲）。而快慢型AVNRT，RS2刺激不能奪獲心房（心房激動(dòng)時(shí)間不變）。由于實(shí)施RS2刺激時(shí)需要感知心動(dòng)過(guò)速的QRS波群和判定His束的不應(yīng)期時(shí)限，實(shí)際應(yīng)用并不方便?？刹捎昧硪环N簡(jiǎn)易方法，即在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，以快于心動(dòng)過(guò)速10～20次/分的頻率起搏右心室，觀察心室被起搏刺激完全奪獲之前的心室融合波是否伴有心房激動(dòng)的提前或延遲。慢慢型AVNRT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在證實(shí)AVNRT的前向傳導(dǎo)是經(jīng)慢徑的同時(shí)（如誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速的心房刺激伴有AH間期跳躍，或AVNRT的AH間期200ms）,也同樣具有AVNRT的逆向傳導(dǎo)是通過(guò)另一慢徑路的可靠證據(jù)（例如誘發(fā)AVNRT的心室刺激伴有VA間期跳躍和逆?zhèn)髯钤缧姆考?dòng)從前間隔部位移至右心房后間隔，或AVNRT的最早心房激動(dòng)位于右心房后間隔或冠狀靜脈竇內(nèi)，其前伴有逆?zhèn)髀龔诫娢唬＃?）慢徑路左移時(shí)極少數(shù)典型AVNRT采用常規(guī)方法在三尖瓣環(huán)與冠狀靜脈竇口之間的右心房后間隔以及冠狀靜脈竇口內(nèi)進(jìn)行射頻消融不能阻斷慢徑，而在二尖瓣環(huán)的后間隔部位或冠狀靜脈竇的遠(yuǎn)端(距竇口約2cm)可消融成功。由于病例數(shù)極少，其電生理特性尚未充分論證。所以盡管對(duì)慢快型AVNRT在右心房后間隔部位多次消融未果時(shí)，應(yīng)首先分析失敗原因，不應(yīng)輕易診斷左側(cè)變異性慢快型AVNRT而草率消融。
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