【正文】 于同一大類。它通過選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的ADP受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板的聚集。在降低心梗的相對危險(xiǎn)性方面，％。在安全性方面，較阿司匹林325 mg/d具有更好的消化道安全性和耐受性。一般劑量為75 mg/日?；顒?dòng)性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血患者禁用。 6. 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 選擇性抑制血小板膜上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（PGⅡb/Ⅲa）受體，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)，進(jìn)而起到抗血小板性血栓形成的作用，國外臨床研究表明其抗血栓效果顯著。目前的制劑有abxiciba（阿昔單抗）、tirofiban，因價(jià)格昂貴，國內(nèi)應(yīng)用較少。 六、調(diào)血脂藥血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素之一，合理的飲食是降低血脂關(guān)鍵之一，在此基礎(chǔ)上若血脂仍異常，則可酌情選用降脂藥物。近代研究認(rèn)為，血中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）等具有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用，高密度脂蛋白（HDL）具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，因此從理論上講，血脂異常的治療應(yīng)稱為調(diào)血脂治療。但在臨床工作中，多數(shù)血脂異常是膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和/或甘油三酯升高，所以多數(shù)人習(xí)慣上將調(diào)血脂治療稱為降血脂治療。調(diào)脂藥物品種繁多，但就其作用機(jī)制而言，不外乎干擾脂質(zhì)代謝過程中某一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié)，如減少脂質(zhì)吸收或加速脂質(zhì)的分解或排泄；抑制肝內(nèi)合成脂蛋白或阻止脂蛋白進(jìn)入血漿；促進(jìn)脂蛋白從血清中清除等等，從而達(dá)到調(diào)血脂、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及病情加重的目的。調(diào)脂治療藥物主要有以下幾大類：●他汀類調(diào)脂藥他汀類調(diào)脂藥系羥甲戊二酰輔酶A(HMG—CoA)還原酶抑制劑，通過干擾膽固醇前體二羥甲戊酸的生成，控制內(nèi)源性膽固醇的合成，從而降低血清膽固醇濃度。同時(shí)，還通過受體介導(dǎo)LDL的分解和從血中清除。另外也具降低血中TG、升高HDL的作用。最新的研究發(fā)現(xiàn)，一部分他汀類藥物兼具有改善血管內(nèi)皮功能及抗凝作用。口服治療后作為有活性的3一羥基一3一甲基戊二酸單酰輔酶還原酶抑制劑進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)肝腎代謝。目前他汀類調(diào)脂藥種類較多，主要有：辛伐他?。╯imvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。是目前應(yīng)用最多、最廣泛的他汀類調(diào)脂藥?？诜樟己?，半衰期3h，60％經(jīng)膽汁從糞便排出，13％隨尿排出?？诜┝繛槊看?0mg，每晚頓服，最大劑量可達(dá)每日80mg。普伐他汀(pravastatin) ： 商品名有普拉固、美百樂鎮(zhèn)等?？诜昭杆?，吸收率約34％，生物利用度雖然只有18％，但存在廣泛的肝腸循環(huán)，故療效不受影響。，可通過肝腎兩條途徑排除，70%經(jīng)糞便排出，20％隨尿排出；可少量分泌入乳汁?？诜_始劑量為20mg，每日1次。推薦的最大劑量為80mg。氟伐他汀(Fluvastatin)： 商品名來適可?？诜章?8％，生物利用率19－29％。主要經(jīng)肝排除，90%經(jīng)糞便排出，5％隨尿排出；可少量分泌入乳汁。一般情況為20mg，每日1次，最大劑量為80mg/日。阿托伐他汀(atorvastatin)： 商品名有立普妥、阿樂?？诜笪昭杆?，吸收程度與劑量成正比，絕對生物利用度為12％，抑制HMG－CoA還原酶的系統(tǒng)利用度為30％。血漿清除半衰期為14h。98％藥物經(jīng)膽汁由糞便排泄。一般情況為10mg，每日1次，最大劑量為80mg/日。他汀類制劑的不良反應(yīng)： 總體不良反應(yīng)發(fā)生率不高，但個(gè)別患者可發(fā)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括：1．消化系統(tǒng)： 較多見惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，其他可有消化不良、納差、一過性肝損害、便秘等。2．精神神經(jīng)系統(tǒng)： 偶見頭痛，也可以有眩暈、失眠、感覺異常、外周神經(jīng)病及反應(yīng)遲鈍等。3．肌肉骨骼： 少見肌痛、背痛，罕見肌炎、橫紋肌溶解癥，與貝特類調(diào)脂藥合用時(shí)發(fā)生幾率增加，需格外注意。4．皮膚： 發(fā)生較少，較多見的是皮疹，罕見血管神經(jīng)性水腫，狼瘡樣綜合征、皮膚潮紅、光敏反應(yīng)等。5．其他： 罕見脈管炎、血小板減少、嗜酸細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少、因血液Co－Q10降低而致心功能惡化、短暫性腎功能損害等。但不嚴(yán)重。劑量過大時(shí)，使血漿膽固醇水平過低可影響細(xì)胞膜代謝和類固醇激素水平，出現(xiàn)頭暈、疲乏。他汀類使用注意事項(xiàng)：1．他汀類與樹脂類降脂藥合用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，并可阻止后者引起肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇代償性合成增加。2．他汀類與煙酸、普羅布考合用，也有協(xié)同降低膽固醇作用。3．與香豆素類藥物合用時(shí)可能加強(qiáng)后者的抗凝作用。4．他汀類用于高膽固醇血癥，或合并存在高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥患者，少用于單純高甘油三酯血癥患者。5．對他汀類過敏的患者、孕婦和哺乳期婦女禁用。6．用前先檢查肝功能，用藥后每2周復(fù)重一次，如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常應(yīng)減量或停藥?！褙愄仡愓{(diào)脂藥貝特類即氯貝丁酯類調(diào)脂藥，主要用于以甘油三酯升高為主的血脂異?；颊?，降低血甘油三酯濃度，同時(shí)輕度降低LDL濃度、升高HDL濃度。其治療作用機(jī)制尚未完全明了，可能機(jī)制是①抑制脂肪分解，通過抑制腺苷酸環(huán)化酶，使脂肪細(xì)胞內(nèi)cAMP減少，脂蛋白酯酶活性增加，導(dǎo)致血中極低密度脂蛋白及甘油三酯廓清增加，肝細(xì)胞中極低密度脂蛋白和膽固醇合成減少，并增加膽固醇經(jīng)腸道排泄，從而達(dá)到降脂目的。②減少肝臟攝取游離脂肪酸，從而減少肝內(nèi)TG的生成。③通過肝臟使載脂蛋白A的生成增加，抑制LDL的生物合成，增加HDL的生物合成。主要的貝特類藥物有：非諾貝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂異丙酯，力平脂)： 普通片劑口服100mg，每日3次。，每日1次。吉非貝齊(gemfibrate，gemfibrozilum，1opid；吉非羅齊，諾衡，甲苯氧戊酸)： —，每日3次。氯貝丁酯(clofibra[e，atromid—S，安妥明]：—，每日3次。副反應(yīng)主要為胃腸道癥狀，偶爾可引起血請轉(zhuǎn)氨酶增高。貝特類藥物的不良反應(yīng)： 副作用少，僅少數(shù)患者發(fā)生，但隨著用藥患者絕對數(shù)的增加，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也會(huì)隨之增多。主要不良反應(yīng)有：1. 消化系統(tǒng)： 可引起口干、納差、腹脹、腹瀉、便秘等。較少見惡心、嘔吐。偶有一過性肝損害、膽石癥。2. 血液系統(tǒng)： 偶有貧血及白細(xì)胞減少，個(gè)別患者可有血小板減少、骨髓抑制及纖維蛋白原增加。 3. 其它： 較少見皮疹、轉(zhuǎn)氨酶及肌酸磷酸激酶增高，偶有蛋白尿、血漿尿素氮、肌酐升高。皮肌炎、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解征及痛風(fēng)發(fā)生不多，極少數(shù)患者有過敏反應(yīng)(表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎等)。個(gè)別患者出現(xiàn)性欲喪失、陽萎。當(dāng)與他汀類藥合用時(shí)，引起肌病的幾率明顯增加，因此多數(shù)學(xué)者不主張二者合用?！駸熕犷惣捌溲苌?煙酸類藥調(diào)脂作用的機(jī)制不完全清晰，可能有①抑制脂肪分解，減少TG的生成；②抑制肝脂肪酶的活性，調(diào)節(jié)膽固醇的異化作用，減少LDL的合成、增加HDL合成；③激活脂肪組織的脂蛋白活性，加速LDL分解，有利于HDL升高。此類藥雖有調(diào)脂治療作用，但因其調(diào)脂治療的強(qiáng)度較小，臨床應(yīng)用不普遍。主要制劑有：煙酸肌醇酯(inositol hexanicotinate) ： 具有調(diào)脂兼改善微循環(huán)作用，—，每日3次。阿昔莫司（acipimoxum，樂脂平）： 為煙酸衍生物。口服每次250mg，每日2－3次，飯后服用。劑量可按需要調(diào)整，但每日最大劑量不超過1200mg。煙酸類不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)：煙酸類及其衍生物的主要不良反應(yīng)較多見于由皮膚血管擴(kuò)張所致的皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、頭痛、心動(dòng)過速及口周麻木感等，少部分患者出現(xiàn)胃灼熱感、嘔吐、腹瀉、便秘。個(gè)別過敏患者可出現(xiàn)劇烈的血壓波動(dòng)而需要立即進(jìn)行處理。煙酸類禁忌癥：⑴對本類藥過敏者。⑵消化道潰瘍患者。⑶孕婦、哺乳婦女、兒童。●其它調(diào)脂藥消膽胺(cholestyramine，cuemid，考來烯胺，降膽敏)： 本藥系通過與腸內(nèi)膽酸結(jié)合后，阻止膽酸的重吸收，打斷了膽酸的腸肝循環(huán)，肝中膽酸減少，促使膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸。此外， 腸道中膽酸減少可阻止食物中膽固醇吸收，遂使血中膽因醇降低。，每日3—4次。副反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)。普羅布可(probucol，丙丁酚) ： 屬于有效抗氧化劑，具有：①促進(jìn)低密度脂蛋白分解代謝，降低血漿膽固醇濃度；②改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能，增加載脂蛋白E合成，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)，有利于膽固醇從病變的動(dòng)脈壁清除；②阻止低密度脂蛋白氧化修飾，抑制粥樣斑塊泡沫細(xì)胞的形成。不僅可阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，且可促進(jìn)病變消退，是目前使用較廣的降脂藥之一，副作用少，偶有腹瀉。用法為0．5g，每日2次。潘特生(pantethine，patosin，泛硫乙胺)： 本品是輔酶A的組成部分，能促進(jìn)脂質(zhì)的正常代謝，改善脂肪肝和酒精中毒性肝損害，抑制過氧化脂質(zhì)及血小板聚集，還能防止膽固醇在血管壁沉積，明顯降低總膽固醇和甘油三酪，對增加高密度脂蛋白作用不明顯。用法為100—200mg，每日3次。天然魚油濃縮劑(Max EPA)： 是一種天然魚油的濃縮物制品，主要有效成分是二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，同屬于ω－3多不飽和脂肪酸。MaxEPA能使正常人和高脂血癥者血漿甘油三酯、總膽固醇、極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白降低，而高密度脂蛋白增高。其作用機(jī)理未明，可能與載脂蛋白合成減少和／或極低密度脂蛋白及乳糜微粒的清除增加有關(guān)。Max EPA使血小板減少。對腎上腺素敏感性降低，抑制血小板聚集功能，延長凝血時(shí)間，因此具有抗血栓作用。此外，尚有降低血漿粘稠度的作用，副作用輕微，偶爾使血糖升高。用法為20－30g／d，分2－3次口服，連用4－6周。降脂鋁(aluflbrate) ： —，每日3次。降脂酰胺(halofenate)： ，每日3次。亞油酸(1inoleic acid)： 250—300mg，每日3次。亞油酸乙酯(1inoleate)： —，每日3次。彈性酶(elastase)： 10－20mg，每日3次。必降脂(bezalip)： 200mg，每日3次。調(diào)脂藥物應(yīng)用中的注意事項(xiàng)1．血脂輕度增高者，可先用作用輕、副作用小的藥物治療，如療效不佳再考慮加大單藥劑量或聯(lián)合用藥。調(diào)脂治療的同時(shí)，切記不要忘記改善患者的飲食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu)。2．用藥期間囑咐患者一定要應(yīng)定期復(fù)查，血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂等。3．調(diào)脂藥合用時(shí)，宜適當(dāng)減少藥物劑量，避免副作用疊加。 4．高齡老年患者肝腎功能儲(chǔ)備低下，用藥時(shí)副作用發(fā)生機(jī)會(huì)多，但其不適反應(yīng)不一定敏感，須注意觀察，多主張須適當(dāng)減少藥物劑量，如療效不滿意，可適當(dāng)延長療程。 5．應(yīng)用調(diào)脂藥治療一般須持續(xù)1－3個(gè)月，當(dāng)血脂下降至正常后，應(yīng)繼續(xù)使用并將調(diào)脂藥減至小劑量長期維持，尤其是對已有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化病變證據(jù)者。6．藥物治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，要根據(jù)具體情況采取不同的方法處理，如應(yīng)用他汀類出現(xiàn)輕微的消化道癥狀時(shí)，可采取改變給藥時(shí)間、進(jìn)食時(shí)服用、減小藥物劑量或兼而有之 的方法處理，患者多能耐受繼續(xù)服藥治療。如出現(xiàn)較嚴(yán)重的副作用，首先作停藥處理，再采取針對性治療措施。七、抗休克用藥1964年以前，人們認(rèn)為休克就是低血壓，因此常采用縮血管藥物以提升血壓，并輔以擴(kuò)充容量辦法來治療休克。隨著對休克認(rèn)識(shí)的深化，目前認(rèn)為休克是由不同病因引起的，以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，可導(dǎo)致重要臟器(如心、腦、腎等)和組織血流灌注不足，引起代謝障礙和細(xì)胞功能受損，若不及時(shí)治療可以危及生命的綜合病征。休克的治療應(yīng)以改善微循環(huán)血流障礙這個(gè)根本問題著手，除病因治療、及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂外，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物特別是擴(kuò)血管藥物(詳見有關(guān)章節(jié))和適當(dāng)輔以縮血管藥物治療具有重要意義，本節(jié)重點(diǎn)簡單介紹血管收縮藥及其他有關(guān)藥物。1．去甲腎上腺素(noradrenaline，norepinephrine)： 常用量為2—5mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)靜滴。2．間經(jīng)胺(metaramino1，aramine，阿拉明)： 常用量為40—100mg加于5％葡萄糖液250—500m1內(nèi)靜滴；緊急情況時(shí)可用5—10mg加于5％葡萄糖液20m1內(nèi)緩慢靜注。本藥適用于各種休克的早期，特別適用于神經(jīng)性、心原性及感染性休克早期。無輸液設(shè)備或一時(shí)未建立靜脈通路時(shí)也可肌注，每次5—20m9，必要時(shí)10in后重復(fù)注射。3．腎上腺素(adrenaline，epinephrin)： —1mg皮下或肌注，—，緩慢靜注，主要用于搶救過敏性休克以及心臟驟停(尤其是室顫)。其它抗休克藥如多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品類、東莨菪堿、山莨菪堿及腎上腺糖皮子激素、血管擴(kuò)張劑等，根據(jù)具體病情可適當(dāng)選用。八、利尿劑利尿劑廣泛應(yīng)用于治療心源性水腫，減輕心臟負(fù)荷治療心力衰竭。此外，利尿劑也具有降壓作用，曾作為第一線降壓藥應(yīng)用于臨床，迄今仍為降壓的重要藥物之一，常用的主要藥物有以下幾種?！?噻嗪類利尿劑大多數(shù)噻嗪類利尿劑口服后吸收迅速，口服2h左右達(dá)血濃度高峰。作用持續(xù)15h以上。多數(shù)以原形藥從尿中排出，主要由近曲小管分泌，其作用部位主要在髓襻升支粗段的皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管的開始部分，抑制該段腎小管對鈉、氯及水的重吸收，從而促進(jìn)腎臟對氯化鈉的排泄而產(chǎn)生利尿作用。同時(shí)由于轉(zhuǎn)運(yùn)到遠(yuǎn)曲小管鈉增加，并與鉀進(jìn)行交換，促進(jìn)了鉀的分泌和丟失，故長期使用可引起低鈉、低氯和低鉀血癥及堿血癥。不良反應(yīng)除可造成上述電解質(zhì)紊亂外，尚可引起高尿酸血癥(在近曲小管，噻嗪類可與尿酸競爭同一種載體，干擾尿酸分泌，致血中尿酸濃度增高)、高血糖(噻嗪類能抑制胰島素的釋放及葡萄糖的利用)等。為了減輕上述副作用，服藥期間要補(bǔ)充鉀鹽或與潴鉀利尿劑聯(lián)用，并有痛風(fēng)、糖尿病者應(yīng)慎用。常用制劑有：1．氫氯噻嗪(hydrochlothiazide, HCT,雙氫克尿塞) 用法：25mg， 每日1—3次。2．氯噻酮(chlorothalidone，hydroton) 用法50—100mg，每日1次。噻嗪類屬中效利尿劑，一般適用于輕、中度高血壓和充血性心衰的治療，對于急重度心衰或頑固性心衰則需與其他利尿劑合用，或改用強(qiáng)利尿劑。長期服用時(shí)，宜隔日或連服3—5日后停服2—3日以減少副反應(yīng)。 ●髓襻利尿劑