【正文】 較快。同時積極糾正貧血及加用一般止血藥。血止23天后逐漸將E2B減量，速度以不再引起出血為準，直至1mg/d時即不必再減，維持至用藥20天左右，或血紅蛋白高于80g/L時，再改用黃體酮及丙酸睪酮使內(nèi)膜脫落，結(jié)束這一止血周期。也可用結(jié)合雌激素（倍美力）針劑，為25mg/支，以無菌注射用水5ml溶解后緩慢經(jīng)靜脈推注，多數(shù)患者在6小時內(nèi)止血；612小時后根據(jù)出血情況可重復1次，但應注意肝腎功能。，并逐漸減量，維持20天，第11天起加用MPA610mg/d 10天。本法不宜頻繁使用。重在預防再一次嚴重出血。（4）高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于：1）育齡期或絕經(jīng)過渡期患者，血紅蛋白70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者。2）血液病患者：病情需要月經(jīng)停止來潮者。方法為：左炔諾孕酮23mg/d，炔諾酮（婦康）510mg/d，醋酸甲地孕酮（婦寧）8mg/d，醋酸甲羥孕酮10mg/d等，連續(xù)22天。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化，繼而萎縮。血止后亦可逐漸減量維持。同時積極糾正貧血。停藥后亦有撤退性出血。血液病患者則應視血液病的病情需要，決定是否停藥或持續(xù)用藥。（5）一般止血藥物治療：在本病的治療中起輔助作用。常用的有：1）維生素K1每次4mg，3次/日口服，或維生素K3每次4mg肌注，12次/日。2）酚磺乙胺（止血定），12次/日；或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注，510g/d。3）抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（妥塞敏、血速寧），以5%葡萄糖液10ml稀釋后5分鐘內(nèi)靜脈注射，總量12g/d，或口服23g/d.。4）維生素C口服或靜脈滴注，300mg3g/d。5）卡巴克絡510mg口服，3次/日，或1020mg肌注，23次/日。6）蛇毒血凝酶（立止血）：1單位，肌注或靜脈注射，1次/日，連續(xù)3天。7）雄激素（丙酸睪酮）：減輕盆腔充血或減少出血量，可配合孕激素應用，或作為輔助止血的藥物。誘導排卵或控制月經(jīng)周期 出血停止后應測基礎體溫，擇時檢查血清生殖激素濃度。根據(jù)患者不同的要求制訂用藥方案，以免再次發(fā)生不規(guī)則陰道流血。對有生育要求的患者應根據(jù)無排卵的病因選擇促排卵藥物，最常見的是枸櫞酸氯米芬。若為因高PRL血癥所致的無排卵，則應選用溴隱亭。要求避孕的患者可服用各種短效避孕藥。對未婚、青春期或枸櫞酸氯米芬無效的患者，可周期性用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落。對體內(nèi)雌激素水平低落者則應用雌、孕激素周期序貫替代治療。，或補佳樂12mg,，每日1次，共2125天，自服藥第21天開始加用黃體酮10mg肌注，每日一次，共5天，或最后10天加用醋酸甲羥孕酮6mg，每日一次。用藥36個月后可試停藥，觀察機體有無自然調(diào)整之可能。青春期未婚患者不宜長期用枸櫞酸氯米芬。對絕經(jīng)過渡期患者可每隔12個月用黃體酮或MPA，使內(nèi)膜脫落1次。維持到絕經(jīng)。若有子宮內(nèi)膜單純增生或復合增生，仍可在月經(jīng)周期后半期用孕激素控制周期。但有非典型增生時，應根據(jù)病變程度（輕、中、重）、患者年齡、有無生育要求決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可在周期第5天用：醋酸甲羥孕酮每周500mg，左炔諾孕酮24mg/d，炔諾酮510mg/d，醋酸甲地孕酮48mg/d等。3個月后復查內(nèi)膜，根據(jù)對藥物的反應決定停藥、繼續(xù)用藥或改為手術(shù)治療。若病變消失，則應改用促排卵藥以爭取妊娠。產(chǎn)后還可能復發(fā)。病變重、年齡在40歲以上、無生育要求者，可手術(shù)切除子宮。對血液病所致的子宮出血，則應請血液科會診以明確其類型，根據(jù)不同預后選用長期內(nèi)膜萎縮治療或手術(shù)切除子宮或子宮內(nèi)膜。已生育的患者，如出血嚴重，經(jīng)藥物治療無效者或不便隨訪、病人有要求者可行子宮切除術(shù)。（二）有排卵型功血【臨床表現(xiàn)】多見于育齡婦女。有排卵型功血患者的月經(jīng)與無排卵型不同，常常仍有規(guī)律可循。以出血時間與BBT曲線對照，將本癥分為月經(jīng)量多與經(jīng)間出血兩類。月經(jīng)量多 指月經(jīng)周期中經(jīng)量失血量多于80ml(堿性正鐵血紅蛋白法測定)，但月經(jīng)間隔時間及出血時間皆正常。主訴月經(jīng)量多的患者中僅40%客觀測量符合上述標準。研究證明有排卵婦女月經(jīng)量多的原因：子宮內(nèi)膜生成前列腺素（PG）E2/PGF2a的比值增高；依前列醇（PGI2）及血栓素（TXA2）的各自代謝產(chǎn)物6酮PG1a/TXB2比值也升高，導致血管擴張、血小板聚集受抑制的傾向所致。或者由于子宮內(nèi)膜組織型纖溶酶原激活物（tPA）及I型纖溶酶原激活抑制物（PAI1）活性高于正常，使局部纖溶系統(tǒng)功能亢進而引起。經(jīng)間出血 有排卵型經(jīng)間出血的病因可能由于卵泡發(fā)育不充分、排卵功能或黃體功能不同程度的不健全所致?；颊呖捎胁挥０闯鲅獣r間進一步分為以下三種情況： （1）圍排卵期出血：指經(jīng)期不長于7天，但陰道流血停止數(shù)天又有出血。一般量很少，持續(xù)13天，并非每個周期都有。測BBT顯示可為稀發(fā)排卵所引起，在兩次有排卵月經(jīng)之間出現(xiàn)一次無排卵出血 （2）經(jīng)前出血 （即黃體期出血）：指BBT下降前即有少量出血，持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng)，并按時停止?？赡苡捎邳S體功能不足或過早退化，不能維持內(nèi)膜的完整性所致。 （3）月經(jīng)期長 （即增生期出血）：指BBT下降或行經(jīng)7天以上仍不停止者?？赡芤蚵雅莅l(fā)育過緩，分泌雌激素不足，使內(nèi)膜修復不良；或黃體萎縮不全，引起子宮內(nèi)膜脫落不全?！驹\斷要點】 有排卵型功血易與器質(zhì)性疾病、,以子宮小肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、輕度盆腔炎最常見。罕見的情況有血小板無力癥、子宮動靜脈瘺、亞臨床原發(fā)性甲狀腺功能減低。放置避孕環(huán)后常出現(xiàn)月經(jīng)期長,原因是異物刺激內(nèi)膜有炎性反應,或生成PG過多,纖溶亢進。有排卵型功血與無排卵型功血在病理生理改變、處理方面有很大的不同，鑒別此兩種情況十分必要。詳細詢問出血的起止時間及出血量，根據(jù)BBT擇時性內(nèi)膜或血孕酮測定即可鑒別。黃體功能不足可根據(jù)基礎體溫高溫期短于12天或上升慢、幅度低，或子宮內(nèi)膜組織學分泌相較實際時相延遲2天以上，或黃體中期血孕酮水平低于10ng/ml診斷。黃體萎縮不全的雙相基礎體溫下降緩慢，已有月經(jīng)來潮，但體溫未降至基線，月經(jīng)周期第5天子宮內(nèi)膜活檢兼有增殖與分泌期表現(xiàn)?！局委煼桨讣霸瓌t】月經(jīng)量多（1）對無避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可用：抗纖溶藥「詳見無排卵功血治療原則與方案止血節(jié)（5）」。抗前列腺素合成藥：，3次/日。（2）對有避孕要求的患者可選用內(nèi)膜萎縮治療：周期第526天口服訣諾酮5mg，2次/日。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)（LNGIUS,商品名曼月樂），每24小時宮腔釋放LNG20ug，有效期5年。藥物直接作用于內(nèi)膜使其萎縮變薄，月經(jīng)減少，20%30%出現(xiàn)閉經(jīng)；對全身的副作用少，1230%可有小的卵泡囊腫。使用的最初6個月可能發(fā)生突破出血。（3）手術(shù)治療：對藥物治療無效、年長、無生育要求的患者，可手術(shù)切除子宮。不宜或不愿切除子宮者可行經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)，還可同時剜除小的黏膜下肌瘤。手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，恢復快，但該手術(shù)不能糾正潛在的內(nèi)分泌紊亂，一般不宜用于無排卵型功血患者。子宮動脈栓塞術(shù)可用于子宮動靜脈瘺所致的月經(jīng)量多。經(jīng)間出血（1）圍排卵期出血：少量出血者不需治療或僅用一般止血藥物。由稀發(fā)排卵引起者，如要求生育可用枸櫞酸氯米芬治療。（2）經(jīng)前出血：于預計出血日前給予黃體酮20mg/d，肌注，5天左右或肌注HCG5001000IU，每周2次，共23次，以支持黃體功能。也可在周期第5天起口服枸櫞酸氯米芬50mg/d，5天，促進卵泡發(fā)育成熟及隨后的黃體功能。對不要生育者可用醋酸甲羥孕酮6mg/d，共57天。（3）月經(jīng)期長：，，或炔雌醇510ug，每日1次，共35天，促使內(nèi)膜修復。也可在上個周期的黃體晚期用黃體酮2mg/d，肌注，約5天后停藥，促使內(nèi)膜全部脫落。子宮脫垂 子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂。常伴發(fā)陰道前、后壁膨出。 患者取膀胱截石位，根據(jù)屏氣時宮頸、宮體的位置對子宮脫垂進行分度。 I度輕 子宮頸外口達坐骨棘水平以下，但未達到處女膜袁。 I度重 子宮頸已達處女膜緣，但未超過該緣，檢查時在陰道口見到子宮頸。 II度輕 子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內(nèi)。 II度重 子宮頸及部分宮體已脫出陰道口外。 III度 子宮及子宮體全部脫出陰道口外。 【臨床表現(xiàn)】 腰骶部疼痛或下墜感，走路、負重、久蹲后癥狀加重，休息后可減輕。腫塊自陰道脫出，初起于腹壓增加時脫出，休息臥床后能自動回縮。脫出的組織淤血、水腫、肥大。甚至無法還納，長期暴露于陰道口外，糜爛、潰瘍、感染，滲出膿性分泌物。小便困難，尿潴留，經(jīng)常有殘余尿，并有反復發(fā)作的尿路感染或張力性尿失禁。婦科檢查（?。﹪诨颊呦蛳缕翚猓黾痈箟杭匆娮訉m體或子宮頸位置下降，如子宮頸口達坐骨棘水平以下或露于陰道口，診斷可確立。（2）檢查時除注意子宮脫垂的分度外，還應確定是否伴有膀胱膨出、直腸膨出及腸疝。（3）觀察腫塊表面有無水腫、糜爛及潰瘍等。（4）觀察會陰有無陳舊性裂傷。（5）令患者屏氣或咳嗽，檢查有無尿液自尿道口流出，如有尿液流出再用示、中兩指壓迫尿道兩側(cè)重復上述檢查，壓迫后咳嗽無尿液溢出則表示有張力性尿失禁存在。【診斷要點】病史 同陰道膨出，外陰部有塊物脫出，可伴有尿頻、尿急等病史。臨床表現(xiàn) 見上述?！局委煼桨讣霸瓌t】保守治療 適用于I度、II度輕的子宮脫垂或III度脫垂因年老體弱及其他疾病不能耐受手術(shù)者，可給予保守治療（1）支持療法：增強體質(zhì)，加強營養(yǎng)，注意適當休息，保持大便通暢，避免重體力勞動及其他增加腹壓的因素。治療慢性咳嗽、腹瀉、便秘等。（２）子宮托：目前我國常用的子宮托為塑料制的喇叭花形、環(huán)形、球形等。子宮托的大小必須適宜，放置或取出方便，放入陰道后不易脫落放置時間為每日早晨放入，晚上睡前取出，清洗后備用。手術(shù)治療 經(jīng)保守治療無效，或II度重、III度子宮脫垂合并陰道壁膨出、有張力性尿失禁者宜用手術(shù)治療?？筛鶕?jù)全身健康情況、年齡選擇適宜的手術(shù)方式。（1）曼氏手術(shù)：宮頸部分切除術(shù)加主韌帶縮短、陰道前、后壁修補術(shù)，適用于年齡較輕、宮頸較長希望保留生育功能者。（2）陰式全子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補術(shù)：適用于子宮脫垂II、III度合并陰道前后壁膨出，年齡較大無生育要求且無手術(shù)禁忌者。（3）陰道閉合術(shù)：適用于III度子宮脫垂年老體弱的患者或因其他疾病不能耐受較復雜手術(shù)，并已排除生殖道惡性病變者，可將陰道部分封閉，于陰道兩側(cè)各留一小通道以便陰道分泌物排出，術(shù)后失去性生活功能。（4）腹部子宮懸吊術(shù)：為懸吊圓韌帶及宮骶韌帶縮短術(shù)，適用于輕度子宮脫垂、年輕而需保留生育功能的婦女，或因其他疾病需開腹治療時，順便同做。人工流產(chǎn)術(shù)（負壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)）并發(fā)癥第一節(jié) 手術(shù)并發(fā)癥一、人工流產(chǎn)術(shù)時出血 人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)時出血量與孕周大小有關，妊娠10周內(nèi)的出血量一般不超過100ml，妊娠1014周的出血量一般不超過200ml。人工流產(chǎn)術(shù)時出血發(fā)生原因：施術(shù)者未能迅速而完整地將胚囊組織吸出、子宮收縮不良、子宮體部損傷或?qū)m頸裂傷、罕見的宮頸妊娠及子宮峽部妊娠、胚囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處、凝血機制障礙燈，發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)術(shù)時出血應根據(jù)發(fā)病原因及時、準確處理，防止失血性休克發(fā)生。 【診斷要點】 術(shù)中自負壓吸引管吸出多量血液。術(shù)中宮頸口有持續(xù)性出血、多量出血、甚至為噴射狀出血。受術(shù)者感頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥，甚至出現(xiàn)血壓下降、脈率增快等失血性休克體征。無凝血機制障礙疾病，人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)時出血量≧200ml，鉗刮術(shù)時出血量≧300ml，可診斷為人工流產(chǎn)術(shù)時出血。人工流產(chǎn)術(shù)并發(fā)子宮損傷，檢查有腹腔內(nèi)出血或闊韌帶血腫?！局委煼桨讣霸瓌t】首先迅速清除宮腔內(nèi)容物，出血常可即刻停止。宮頸局部、肌肉、靜脈注射宮縮劑（縮宮素、麥角新堿）。必要時可在陰道后穹窿置卡前列甲酯栓(卡孕栓)，?？扇〉幂^好效果。子宮損傷、穿孔伴內(nèi)出血、闊韌帶血腫等則按子宮穿孔治療原則處理。宮頸裂傷應行宮頸裂傷縫合術(shù)。宮頸妊娠、子宮峽部妊娠、胚囊種植在子宮下段剖宮產(chǎn)切口處在人工流產(chǎn)術(shù)時發(fā)生大出血則應迅速填塞宮紗，壓迫止血。填塞宮紗有效，24小時去宮紗時可考慮 注射或靜脈給氨甲喋呤（MTX）。亦可采用子宮動脈造影后作選擇性子宮動脈栓塞。以上保守治療無效則行子宮切除術(shù)。凝血機制障礙合并妊娠在人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)及鉗刮術(shù)發(fā)生出血不屬于并發(fā)癥。必要時請內(nèi)科醫(yī)師配合診治，術(shù)前、術(shù)中作好預防出血的處理。大出血時應及時采取擴容措施，必要時輸血。應用抗生素預防感染。二、人工流產(chǎn)綜合征（人工流產(chǎn)心腦綜合征） 人工流產(chǎn)負壓吸宮術(shù)、鉗刮術(shù)時，由于局部刺激，反射性引起一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀，稱之為人工流產(chǎn)綜合征，%%，差異較大，可能與診斷標準不一有關。曾有因發(fā)病急、病情重、診斷治療不及時而發(fā)生心臟驟降的報道。【診斷要點】受術(shù)者有頭暈、胸悶、惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等癥。嚴重者可出現(xiàn)一過性意識喪失、暈厥、抽搐。心率減緩、心律不齊、甚至發(fā)生心臟驟停。4.、血壓下降到12/8kPa（90/60mmHg）以上或收縮壓比術(shù)前下降4kPa（30mHg）,舒張壓比術(shù)前下降2kPa（15mmHg）.心率下降到60次/分以下，或比術(shù)前下降20次/分，并伴有以上臨床癥狀者。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心動過緩、竇性心律不齊、房室交界性逸搏、房室傳導阻滯、竇性早搏等?！局委煼桨讣霸瓌t】吸氧。取平臥位。嚴密觀察血壓、脈搏變化，必要時心電圖監(jiān)護。必要時靜脈推注50%葡萄糖60100ml，亦可開放靜脈給予補液。病情重或經(jīng)上述處理無效時應請內(nèi)科醫(yī)師會診協(xié)同處理。7加強術(shù)前宣教、消除受術(shù)者對手術(shù)的恐懼心理，必要時術(shù)前口服巴比妥類制劑、止痛劑有效預防作用。