【正文】 不能重復(fù)住院，對(duì)于符合轉(zhuǎn)診條件，須科主任簽字，醫(yī)?？频怯洠鞴茉洪L(zhǎng)審查登記蓋章，報(bào)醫(yī)保中心同意后方可外轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院須是上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。 醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度 一、符合以下條件方可轉(zhuǎn)院：（1）院內(nèi)、外會(huì)診不能治療的疾??；（2）醫(yī)院無(wú)條件開(kāi)展治療的疾??；（3）急、危、重癥病人必須要轉(zhuǎn)院搶救的疾??；（4）甲類傳染病、精神病、肺結(jié)核等需要?？漆t(yī)院治療的疾病。 二、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人實(shí)行逐級(jí)會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院須在三日內(nèi)完成。三、經(jīng)會(huì)診確定需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，主治醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)書(shū)，科主任簽署意見(jiàn)、主管院長(zhǎng)簽字、醫(yī)保科審核同意后方可轉(zhuǎn)院。 四、需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院異地治療的患者，須由主治醫(yī)師填寫(xiě)異地轉(zhuǎn)院報(bào)告單，附專家會(huì)診意見(jiàn)，由患者或家屬簽字、科主任簽字、主管院長(zhǎng)審批簽字、醫(yī)保科審核登記備案，報(bào)醫(yī)保中心審核簽署意見(jiàn)后方可轉(zhuǎn)往異地非盈利醫(yī)院治療。 五、對(duì)符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件的患者，必須按有關(guān)規(guī)定及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。 乙類藥品、目錄外藥品審批制度 一、需用目錄外、乙類或乙類限制藥需個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外的原則。 二、確因病情需要使用目錄外、乙類或限制類藥品的，須事前向參?；颊呋蚱浼覍僬f(shuō)明，并經(jīng)患者家屬同意。 三、在《藥品目錄》內(nèi)，根據(jù)參加患者疾病選擇同類藥品時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同情況下，能使用甲類藥的不使用乙類，目錄外藥品。醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理制度 一、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外；從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。 二、處方與病志相符，不得開(kāi)與疾病無(wú)關(guān)的藥，與住院疾病不相關(guān)的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。 三、在《藥品目錄》內(nèi)，同類藥品有選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同情況下，應(yīng)選擇低的品種，能使用甲類藥的不使用乙類藥。 四、必須嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參?；颊呋蚣覍僬f(shuō)明費(fèi)用自負(fù)情況。 五、必須嚴(yán)格遵守省、市物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格不得高于國(guó)家或省級(jí)物價(jià)部門(mén)定價(jià)。 醫(yī)保處方管理制度 １、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后方可配發(fā)。 ２、處方必須用鋼筆書(shū)寫(xiě)，項(xiàng)目填寫(xiě)完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。 ３、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權(quán)退回處方。 ４、每張?zhí)幏较奕樟壳也荒艹^(guò)五種藥品，慢性病可開(kāi)七日量，并實(shí)行處方限額管理。５、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過(guò)規(guī)定的常用量。 ６、處方當(dāng)日有效，若超過(guò)期限須經(jīng)醫(yī)師重開(kāi)處方方可調(diào)配。 ７、處方應(yīng)每天裝訂成冊(cè)并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度 （l）做好病歷保存工作，不得丟失。 （2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。 （3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。（4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。 門(mén)診部工作制度 （l）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診、住院患者就醫(yī)信息。 （2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門(mén)診病歷與處方相符合。 （3）門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。 （4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。 結(jié)算人員工作制度 （1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。 （2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。 藥械科工作制度 （l）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。 （2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。 （3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。 （4）為檢查提供相應(yīng)處方。 醫(yī)務(wù)科工作制度 （l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。 （2）定期組織對(duì)門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。 （3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。 （5）做好單病種診斷治療、病歷書(shū)寫(xiě)、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。 計(jì)算機(jī)室工作制度 （l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。 （2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。 （3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。 （4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度 （一）門(mén)診的費(fèi)用結(jié)算 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門(mén)診就醫(yī)時(shí)，出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。 屬于特殊病種的門(mén)診結(jié)算，收費(fèi)員應(yīng)核對(duì)被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。 （二）住院的費(fèi)用結(jié)算 被保險(xiǎn)人入院時(shí)，住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因，未能及時(shí)上傳資料的，應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí)，報(bào)市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。 被保險(xiǎn)人出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定，通過(guò)大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分，被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。 每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。 在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí)，有任何疑問(wèn)，收費(fèi)員應(yīng)文明用語(yǔ)，耐心解答，多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。 醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度 政策宣傳制度 （1）宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。 （2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄，定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答，裝訂成冊(cè)進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過(guò)院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請(qǐng)上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開(kāi)通咨詢熱線等。 培訓(xùn)制度 （1）對(duì)新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。 （2）每月一次對(duì)醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。 （3）參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。