【正文】 意外、慢支等病史。 查體： 體溫 ℃ 脈搏 86次/分 呼吸 18次/分 血壓 91/78mmHg。神清，精神可，中等身材體型，營養(yǎng)一般，發(fā)育正常，自動體位，步入病房，應答切題，查體合作，氣平。無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率94次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy39。s征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理癥未引出。雙下肢不腫。 輔助檢查:心電圖：房顫（心室率90次/分），完全性右束支傳導阻滯。胸片：支氣管炎，左側(cè)胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶譜、TNI、電解質(zhì)基本正常；血常規(guī)：10^9/L，％；CRP70mg/L；?！静? 史 小 結(jié)】 ①患者，高文俊，男，75歲。 ②主 訴:反復胸悶、心悸、氣促4年，再發(fā)2天伴頭暈。 ③查體:血壓 91/78mmHg。神清，精神可，中等身材體型，營養(yǎng)一般，發(fā)育正常，自動體位，步入病房，應答切題，查體合作，氣平。無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率94次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy39。s征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理癥未引出。雙下肢不腫。 ④輔助檢查:心電圖：房顫（心室率90次/分），完全性右束支傳導阻滯。胸片：支氣管炎，左側(cè)胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶譜、TNI、電解質(zhì)基本正常；血常規(guī)：10^9/L，％；CRP70mg/L；。 ⑤既往史：有高血壓、糖尿病、通風等病史?！静? 史 分 析】一、【診斷及診斷依據(jù)】 冠心?。ㄐ慕g痛型） 陣發(fā)性房顫 慢性心功能不全 心功能II級 患者為老年男性，存在糖尿病、高血壓病、痛風等危險因素，本次因“反復胸悶、心悸、氣促4年，再發(fā)2天伴頭暈”入院。既往曾在外院及我院多次住院治療，查心臟彩超：全心大（左房內(nèi)徑：42mm，左室舒張期內(nèi)徑：57mm），主動脈瓣鈣化，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，EF：63％。明確診斷為此病。本次患者因房顫再發(fā)伴頭暈入院，測血壓偏低，故目前暫不予可達龍轉(zhuǎn)復治療。心電圖：房顫（心室率90次/分），完全性右束支傳導阻滯。患者現(xiàn)房顫病程未超過1周，故定為陣發(fā)性房顫。患者現(xiàn)體力活動輕度受限，故心功能定為II級。 高血壓病2級 很高危組 患者有高血壓病史16年，血壓最高150/105mmHg，達2級水平。結(jié)合患者為老年男性，存在高脂血癥、糖尿病、冠心病，故定為很高危組。目前血壓偏低，暫不予降壓治療，入院后注意監(jiān)測血壓。 2型糖尿病 發(fā)現(xiàn)有血糖升高10余年，當時在外院行OGTT試驗明確診斷為“2型糖尿病”，平時服用“ bid、瑞易寧1＃ qd、拜糖平50mg tid”治療，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。故維持原診斷，入院后注意監(jiān)測血糖。 急性支氣管炎 患者本次病程中有畏寒、發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。查血常規(guī)示血象升高，行胸片提示支氣管炎。根據(jù)上述，此診斷成立。二、【鑒別診斷】 ： 此病患者年輕時多有風濕病史，病程較長。臨床上亦可表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣促等，房顫多見，尤其是二尖瓣狹窄。查體可在各瓣膜區(qū)聞及病理性雜音。心超示單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、乳頭?。┊惓！Ｔ摶颊哂嘘嚢l(fā)性房顫，需與該病鑒別。但患者查體未聞及雜音，且既往心超也不支持，故排除該診斷。 ： 此病主要表現(xiàn)為心房顫動和心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，長期患嚴重甲亢的青年患者也可發(fā)生。在部分老年甲亢患者中，房顫可以作為本病的首發(fā)臨床表現(xiàn)，而其他甲亢癥狀（如怕熱多汗、消瘦、緊張焦慮等）不典型，血清FTFTTSH等測定可協(xié)助診治。該患者有陣發(fā)性房顫、室上速，需與該病鑒別。但患者08年在外院住院期間行甲功基本正常，目前該診斷依據(jù)不足。 三、【診療計劃】 CCU護理常規(guī)II級 低鹽低脂忌甜飲食 衛(wèi)生宣教 復律：患者目前血壓偏低，暫以控制感染糾正誘因為主。 降壓、改善心室重構(gòu)：科素亞（因患者目前血壓偏低，暫停用） 抗血小板凝聚：拜阿司匹林。 穩(wěn)定斑塊：舒降之。 降糖：瑞易寧、拜糖平。 擴冠：欣康。 營養(yǎng)心?。簠Ⅺ?。 抗感染：阿奇霉素、頭孢呋辛。 完善相關(guān)檢查：心超、甲功等。 醫(yī)師簽名：陸瑾玥20100716 11:35:38 病程錄患者即刻前床邊心電監(jiān)護提示心律轉(zhuǎn)為竇律，心率86次/分，律齊，未見早搏?；颊吣壳盁o胸悶、心悸，無頭暈等不適主訴，復測血壓101/70mmHg，繼觀。 醫(yī)師簽名 陸瑾玥20100717 8:00:09 入院第二天病程錄目前患者頭暈略改善，無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無氣促等。胃納、睡眠尚可，小便正常，便秘。床邊心電監(jiān)護示：竇律，心率波動在87116次/分，陣發(fā)性房顫。查體：血壓：127/96mmHg。神清，精神可，氣平。無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率93次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy39。s征陰性，雙下肢不腫。輔助檢查 ：房顫（91次/分），完全性右束支傳導阻滯，STT變化。處理 患者入院后后行心電圖示房顫，但夜間床邊心電監(jiān)護示轉(zhuǎn)成竇律，暫維持目前治療，并盡早完善相關(guān)檢查以助診?；颊弑忝?，加用大黃蘇打片口服通便。繼觀。 醫(yī)師簽名 陳珮20100717 9:00:45 董艷梅主治醫(yī)師查房錄【病史特點】 ①患者，高文俊，男，75歲。 ②主 訴:反復胸悶、心悸、氣促4年，再發(fā)2天伴頭暈。 ③查體:血壓 91/78mmHg。神清，精神可，中等身材體型，營養(yǎng)一般，發(fā)育正常，自動體位，步入病房，應答切題，查體合作，氣平。無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率94次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無肌衛(wèi)，未及異常包塊，肝、脾肋下未及，Murphy39。s征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約4次/分。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理癥未引出。雙下肢不腫。 ④輔助檢查:心電圖：房顫（心室率90次/分），完全性右束支傳導阻滯。胸片：支氣管炎，左側(cè)胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶譜、TNI、電解質(zhì)基本正常；血常規(guī)：10^9/L，％；CRP70mg/L；。 ⑤既往史：有高血壓、糖尿病、通風等病史?！驹\斷分析】 冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?陣發(fā)性房顫 慢性心功能不全 心功能II級 患者為老年男性，存在糖尿病、高血壓病、痛風等危險因素，本次因“反復胸悶、心悸、氣促4年，再發(fā)2天伴頭暈”入院。既往曾在外院及我院多次住院治療，查心臟彩超：全心大（左房內(nèi)徑：42mm，左室舒張期內(nèi)徑：57mm），主動脈瓣鈣化，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，EF：63％。明確診斷為此病。本次患者因房顫再發(fā)伴頭暈入院。急查心電圖示：房顫（心室率90次/分），完全性右束支傳導阻滯。入院當天患者房顫轉(zhuǎn)成竇律，病程未超過1周，既往有過類似發(fā)作史多次，故定為陣發(fā)性房顫?；颊攥F(xiàn)體力活動輕度受限，故心功能定為II級。 高血壓病2級 很高危組 患者有高血壓病史16年，血壓最高150/105mmHg，達2級水平。結(jié)合患者為老年男性，存在高脂血癥、糖尿病、冠心病，故定為很高危組。目前血壓偏低，暫不予降壓治療，入院后注意監(jiān)測血壓。 2型糖尿病 發(fā)現(xiàn)有血糖升高10余年，當時在外院行OGTT試驗明確診斷為“2型糖尿病”，平時服用“ bid、瑞易寧1＃ qd、拜糖平50mg tid”治療，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。故維持原診斷，入院后注意監(jiān)測血糖。 急性支氣管炎 患者本次病程中有畏寒、發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。查血常規(guī)示血象升高，行胸片提示支氣管炎。根據(jù)上述，此診斷成立?！捐b別診斷】 慢性肺源性心臟?。? 多有長期慢支或其他肺部血管疾病、胸廓畸形等病史。臨床主要表現(xiàn)為桶狀胸、頸靜脈怒張、紫紺、雙下肢水腫等右心室衰竭的癥狀和體征。行EKG示右心室高電壓，順鐘向轉(zhuǎn)位，肺型P波，心律失常多為房顫、房早等；心彩超示肺動脈高壓、右室擴大等；胸片示肺動脈段突出等。而該患者雖有陣發(fā)性房顫及慢性胸膜炎等病史，查心電圖示“完全性右束支傳導阻滯”，病程中有胸悶、心悸表現(xiàn)，故需與該病鑒別，但既往行心超檢查無右心增大及肺動脈高壓等表現(xiàn)，故目前該診斷依據(jù)不足，可待入院后復查心超進一步鑒別。 風濕性心臟?。? 此病患者年輕時多有風濕病史，病程較長。臨床上亦可表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣促等，房顫多見，尤其是二尖瓣狹窄。查體可在各瓣膜區(qū)聞及病理性雜音。心超示單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、乳頭?。┊惓?。而該患者有陣發(fā)性房顫，故需與該病鑒別，但患者入院查體各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，且既往否認有風濕活動病史，查心超也不支持該診斷，故可排除該病?！驹\療計劃】 CCU護理常規(guī)II級 低鹽低脂忌甜飲食 衛(wèi)生宣教 降壓、改善心室重構(gòu)：科素亞（因患者目前血壓偏低，暫停用） 抗血小板凝聚：拜阿司匹林。（患者房顫發(fā)作時間短，且已轉(zhuǎn)成竇律，故暫未予華法林抗凝，而是以拜阿司匹林抗血小板聚集） 調(diào)脂、穩(wěn)定內(nèi)膜斑塊：舒降之。 降糖：瑞易寧、拜糖平。 擴冠：欣康。 減少心肌氧耗：倍他樂克。 營養(yǎng)心?。簠Ⅺ湣?抗感染：阿奇霉素、頭孢呋辛。 完善相關(guān)檢查：心超、甲功、BNP、尿微量蛋白、彩超、肝腎功能、電解質(zhì)等?！咀⒁馐马棥?注意患者心率、心律情況。 醫(yī)師簽名 陳珮20100718 8:01:05 病程錄今患者無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無氣促等。胃納、睡眠尚可，小便正常，兩天未解大便。床邊心電監(jiān)護示：竇律，心率波動在7695次/分。查體：血壓：116/72mmHg。神清，精神可，氣平。無頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性。兩肺呼吸音略粗，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，Murphy39。s征陰性，雙下肢不腫。輔助檢查 ：尿素 ?？崭寡?。脂類：高密度脂蛋白膽固醇 ，余正常。同型半胱氨酸 19umol/l。超敏CRP 。餐后2小時血糖 ?？崭笴肽 ?？崭挂葝u素 。糖化血紅蛋白 %。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功能、果糖胺、心肌酶譜、電解質(zhì)、血沉、凝血三項、D二聚體、血氣分析均正常。處理 患者行腎功能示輕度異常，結(jié)合其高血壓、糖尿病病史，提示已出現(xiàn)腎臟病變，目前需強化降壓、降糖治療，動態(tài)觀察腎功能，可完善尿微量蛋白等?；颊咝型桶腚装彼峒俺鬋RP均增高，符合冠心病診斷。患者行糖化血紅蛋白增高，結(jié)合其血糖、胰島素及C肽等結(jié)果，提示其近期血糖控制不理想，且出現(xiàn)胰島功能減退，但由于患者空腹血糖偏低，目前暫停用瑞易寧，監(jiān)測血糖，并請內(nèi)分泌會診以指導治療?；颊叻么簏S蘇打片通便效果不好，今停用，更換為杜密克口服通便。繼觀。醫(yī)師簽名 陳珮20100719 8:01:22 宋琴主任醫(yī)師查房錄【病史特點】 詳見主治醫(yī)師查房錄，補充如下：：尿素 ?？崭寡?。脂類：高密度脂蛋白膽固醇 ，余正常。同型半胱氨酸 19umol/l。超敏CRP 。餐后2小時血糖 ?？崭笴肽 ?？崭挂葝u素 。糖化血紅蛋白 %。血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功能、果糖胺、心肌酶譜、電解質(zhì)、血沉、凝血三項、D二聚體、血氣分析均正常。 【診斷分析】 冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?陣發(fā)性房顫 慢性心功能不全 心功能II級 患者為老年男性，存在糖尿病、高血壓病、痛風等危險因素，本次因“反復胸悶、心悸、氣促4年，再發(fā)2天伴頭暈”入院。既往曾在外院及我院多次住院治療，查心臟彩超：全心大（左房內(nèi)徑：42mm，左室舒張期內(nèi)徑：57mm），主動脈瓣鈣化，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，EF：63％。明確診斷為此病。本次患者因房顫再發(fā)伴頭暈入院。急查心電圖示：房顫（心室率90次/分），完全性右束支傳導阻滯。入院當天患者房顫轉(zhuǎn)成竇律，病程未超過1周，既往有過類似發(fā)作史多次，故定為陣發(fā)性房顫?；颊攥F(xiàn)體力活動輕度受限，故心功能定為II級。 高血壓病2級 很高危組 患者有高血壓病史16年，血壓最高150/105mmHg，達2級水平。結(jié)合患者為老年男性，存在高脂血癥、糖尿病、冠心病，故定為很高危組。目前血壓偏低，暫不予降壓治療，入院后注意監(jiān)測血壓。 2型糖尿病 發(fā)現(xiàn)有血糖升高10余年，當時在外院行OGTT試驗明確診斷為“2型糖尿病”，平時服用“ bid、瑞易寧1＃ qd、拜糖平50mg tid”治療，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。故維持原診斷，入院后注意監(jiān)測血糖。 急性支氣管炎 患者本次病程中有畏寒、發(fā)熱，伴咳嗽、咳痰，查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。查血常規(guī)示血象升高，行胸片提示支氣管炎。根據(jù)上述，此診斷成立?！捐b別診斷】 甲亢性心臟病： 此病主要表現(xiàn)為心房顫動和心力衰竭，多發(fā)生在老年患者，長期患嚴重甲亢的青年患者也可發(fā)生。在部