【正文】 4mmHg（）Pa為宜，注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化。（11）當(dāng)聽到第一聲搏動時所指的刻度為收縮壓，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r所指的刻度為舒張壓。12）測量完畢，排盡袖帶內(nèi)余氣，將水銀計(jì)傾斜向下45℃，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉水銀槽開關(guān)。整理袖帶放于盒內(nèi)，卡好金屬螺旋，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。（13）整理病人及床單位，協(xié)助取舒適體位。再次核對。（14）洗手、摘口罩。（15）記錄。指導(dǎo)患者：（1）告知患者測血壓時的注意事項(xiàng)。（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法。四、評價：病人理解測量血壓的目的，愿意配合。測量結(jié)果準(zhǔn)確。病人知曉血壓的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)。測量過程中，病人有安全感、舒適感。五、注意事項(xiàng)：保持測量者視線與血壓計(jì)刻度平行。長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。按照要求選擇合適的袖帶。若衣袖過緊或太多時，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。六、相關(guān)知識：手臂位置高于心臟水平，測得血壓值偏低；反之，則偏高。袖帶纏得太松，呈氣球狀，有效面積變窄，測得血壓值偏高；袖帶纏得太緊，未注氣已受壓，測得血壓值偏低。放氣太慢，使靜脈充盈，舒張壓偏高；袖帶太窄，須加大力量才能阻斷動脈血流，測得數(shù)值偏高；袖帶太寬，大段血管受阻，測得數(shù)值偏聽偏低。兒童測量血壓時，應(yīng)根據(jù)患兒年齡選擇袖帶寬度，一般是上臂長度的1/2—2/3。附：下肢血壓測量法病人仰臥或平臥，將普通袖帶纏于大腿下部，使其下緣在腘窩上3—5厘米處，摸到動脈搏動后放上聽診器，測量方法同上肢。一般下肢比上肢血壓高20—40mmHg（4kPa）。如用較寬大的袖帶，測得的血壓數(shù)值大致與上肢相同。十四、氧氣吸入技術(shù)一、目的提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。二、物品的準(zhǔn)備一次性吸氧管、濕化瓶及濕化柱、蒸餾水、彎盤、清潔紗布、棉簽、筆、記錄本、洗手液。拔管時：紗布、剪刀、記錄本。三、實(shí)施步驟評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。（2）評估患者鼻腔情況。（3）氧氣筒妥善放置（已安裝氧氣表），上表前注意吹塵且保持垂直狀態(tài)。操作流程：（1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度）（2）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。洗手、戴口罩。（3）核對醫(yī)囑，逐一檢查用物。（4）打開濕化瓶包，取出濕化瓶倒入蒸餾水適量，取清潔紗布蓋住瓶口。封棉簽（寫日期、時間、責(zé)任者），寫蒸餾水瓶開封日期、時間、責(zé)任者。（5）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（6）推車至床旁，核對病人及床頭卡。（7）協(xié)助患者取得合適體位。（8）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。洗手、戴口罩。（9）打開濕化柱包，并安裝表上，安裝濕化瓶。（10）關(guān)流量表，打開總開關(guān)，開流量表，關(guān)流量表。（11）檢查鼻腔是否通氣，用棉簽清潔患者鼻孔。（12）將吸氧管與供氧裝置接通后，開通流量表，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)解氧流量。（缺氧伴有CO2潴留者2—4升/分鐘，心臟病，肺水腫者可用4—6升/分鐘）。13）檢查導(dǎo)管是否通暢（面部試）核實(shí)患者后，將鼻導(dǎo)管輕輕插入患者鼻孔，并調(diào)節(jié)固定帶進(jìn)行固定。（14）舒適體位，核實(shí)患者及床頭卡。（15）整理用物，封棉簽（寫日期、時間、責(zé)任者）。（16）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手，摘口罩。（17）記錄用氧開始時間及流量。（18）觀察缺氧癥狀是否改善，詢問患者感受。停止用氧時：向患者解釋因病情需要而停止吸氧（1）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。洗手、戴口罩。（2）取清潔紗布，核實(shí)患者。（3）吸氧鼻塞與患者分離，將吸氧管及鼻塞取下扔在污物桶內(nèi)，關(guān)流量表。（4）擦凈面部。（5）安置病人，舒適體位，核實(shí)患者及床頭卡。（6）關(guān)總開關(guān)，開流量表放余氣后再關(guān)流量表。取下濕化柱及濕化瓶。（7）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手，摘口罩。（8）記錄停氧時間。指導(dǎo)患者（1）根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者有效呼吸。（2）告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。（4）告知患者有關(guān)用氧安全的知識。四、評價：病人愿意配合，有安全感，了解有關(guān)用氧知識。病人缺氧癥狀改善。安全用氧，未發(fā)生呼吸道損傷及其他意外。五、注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁使用生理鹽水濕化。給氧過程中應(yīng)注意觀察氧流量及病人的情況，如面色、唇色、指甲、呼吸等。治療過程中，調(diào)節(jié)氧流量時應(yīng)先分離吸氧鼻塞或移到面罩后進(jìn)行，以防高壓氧沖入呼吸道損傷粘膜。定時清洗、消毒濕化瓶等吸氧用物。吸氧時保持水面在1/2—2/3處如水面過高，易將水吸入橡皮管內(nèi)，妨礙氧氣吸入，水面過低則起不到濕化作用。濕化液應(yīng)每24小時更換，濕化瓶水面過低，需加液時，應(yīng)將瓶內(nèi)液體倒掉，再加入新的濕化液。持續(xù)吸氧時，濕化瓶和管道應(yīng)每周消毒兩次，吸氧結(jié)束要行終末消毒。氧氣筒內(nèi)氧氣勿用盡，(5kg/c)，以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再充氣時引起爆炸。對未用完或已用盡的氧氣筒應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，便于及時調(diào)換及急用時搬運(yùn)。在吸氧的過程中要注意四防：防震、防火、防熱、防油。六、相關(guān)知識：氧氣的成份？99%的氧氣或5%的二氧化碳和純氧混合的氣體。氧氣筒內(nèi)可耐壓力與容積？(150Kg/cm2)，容積氧氣6000L。如何計(jì)算氧氣筒內(nèi)氧氣的供應(yīng)時間？可供應(yīng)時間=４、 吸氧濃度的計(jì)算方法？吸氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）５、 缺氧程度的判斷？（1）輕度低氧血癥：PaO2＞(50mmHg),Sao2＞80%,無發(fā)紺，一般不需氧療，如有呼吸困難，可給予低流量氧濃度（氧流量1—2L/min）氧氣。（2）中度低氧血癥：PaO24—(30—50mmHg),Sao260%—80%,有發(fā)紺，呼吸困難，需氧療，氧流量2—4L/min。（3）重度低氧血癥：PaO2＜4KPa(30mmHg),Sao2＜60%，顯著發(fā)紺，呼吸極度困難，出現(xiàn)三凹癥，是氧療的絕對適應(yīng)癥，氧流量4—6L/min。如何觀察缺氧癥狀是否改善？病人由煩躁不安變?yōu)榘察o，心率變慢，血壓上升，呼吸平穩(wěn)，皮膚濕潤、溫暖，發(fā)紺消失，說明缺氧癥狀改善。氧療監(jiān)護(hù)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)？主要觀察氧療后PaO2（——45mmHg),Sao2正常值（95%）等。氧療的副作用及預(yù)防措施？當(dāng)氧濃度高于60%，持續(xù)時間超過24h，可能出現(xiàn)氧療副作用。（1）氧中毒：主要癥狀是胸骨下不適、疼痛、灼熱感、即而出現(xiàn)呼吸增快，惡心、嘔吐、煩躁、干咳。預(yù)防措施：避免長時間高濃度氧療及經(jīng)常做血?dú)夥治?，動態(tài)觀察氧療的治療效果。（2）肺不張：主要癥狀是煩躁，呼吸心率增快，血壓上升，即而出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺、昏迷。預(yù)防措施：鼓勵病人作深呼吸，咳嗽和經(jīng)常變換臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。（3）呼吸道分泌物干燥：氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動。預(yù)防措施：加強(qiáng)濕化和霧化吸入。（4）晶體后纖維組織增生：僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。由于視網(wǎng)膜血管收縮，視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的失明。預(yù)防措施：控制吸氧濃度和吸氧時間。（5）呼吸抑制：見于Ⅱ型呼吸衰竭者（PaO2降低，PaCO2增高），由于PaCO2長期處于高水平，呼吸中樞失去了對二氧化碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要靠缺氧對外周的化學(xué)感受器的刺激來維持，吸入高濃度氧，解除了缺氧對呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止。因此對Ⅱ型呼衰病人應(yīng)給予低濃度、低流量（1—2L/min）吸氧，維持PaO2在8KPa即可。急性左心衰的病人如何給氧？給予高流量氧氣吸入，氧流量為6—8L/min，通過50%乙醇濕化后吸入，病人不能耐受可降低酒精濃度或間斷給氧。因酒精能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速減輕缺氧癥狀。附管道吸氧法評估患者：（1）詢問、了解患者身體狀況，向患者解釋，取得配合。（2）評估患者鼻腔情況。操作流程：（1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度）（2）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。洗手、戴口罩。（3）核對醫(yī)囑，逐一檢查用物。（4）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（5）推車至床旁，核對病人及床頭卡。（6）向患者解釋，協(xié)助患者取得合適體位。（7）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。洗手、戴口罩。（8）安裝壁式氧氣表于氧氣管道上，連接濕化柱，倒適量蒸餾水于濕化瓶內(nèi)，連接到流量表上，旋緊。（9）關(guān)流量表，開氧氣管道開關(guān)，開流量表，關(guān)流量表。（10）檢查鼻腔是否通氣，用棉簽清潔患者鼻孔。（11）將吸氧管與供氧裝置接通后，開流量表，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量（缺氧伴CO2潴留者1—2升/分鐘，無CO2潴留者2—4升/分鐘，心臟病，肺水腫者可用4—6升/分鐘）。（12）檢查導(dǎo)管是否通暢（面部測試），核實(shí)患者，將鼻導(dǎo)管輕輕插入患者鼻孔，并調(diào)節(jié)固定帶進(jìn)行固定。（13）舒適體位，核實(shí)患者。（14）整理用物，封棉簽（寫日期、時間、責(zé)任者）。（15）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（16）記錄用氧開始時間及流量。（17）觀察缺氧癥狀是否改善，詢問患者感受。指導(dǎo)患者（1）根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者有效呼吸。（2）告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。（3）告知患者如感到鼻咽部干燥不適或者胸悶憋氣時，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)護(hù)人員。（4）告知患者有關(guān)用氧安全的知識。十五、吸痰技術(shù)經(jīng)鼻/口腔吸痰法一、目的：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。二、物品準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器、A缸（生理鹽水）、B缸（%洗必泰溶液）、公用鑷子1把、吸痰管2個、吸痰用無菌手套，聽診器、紗布2塊、筆、記錄本、洗手液，必要時備壓舌板、開口器、舌鉗子、電源插板等。三、實(shí)施步驟評估患者：（1）了解患者的意識狀態(tài)，生命體征，吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）對清醒患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行解釋，取得配合。（4）連接電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)負(fù)壓（需反折吸引管，成人40—、小兒40KPa）檢查負(fù)壓吸引器及腳踏開關(guān)性能，關(guān)閉開關(guān)。操作流程：（1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度）（2）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。洗手、戴口罩。（3）核對醫(yī)囑，逐一檢查用物。（4）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（5）推車至床旁，核對病人及床頭卡。（6）向病人解釋，清醒病人取得合作，檢查口腔，取下義齒。（7）聽診，評估痰液部位。（8）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。洗手、戴口罩。（9）打開負(fù)壓吸引器前端紗布，將吸引器前端放在無菌紗布上，用夾夾緊。（10）協(xié)助病人頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)并頭向后仰。（11）加大氧流量（分離導(dǎo)管），調(diào)流量時先調(diào)好后再連接。（12）打開吸痰管包裝袋，露出吸痰管尾端。（13）將無菌手套打開放穩(wěn)在病人胸前，右手戴無菌手套（勿碰外面），留下無菌紙巾（勿碰及上面）。（14）連接吸痰管，保持吸痰管的無菌狀態(tài)。（15）左手打開A缸，右手夾住吸痰管試吸，濕潤吸痰管前端并查看吸力后蓋上缸蓋。核實(shí)患者。（16）吸痰：經(jīng)口腔吸痰：吸痰管由口腔頰部插至咽喉部15厘米左右，在無吸引力的情況下，乘病人吸氣時，平穩(wěn)快速地將吸痰管插入。經(jīng)鼻腔吸痰：如口腔吸痰困難時，可采用經(jīng)鼻腔吸痰法（顱底骨折病人禁用），左手取下吸氧管鼻塞，在病人吸氣時，平穩(wěn)快速地將吸痰管沿鼻道插至咽喉部，濃度約20—25厘米。（17）手控吸引力，旋轉(zhuǎn)退管吸痰（防止固定一處吸引）（18）昏迷病人可用壓舌板將口啟開，若病人有舌根后墜的情況，在吸引前將下頜托起或用舌鉗子將舌拉出。（19）吸痰完畢，經(jīng)鼻腔吸痰時，馬上繼續(xù)吸氧。將無菌手套翻轉(zhuǎn)連同吸痰管一同廢棄。將吸引管插入B缸內(nèi)沖洗，然后用墊管的無菌紗布包裹放置在負(fù)壓吸引器上備用。（20）幫助病人擦拭口鼻周圍，聽診。（21）舒適體位，核實(shí)患者。（22）關(guān)吸引器開關(guān)，斷開電源。（23）將吸氧流量調(diào)至正常（分離導(dǎo)管）。（24）整理用物。（25）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手，摘口罩。（26）記錄。（27）清醒病人詢問感受。指導(dǎo)患者（1）如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。（2）告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液排出。四、評價：病人愿意配合，有安全感。病人呼吸道分泌物及時吸出，氣道暢通，呼吸功能改善，缺氧得以緩解。病人痛苦減輕，康復(fù)信心增強(qiáng)。呼吸道未發(fā)生機(jī)械性損傷。五、注意事項(xiàng)：按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。吸痰前后應(yīng)當(dāng)給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3—5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。如患者痰稠可以配合翻身、扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀，如紫紺、心率下降等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。觀察患者痰液性狀、顏色、量。十六、鼻飼技術(shù)一、目的對不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。二、物品準(zhǔn)備無菌鼻飼包內(nèi)備：壓舌板1個、治療巾1塊、治療碗2個、鑷子1把、鑷子缸1個，止血鉗1把、紗布數(shù)塊、液體石蠟1瓶。治療盤內(nèi)備：胃管1根、50ml注射器1支、20ml注射器1支、棉簽、50cm左右長繩、別針1—2個、聽診器、溫開水、水杯2個、彎盤、鼻飼液（38—40攝氏度）、石蠟油、紗布、筆、記錄本、洗手液、水溫計(jì)。三、實(shí)施步驟評估患者：（1）詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。（2）向患者解釋，取得合作。（3）評估患者鼻腔情況，包括鼻腔粘膜有無腫脹，炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。操作流程（下胃管）：（1）素質(zhì)要求（衣帽