【正文】 液體是否流暢，并詢問病人有無疼痛感覺，用透明帖膜作封閉式固定，取一條膠布固定留置針分叉處，再取一條膠布固定于頭皮針和輸液管，在透明帖膜上標(biāo)明置管日期、時(shí)間及責(zé)任者。（17）撤下避污紙、止血帶并分別放置。（19）整理病人及床單位，協(xié)助其取舒適臥位。（21）蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（23）向病人交待注意事項(xiàng)：在輸液巡視卡上簽名，記錄執(zhí)行時(shí)間，滴數(shù)，聽病人主訴，觀察液體滴數(shù)，穿刺局部有無滲液、不滴、回血、疼痛、紅腫及主訴不良反應(yīng)，將呼叫器放置于患者可及位置。（25） 再次輸液時(shí)，常規(guī)消毒靜脈膠塞，再將靜脈輸液針頭插入靜脈帽內(nèi)完成輸液。指導(dǎo)患者：（1）、向患者解釋使用靜脈留置針目的和作用。四、評(píng)價(jià)：正確執(zhí)行無菌技術(shù)操作和查對(duì)制度。穿刺局部無腫脹、疼痛，未出現(xiàn)輸液反應(yīng)。五、注意事項(xiàng)：更換透明貼膜時(shí)，也要記錄當(dāng)時(shí)穿刺日期。每次輸液前后應(yīng)當(dāng)檢查患者穿刺部位及靜脈走向有無紅、腫，詢問病人有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)拔除導(dǎo)管，給予處理。不宜選擇穿刺部位有：關(guān)節(jié)處、靜脈變硬處、已有輸液滲漏、靜脈炎以及發(fā)生血腫處，有靜脈曲張影響血循環(huán)的部位，手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈，不可在同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺。十一、密閉靜脈輸血技術(shù)一、目的：為患者補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。為患者補(bǔ)充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。三、實(shí)施步驟：評(píng)估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，了解患者有無輸血史及不良反應(yīng)，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予抗組胺或者類固醇藥物。（3）準(zhǔn)備輸液架。（3）核對(duì)醫(yī)囑，逐一檢查用物。（5）取血：護(hù)士拿病志和取血單到輸血科取血，護(hù)士與發(fā)血者雙方交接查對(duì)：1）交叉配血報(bào)告單：受血者科別、姓名、病案號(hào)、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)。3）檢查血袋有無破損滲漏，血袋內(nèi)有無溶血及凝塊，核對(duì)無誤后，雙方在交叉配血報(bào)告上簽字。（7）蓋上垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（9）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、戴口罩。b、選擇適宜的穿刺部位，按照無菌技術(shù)原則進(jìn)行穿刺，先輸少量生理鹽水。d、開始輸入血液速度宜慢，觀察15分鐘，如無不良反應(yīng)，根據(jù)病情調(diào)節(jié)滴速。（12）再次核對(duì)患者及床頭卡和血型，觀察患者有無輸血反應(yīng)。（14）連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，兩袋之間用生理鹽水滴注沖洗管道。（16）記錄（17）血袋保留24小時(shí)（18）交叉配血報(bào)告單貼在病歷中。（2）告知患者常見輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。在配血、取血及輸血中嚴(yán)格查對(duì)，準(zhǔn)確無誤。病人獲得輸血的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)配合。五、注意事項(xiàng)：輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可輸入。輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，%氯化鈉溶液，防止發(fā)生反應(yīng)。輸血袋用后需低溫保存24小時(shí)。發(fā)熱反應(yīng)的處理：反應(yīng)輕者，減慢滴數(shù)即可使癥狀減輕，嚴(yán)重者立即停止輸血并通知醫(yī)生，密切觀察病人的生命體征。過敏反應(yīng)的處理：（1）反應(yīng)輕者減慢輸血速度，繼續(xù)觀察，重者立即停止輸血。（3）%—1ml皮下注射，或用抗過敏藥物和激素如異丙嗪、氫化可的松或地塞米松等。（2）開發(fā)及合理使用血液資源。（4）減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。血管內(nèi)溶血反應(yīng)的癥狀。（2）第二階段：黃疸和血尿，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。十三、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)體溫的測(cè)量一、目的：測(cè)量、記錄病人體溫。二、物品準(zhǔn)備：清潔罐（盒）內(nèi)備已消毒的體溫計(jì)，另備一罐（盒）放測(cè)溫后體溫計(jì)，消毒紗布、紗布、表（有秒針）、筆、記錄本、洗手液。三、實(shí)施步驟：評(píng)估患者：（1）詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的，取得患者的配合。操作流程：（1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度）（2）洗手（七步洗手法）、戴口罩。（4）洗手、摘口罩。（6）打開垃圾、污物桶蓋，洗手、戴口罩。（8）腋溫：擦干腋窩汗液，將體溫計(jì)水銀端放入腋窩深處并緊貼皮膚，病人屈臂過胸夾緊體溫計(jì)，不能合作者，應(yīng)協(xié)肋完成，測(cè)量5—10分鐘。（10）肛溫：病人側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測(cè)溫部位，先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門3—4cm，測(cè)量3分鐘。（12）讀數(shù)（13）協(xié)助病人穿衣、褲，取舒適體位。（15）記錄：先記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單上。2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。測(cè)量過程中無意外發(fā)生，病人有安全感覺、舒適感。如有影響測(cè)量體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。極度消瘦的患者不宜測(cè)腑溫。若病情允許，服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄。體溫計(jì)消毒：將體溫計(jì)先浸泡于消毒液容器內(nèi)，5分鐘后取出，沖洗，甩下水銀（35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi)30分鐘取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的情況。三、實(shí)施步驟：評(píng)估患者（1）詢問、了解患者的身體狀況。操作流程：（1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度）（2）洗手（七步洗手法）、戴口罩。（4）洗手、摘口罩。（6）洗手、戴口罩。（8）測(cè)量脈搏：護(hù)士以右手示指、中指、無名指的指端按壓在橈動(dòng)脈處，按壓力量適中，以能感覺到脈搏博動(dòng)為宜，左手持表于眼前，一般患者可以測(cè)量30秒乘以2，脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘。（10）洗手、摘口罩。指導(dǎo)患者（1）告知患者測(cè)量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。四、評(píng)價(jià)：病人理解測(cè)量脈搏的目的，愿意配合。病人知曉脈搏的正常值及測(cè)量過程的注意事項(xiàng)。勿用拇指診脈，因拇指動(dòng)脈的博動(dòng)易與病人的脈搏相混淆。六、相關(guān)知識(shí)測(cè)脈搏前有下列活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)，緊張、恐懼、哭鬧等，應(yīng)休息20—30分鐘后再測(cè)量。如心率200次，脈率為60次，則應(yīng)寫成200/60次/分。監(jiān)測(cè)呼吸變化。三、實(shí)施步驟：評(píng)估患者：詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。（3）核對(duì)醫(yī)囑，逐一檢查用物。（5）推車至患者床旁，查看床頭卡，核對(duì)患者后，取舒適體位。（7）測(cè)量呼吸：護(hù)士將手放在病人的診脈部位似診脈狀，眼觀察病人的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難，測(cè)量呼吸計(jì)數(shù)30秒乘以2，異常呼吸測(cè)1分鐘。（8）整理病人及床單位，取舒適體位。（10）記錄：先記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。六、相關(guān)知識(shí)：正常女性以胸式呼吸為主，正常男性及兒童以腹式呼吸為主。血壓的測(cè)量一、目的：測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。二、物品的準(zhǔn)備：血壓計(jì)、聽診器、記錄本、筆、洗手液。（2）知訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。（3）核對(duì)醫(yī)囑，逐一檢查用物，檢查血壓計(jì)的玻璃管有無裂損，水銀有無漏出，加壓氣球、橡膠管有無老化、聽診器是否完好等。（5）推車至患者床旁，查看床頭卡，核對(duì)患者后，取舒適體位（臥位或坐位）。（7）保持血壓計(jì)零點(diǎn)，肱動(dòng)脈與心臟同一水平。（9）驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部、下緣距肘窩2—3cm，松緊以能插入一指為宜。（11）當(dāng)聽到第一聲搏動(dòng)時(shí)所指的刻度為收縮壓，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)所指的刻度為舒張壓。整理袖帶放于盒內(nèi)，卡好金屬螺旋，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。再次核對(duì)。（15）記錄。（2）根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法。測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。測(cè)量過程中，病人有安全感、舒適感。長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。若衣袖過緊或太多時(shí)，應(yīng)當(dāng)脫掉衣服，以免影響測(cè)量結(jié)果。袖帶纏得太松，呈氣球狀，有效面積變窄，測(cè)得血壓值偏高；袖帶纏得太緊，未注氣已受壓，測(cè)得血壓值偏低。兒童測(cè)量血壓時(shí)，應(yīng)根據(jù)患兒年齡選擇袖帶寬度，一般是上臂長度的1/2—2/3。一般下肢比上肢血壓高20—40mmHg（4kPa）。十四、氧氣吸入技術(shù)一、目的提高患者血氧含量及動(dòng)脈血氧飽和度，糾正缺氧。拔管時(shí)：紗布、剪刀、記錄本。（2）評(píng)估患者鼻腔情況。操作流程：（1）素質(zhì)要求（衣帽、儀表、態(tài)度）（2）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。（3）核對(duì)醫(yī)囑，逐一檢查用物。封棉簽（寫日期、時(shí)間、責(zé)任者），寫蒸餾水瓶開封日期、時(shí)間、責(zé)任者。（6）推車至床旁，核對(duì)病人及床頭卡。（8）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。（9）打開濕化柱包，并安裝表上，安裝濕化瓶。（11）檢查鼻腔是否通氣，用棉簽清潔患者鼻孔。（缺氧伴有CO2潴留者2—4升/分鐘，心臟病，肺水腫者可用4—6升/分鐘）。（14）舒適體位，核實(shí)患者及床頭卡。（16）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手，摘口罩。（18）觀察缺氧癥狀是否改善，詢問患者感受。洗手、戴口罩。（3）吸氧鼻塞與患者分離，將吸氧管及鼻塞取下扔在污物桶內(nèi)，關(guān)流量表。（5）安置病人，舒適體位，核實(shí)患者及床頭卡。取下濕化柱及濕化瓶。（8）記錄停氧時(shí)間。（2）告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。（4）告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。病人缺氧癥狀改善。五、注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁使用生理鹽水濕化。治療過程中，調(diào)節(jié)氧流量時(shí)應(yīng)先分離吸氧鼻塞或移到面罩后進(jìn)行，以防高壓氧沖入呼吸道損傷粘膜。吸氧時(shí)保持水面在1/2—2/3處如水面過高，易將水吸入橡皮管內(nèi)，妨礙氧氣吸入，水面過低則起不到濕化作用。持續(xù)吸氧時(shí)，濕化瓶和管道應(yīng)每周消毒兩次，吸氧結(jié)束要行終末消毒。對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，便于及時(shí)調(diào)換及急用時(shí)搬運(yùn)。六、相關(guān)知識(shí)：氧氣的成份？99%的氧氣或5%的二氧化碳和純氧混合的氣體。如何計(jì)算氧氣筒內(nèi)氧氣的供應(yīng)時(shí)間？可供應(yīng)時(shí)間=４、 吸氧濃度的計(jì)算方法？吸氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）５、 缺氧程度的判斷？（1）輕度低氧血癥：PaO2＞(50mmHg),Sao2＞80%,無發(fā)紺，一般不需氧療，如有呼吸困難，可給予低流量氧濃度（氧流量1—2L/min）氧氣。（3）重度低氧血癥：PaO2＜4KPa(30mmHg),Sao2＜60%，顯著發(fā)紺，呼吸極度困難，出現(xiàn)三凹癥，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)癥，氧流量4—6L/min。氧療監(jiān)護(hù)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)？主要觀察氧療后PaO2（——45mmHg),Sao2正常值（95%）等。（1）氧中毒：主要癥狀是胸骨下不適、疼痛、灼熱感、即而出現(xiàn)呼吸增快，惡心、嘔吐、煩躁、干咳。（2）肺不張：主要癥狀是煩躁，呼吸心率增快，血壓上升，即而出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺、昏迷。（3）呼吸道分泌物干燥：氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動(dòng)。（4）晶體后纖維組織增生：僅見于新生兒，以早產(chǎn)兒多見。預(yù)防措施：控制吸氧濃度和吸氧時(shí)間。因此對(duì)Ⅱ型呼衰病人應(yīng)給予低濃度、低流量（1—2L/min）吸氧，維持PaO2在8KPa即可。因酒精能減低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，迅速減輕缺氧癥狀。（2）評(píng)估患者鼻腔情況。洗手、戴口罩。（4）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（6）向患者解釋，協(xié)助患者取得合適體位。洗手、戴口罩。（9）關(guān)流量表，開氧氣管道開關(guān)，開流量表，關(guān)流量表。（11）將吸氧管與供氧裝置接通后，開流量表，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量（缺氧伴CO2潴留者1—2升/分鐘，無CO2潴留者2—4升/分鐘，心臟病，肺水腫者可用4—6升/分鐘）。（13）舒適體位，核實(shí)患者。（15）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（17）觀察缺氧癥狀是否改善，詢問患者感受。（2）告知患者不要自行摘除鼻導(dǎo)管或者調(diào)節(jié)氧流量。（4）告知患者有關(guān)用氧安全的知識(shí)。二、物品準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器、A缸（生理鹽水）、B缸（%洗必泰溶液）、公用鑷子1把、吸痰管2個(gè)、吸痰用無菌手套，聽診器、紗布2塊、筆、記錄本、洗手液，必要時(shí)備壓舌板、開口器、舌鉗子、電源插板等。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（4）連接電源，打開開關(guān)，調(diào)節(jié)負(fù)壓（需反折吸引管，成人40—、小兒40KPa）檢查負(fù)壓吸引器及腳踏開關(guān)性能，關(guān)閉開關(guān)。洗手、戴口罩。（4）蓋好垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋，洗手、摘口罩。（6）向病人解釋，清醒病人取得合作，檢查口腔，取下義齒。（8）打開垃圾桶、污物桶、銳器盒蓋。（9）打開負(fù)壓吸引器前端紗布，將吸引器前端放在無菌紗布上，用夾夾緊。（11）加大氧流量（分離導(dǎo)管），調(diào)流量時(shí)先調(diào)好后再連接。（13）將無菌手套打開放穩(wěn)在病人胸前，右手戴無菌手套（勿碰外面），留下無菌紙巾（勿碰及上面）。（15）左手打開A缸，右手夾住吸痰管試吸，濕潤吸痰管前端并查看吸力后蓋上缸蓋。（16）吸痰：經(jīng)口腔吸痰：吸痰管由口腔頰部插至咽喉部15厘米左右，在無吸引力的情況下，乘病人吸氣時(shí)，平穩(wěn)快速地將吸痰管插入。（17）手控吸引力，旋轉(zhuǎn)退管吸痰（防止固定一處吸引）（18）昏迷病人可用壓舌板將口啟開，若病人有舌根后墜的情況，在吸引前將下頜托起或用舌鉗子將舌拉出。將無菌手套翻轉(zhuǎn)連同吸痰管一同廢棄。（20）幫助病人擦拭口鼻周圍，聽診。（22）關(guān)吸引器開關(guān)，斷開電源。（24）整理用物。（26）記錄。指導(dǎo)患者（1）如果患者清醒，安撫患者不要緊張，指導(dǎo)其自主咳嗽。四、評(píng)價(jià)：病人愿意配合，有安全感。病人痛苦減輕，康復(fù)信心增強(qiáng)。五、注意事項(xiàng)：按照無菌操作原則，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。一根吸痰管只能使用一次。觀察患者痰液性狀、顏色、量。二、物品準(zhǔn)備無菌鼻飼包內(nèi)備：壓舌板1個(gè)、治療巾1塊、治療碗2個(gè)、鑷子1把、鑷子缸1個(gè)，止血鉗1把、紗布數(shù)塊、液體石蠟1瓶。三、實(shí)施步驟評(píng)估患者：（1）詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。（3）評(píng)估患者鼻腔情況，包括鼻腔粘膜有無腫脹，炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無