【正文】 實，無侵害醫(yī)務人員、患者及其家屬人身 財產安全的案件發(fā)生。查閱資料、現場調查了解做不到不得分，發(fā)生一起扣 1 分保衛(wèi)科王卓 定期組織開展醫(yī)院內治 安工作秩序整 頓。4。核查資料與明察暗訪結合做不到不得分4“醫(yī)托”、“號販子”和散發(fā)、張貼虛假醫(yī)藥印刷品廣告等違法行為。醫(yī)院沒有雇用“醫(yī)托” 的行為。核查資料與明察暗訪結合做不到不得分、刑事案件、治安事件和安全隱患（32 分） 建立科學 的醫(yī)患糾紛處 置組織體系和 處置程序，妥 善處理醫(yī)療事 故爭議。建立 健全醫(yī)患糾紛 預防和情況研 判機制,確 保 不發(fā)生因醫(yī)患2，制定醫(yī)患糾紛處置流程圖并認真實施；有接待投訴和處理的專門 場所；投訴處理及時，責任明確，處置得當，記 錄翔實。查閱資料，現場考查組織體系不完整扣 1 分；投訴處 置不得當扣 1 分醫(yī)務部錢博減少醫(yī)患糾紛的持續(xù)改進措施。對醫(yī)患糾紛隱患定期排查、及早發(fā)現、及時報告、妥 善化解、果斷處置。查閱資料及記錄無措施或不落實扣 1 分；成效不顯著扣 分；未建立研判機制 扣1分 2。查閱醫(yī)療糾紛登記本（依據省或市級醫(yī)學會鑒定結論）結合現場了解未上報不得分上報，不及時扣 分；隱瞞不報不得分2“醫(yī)鬧”事件。查閱資料、走訪了解發(fā)生一起不得分糾紛出引發(fā)重大突發(fā)事件和 群體性事件 有安全管 理措施并能落 實部門的安全管理制度和措施，加強對壓力容器、配電設施、 易燃易爆物品、毒、麻藥品、菌種和放射源的管 理，定期自查自糾，嚴防流失，嚴防不良事件發(fā) 生。查閱資料，現場考查無相關安全管理制度不得分；未落實相關管理措施不得分；發(fā)生 不良事件不得分；措施不得力扣1 分；無自查記錄扣 1 分；發(fā)生 危險品流失事件扣 2 分分。后勤保障部、醫(yī)務部施林廣錢博平安科室的培訓計劃、考核的制度，并認真落實。查閱資料無培訓計劃、考核不得分；落實不到位扣 1 分院務部涂西林4，落實安全生產責任制，開展經常性的安全檢查，及時整改消除內 部安全隱患。查閱資料，現場考查無管理制度或責任制不落實不得分；無安全檢查記錄扣 1 分；發(fā) 現一處安全隱患扣 1 分4《保密法》，切實做好保密工作。查閱資料，向有關部門核實無相關保密措施不得分；發(fā)生泄密事件不得分懲治邪教勢力和非法組織活動的措施并加以落實，本單位無類似組織存在。查閱資料無措施或措施不到位不得分；有類似組織存在不得分分 刑事、治 安等案件明顯 減少2。根據記錄、調查和有關部門認定發(fā)生刑事案件不得分2。根據記錄、調查與有關部門認定治安事件與上年度同期相比不下降不得分2 度，未發(fā)生職務犯罪。查閱資料，根據有關部門認定未建立組織領導機構不得分；制度不完善扣 1 分，發(fā)生職務犯罪 不得分（18 分） 內部治安保衛(wèi)組織健全3建立健全治保會、保安（護院隊）、義務消防隊等群防群治組織。二級以上醫(yī)院設立專職保衛(wèi)機構。查閱資料，現場隨訪未建立或職責不明確不得分院務部涂西林 重點要害部位的管理和 技術防范4現場考查無相關設施不得分；設施不健全扣1分 規(guī)范，自動報警系統完好。現場考查無相關設施不得分；設施不健全扣1分 藥（庫）房 、放射源等重點部位防盜報警設備安裝率 100%并與 110 聯網。查閱資料、現場考查無相關設施不得分；設施不健全扣 1 分；未聯網扣 1 分 加強與基 層社區(qū)組織、 公安派出機構 的聯系與合作2?，F場考查未設立不得分院務部涂西林2。查閱資料未請警方參與不得分公安機關關系和諧，經常性開展交流、聯誼活動。走訪調查不和諧不得分（14 分） 加強醫(yī)患溝通，醫(yī)患溝 通的組織與制 度建設完善， 落實到位5，建立醫(yī)患溝通制度， 職責明確、有效開展溝通活動，做到關口前移， 重在預防查閱資料、現場了解未成立專門的醫(yī)患溝通管理組織 和制度扣 2 分。職責不明確或活 動不正?？?2 分，效果不明顯扣1分 醫(yī)務部錢博 患者對醫(yī) 療服務綜合滿 意度達標3，及時受理、處置病人投訴，記錄完整查看相關制度；了解投訴電話公布情況無制度扣 2 分，無記錄扣 1 分3，采取多種方式，收集病人意見，及時改進工作查看制度，查看每月滿意度調查分析報表未建立制度扣 2 分，未針對患者經常提出的意見進行整改扣 1 分黨工部張火全3≥90%發(fā)放患者滿意度調查表（門診、病房各20 份）計算滿意率，每降低 1 個百分點扣1分 （20 分） 在司法行政機關指導與 協 調 下在縣 （市、區(qū)）人 民調解委員會 中建立專業(yè)性 醫(yī)患糾紛人民 調解委員會， 下 設 調解中 心。5查閱資料、現場察看未成立醫(yī)患糾紛人民調解委員會扣 2 分，活動開展不好扣 2 分醫(yī)務部錢博5 心，經費等工作條件有保障查閱資料、現場察看未建有醫(yī)患糾紛調解中心扣 2 分，經費等工作條件保障不到位 扣2分 在有關部4，防止現場查閱調解記錄未做到不得分門配合下, 依法引導醫(yī)患雙 方以人民調解 的方式處理醫(yī) 患糾紛。和減少矛盾激化醫(yī)務部錢博 衛(wèi)生主管部門和保險公 司積極推行醫(yī) 療責任保險制 度，醫(yī)院參加 當地醫(yī)療責任 保險4，有文件或有制度查文件無文件或制度扣 4 分2查閱醫(yī)院參加各種形式的醫(yī)療責任保 險的協議或保單未參加扣 2 分（28 分）建立健全以醫(yī)院為主體，以 制度建設為核 心，多部門共 同參與的創(chuàng)建 工 作 長效機 制。3合治理和平安創(chuàng)建的整體規(guī)劃和考核指標體系， 有措施、成效查閱資料、調查了解未納入不得分，措施不力或成效 不顯扣 2 分醫(yī)務部院務部錢博涂西林2《關于開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動的意見》要求并履行職責。查閱資料、核查提供的案例未協調 1 分；未履行職責不得分6，定期舉辦全院性醫(yī)療安全教育或法律知識講座一年 2 次，衛(wèi)技人員聽課率達到 90%。查閱資料和舉辦全院性醫(yī)療安全教育 或法律知識講座的臺帳每缺少 1 項扣 2 分24. 建立不良事件報告制度，健全完善報錯糾錯機制與體系。查閱科室和管理部門的不良事件報告處理記錄及現場調查了解每缺少 1 項扣 1 分4，工作長期運轉正常，并有實時錄像和同步錄音裝置?，F場察看與調查了解無投訴室扣 2 分；不能正常工作的扣 1 分；無設施扣 1 分防破壞、防災害事故、防群體性事件等應急處置預案，并定期組織演練。查閱資料無預案扣 2 分，不完整扣 1 分，未組織培訓扣 1 分4，召開醫(yī)療安全會 議。查閱原始記錄，醫(yī)院每季 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整 改措施醫(yī)院未做到扣 2 分；科室未做到 扣2分 3水平，逐步形成各級醫(yī)學會管理的專家鑒定組織 與具備相應資質的社會鑒定機構并存，并由委托 方自主選擇鑒定組織（機構）的機制。查閱相關文件資料與現場了解無文件扣 2 分，文件未落實扣 1 分（不良）事件（20 分） 制定重大 醫(yī)療過失行為 與醫(yī)療事故防 范預案和處理 程序4制查看相關文件無獎懲制度扣 2 分醫(yī)務部錢博2查看記錄無記錄扣 1 分4，各部門參與的不良事件整改小組，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從 醫(yī)院管理體系、運行機制、規(guī)章制度上進行有針 對性地持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有二次系統檢查 及改進查看小組工作機制未成立小組扣 4 分查看檢查記錄無檢查記錄扣 4 分查看持續(xù)改進措施無改進措施扣 4 分 教育與宣 傳4,倡導早預防、早報告、早處理、低損失的不良事件處理原則，鼓勵員工積極報告 威脅患者安全的因素并積極整改查看培訓方案無方案扣 2 分對于不良事件瞞、隱、漏報者發(fā)現 1 例未上報扣 2 分2，倡導非處罰性，不針對個人的醫(yī)院管理環(huán)境；形成人人講安全，人人要安全的醫(yī)療 安全文化氛圍。查看安全宣傳措施無措施扣 2 分 建立醫(yī)療事故和重大醫(yī) 療過失行為申 報制度4核查 2009 年報告數量與患者賠付的符合情況；了 解醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為申報制度的落實查相關資料未建立制度扣 2 分；未作比較扣2分 （10 分） 鼓勵患者參與治療方案 制定4針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理 解與選擇抽查內外 2 個病區(qū) 4 名患者或家屬對患 者病情和下步治療方案的了解程度1 名不清楚扣 1 分護理部張擁娥 鼓勵患者參與治療方案 制定4主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療 時查看介入、手術、治療及藥物治療前，醫(yī)患雙方有效溝通情況（包括患者對治 療的目的和內容了解程度）1 名不清楚扣 1 分 鼓勵患者 配合診療工作2告知患者在就診時提供真實病情和有關信 息對保障診療服務質量與安全的重要性抽查內外 2 個病區(qū)各 1 名患者或家屬，對真實告知病情和有關信息的重要性 了解程度1 名不清楚扣 1 分（30 分）6，有嚴格的規(guī)章 制度、操作規(guī)范和工作標準，合理配備工作人員查看文件安全生產無歸口管理部門負責不得分；無規(guī)章制度扣 2 分；無操 作規(guī)范和工作標準扣 2 分；各崗 位人員配備不合理扣 2 分后勤保障部施林廣裝備、關鍵設備和裝置進行維護保養(yǎng)；保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā) 生三漏（漏水、漏電、漏氣）；工作人員勞保用品 配備使用到位現場查看制氧設備或設施、配電房水處 理設施維護保養(yǎng)記錄；現場查看三通、 三漏情況無維護保養(yǎng)記錄，少 1 類記錄扣1 分；三通、三漏 1 項不符扣 1 分（6；消防設備齊全完好、標識 醒目、專人管理；設有消防預警系統現場查看通道不暢通扣 2 分；消防設施配備不齊扣 2 分；無專人管理扣 1 分；未設消防預警系統扣 1 分保衛(wèi)科王卓4。根據衛(wèi)生行政部門要求制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和突發(fā)公共事件醫(yī)療救 援預案；完善醫(yī)院各類應急預案。查看預案無應急預案扣 2 分；各類事件應 急預案不完整扣 2 分；應急辦錢博4。每半年至少進行1 次應急知識培訓，每年至少進行 1 次醫(yī)療救援 演練查看培訓和演練記錄無培訓記錄扣 1 分；未組織演練 扣3分 醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等 重要部門安全管理，有明確的安全管理制度，并 落實；保衛(wèi)人員每日定期巡視查看文件，現場抽查 4 大部門安全運行 情況無管理制度扣 2 分；無巡視記錄， 缺 1 部門扣 分；存在安全隱 患 1 處扣 1 分保衛(wèi)科王卓