【正文】 實，無侵害醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬人身 財產(chǎn)安全的案件發(fā)生。查閱資料、現(xiàn)場調(diào)查了解做不到不得分，發(fā)生一起扣 1 分保衛(wèi)科王卓 定期組織開展醫(yī)院內(nèi)治 安工作秩序整 頓。4。核查資料與明察暗訪結(jié)合做不到不得分4“醫(yī)托”、“號販子”和散發(fā)、張貼虛假醫(yī)藥印刷品廣告等違法行為。醫(yī)院沒有雇用“醫(yī)托” 的行為。核查資料與明察暗訪結(jié)合做不到不得分、刑事案件、治安事件和安全隱患（32 分） 建立科學(xué) 的醫(yī)患糾紛處 置組織體系和 處置程序，妥 善處理醫(yī)療事 故爭議。建立 健全醫(yī)患糾紛 預(yù)防和情況研 判機(jī)制,確 保 不發(fā)生因醫(yī)患2，制定醫(yī)患糾紛處置流程圖并認(rèn)真實施；有接待投訴和處理的專門 場所；投訴處理及時，責(zé)任明確，處置得當(dāng)，記 錄翔實。查閱資料，現(xiàn)場考查組織體系不完整扣 1 分；投訴處 置不得當(dāng)扣 1 分醫(yī)務(wù)部錢博減少醫(yī)患糾紛的持續(xù)改進(jìn)措施。對醫(yī)患糾紛隱患定期排查、及早發(fā)現(xiàn)、及時報告、妥 善化解、果斷處置。查閱資料及記錄無措施或不落實扣 1 分；成效不顯著扣 分；未建立研判機(jī)制 扣1分 2。查閱醫(yī)療糾紛登記本（依據(jù)省或市級醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論）結(jié)合現(xiàn)場了解未上報不得分上報，不及時扣 分；隱瞞不報不得分2“醫(yī)鬧”事件。查閱資料、走訪了解發(fā)生一起不得分糾紛出引發(fā)重大突發(fā)事件和 群體性事件 有安全管 理措施并能落 實部門的安全管理制度和措施，加強(qiáng)對壓力容器、配電設(shè)施、 易燃易爆物品、毒、麻藥品、菌種和放射源的管 理，定期自查自糾，嚴(yán)防流失，嚴(yán)防不良事件發(fā) 生。查閱資料，現(xiàn)場考查無相關(guān)安全管理制度不得分；未落實相關(guān)管理措施不得分；發(fā)生 不良事件不得分；措施不得力扣1 分；無自查記錄扣 1 分；發(fā)生 危險品流失事件扣 2 分分。后勤保障部、醫(yī)務(wù)部施林廣錢博平安科室的培訓(xùn)計劃、考核的制度，并認(rèn)真落實。查閱資料無培訓(xùn)計劃、考核不得分；落實不到位扣 1 分院務(wù)部涂西林4，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，開展經(jīng)常性的安全檢查，及時整改消除內(nèi) 部安全隱患。查閱資料，現(xiàn)場考查無管理制度或責(zé)任制不落實不得分；無安全檢查記錄扣 1 分；發(fā) 現(xiàn)一處安全隱患扣 1 分4《保密法》，切實做好保密工作。查閱資料，向有關(guān)部門核實無相關(guān)保密措施不得分；發(fā)生泄密事件不得分懲治邪教勢力和非法組織活動的措施并加以落實，本單位無類似組織存在。查閱資料無措施或措施不到位不得分；有類似組織存在不得分分 刑事、治 安等案件明顯 減少2。根據(jù)記錄、調(diào)查和有關(guān)部門認(rèn)定發(fā)生刑事案件不得分2。根據(jù)記錄、調(diào)查與有關(guān)部門認(rèn)定治安事件與上年度同期相比不下降不得分2 度，未發(fā)生職務(wù)犯罪。查閱資料，根據(jù)有關(guān)部門認(rèn)定未建立組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)不得分；制度不完善扣 1 分，發(fā)生職務(wù)犯罪 不得分（18 分） 內(nèi)部治安保衛(wèi)組織健全3建立健全治保會、保安（護(hù)院隊）、義務(wù)消防隊等群防群治組織。二級以上醫(yī)院設(shè)立專職保衛(wèi)機(jī)構(gòu)。查閱資料，現(xiàn)場隨訪未建立或職責(zé)不明確不得分院務(wù)部涂西林 重點要害部位的管理和 技術(shù)防范4現(xiàn)場考查無相關(guān)設(shè)施不得分；設(shè)施不健全扣1分 規(guī)范，自動報警系統(tǒng)完好?，F(xiàn)場考查無相關(guān)設(shè)施不得分；設(shè)施不健全扣1分 藥（庫）房 、放射源等重點部位防盜報警設(shè)備安裝率 100%并與 110 聯(lián)網(wǎng)。查閱資料、現(xiàn)場考查無相關(guān)設(shè)施不得分；設(shè)施不健全扣 1 分；未聯(lián)網(wǎng)扣 1 分 加強(qiáng)與基 層社區(qū)組織、 公安派出機(jī)構(gòu) 的聯(lián)系與合作2?，F(xiàn)場考查未設(shè)立不得分院務(wù)部涂西林2。查閱資料未請警方參與不得分公安機(jī)關(guān)關(guān)系和諧，經(jīng)常性開展交流、聯(lián)誼活動。走訪調(diào)查不和諧不得分（14 分） 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，醫(yī)患溝 通的組織與制 度建設(shè)完善， 落實到位5，建立醫(yī)患溝通制度， 職責(zé)明確、有效開展溝通活動，做到關(guān)口前移， 重在預(yù)防查閱資料、現(xiàn)場了解未成立專門的醫(yī)患溝通管理組織 和制度扣 2 分。職責(zé)不明確或活 動不正?？?2 分，效果不明顯扣1分 醫(yī)務(wù)部錢博 患者對醫(yī) 療服務(wù)綜合滿 意度達(dá)標(biāo)3，及時受理、處置病人投訴，記錄完整查看相關(guān)制度；了解投訴電話公布情況無制度扣 2 分，無記錄扣 1 分3，采取多種方式，收集病人意見，及時改進(jìn)工作查看制度，查看每月滿意度調(diào)查分析報表未建立制度扣 2 分，未針對患者經(jīng)常提出的意見進(jìn)行整改扣 1 分黨工部張火全3≥90%發(fā)放患者滿意度調(diào)查表（門診、病房各20 份）計算滿意率，每降低 1 個百分點扣1分 （20 分） 在司法行政機(jī)關(guān)指導(dǎo)與 協(xié) 調(diào) 下在縣 （市、區(qū)）人 民調(diào)解委員會 中建立專業(yè)性 醫(yī)患糾紛人民 調(diào)解委員會， 下 設(shè) 調(diào)解中 心。5查閱資料、現(xiàn)場察看未成立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會扣 2 分，活動開展不好扣 2 分醫(yī)務(wù)部錢博5 心，經(jīng)費(fèi)等工作條件有保障查閱資料、現(xiàn)場察看未建有醫(yī)患糾紛調(diào)解中心扣 2 分，經(jīng)費(fèi)等工作條件保障不到位 扣2分 在有關(guān)部4，防止現(xiàn)場查閱調(diào)解記錄未做到不得分門配合下, 依法引導(dǎo)醫(yī)患雙 方以人民調(diào)解 的方式處理醫(yī) 患糾紛。和減少矛盾激化醫(yī)務(wù)部錢博 衛(wèi)生主管部門和保險公 司積極推行醫(yī) 療責(zé)任保險制 度，醫(yī)院參加 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療責(zé)任 保險4，有文件或有制度查文件無文件或制度扣 4 分2查閱醫(yī)院參加各種形式的醫(yī)療責(zé)任保 險的協(xié)議或保單未參加扣 2 分（28 分）建立健全以醫(yī)院為主體，以 制度建設(shè)為核 心，多部門共 同參與的創(chuàng)建 工 作 長效機(jī) 制。3合治理和平安創(chuàng)建的整體規(guī)劃和考核指標(biāo)體系， 有措施、成效查閱資料、調(diào)查了解未納入不得分，措施不力或成效 不顯扣 2 分醫(yī)務(wù)部院務(wù)部錢博涂西林2《關(guān)于開展平安醫(yī)院創(chuàng)建活動的意見》要求并履行職責(zé)。查閱資料、核查提供的案例未協(xié)調(diào) 1 分；未履行職責(zé)不得分6，定期舉辦全院性醫(yī)療安全教育或法律知識講座一年 2 次，衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到 90%。查閱資料和舉辦全院性醫(yī)療安全教育 或法律知識講座的臺帳每缺少 1 項扣 2 分24. 建立不良事件報告制度，健全完善報錯糾錯機(jī)制與體系。查閱科室和管理部門的不良事件報告處理記錄及現(xiàn)場調(diào)查了解每缺少 1 項扣 1 分4，工作長期運(yùn)轉(zhuǎn)正常，并有實時錄像和同步錄音裝置?，F(xiàn)場察看與調(diào)查了解無投訴室扣 2 分；不能正常工作的扣 1 分；無設(shè)施扣 1 分防破壞、防災(zāi)害事故、防群體性事件等應(yīng)急處置預(yù)案，并定期組織演練。查閱資料無預(yù)案扣 2 分，不完整扣 1 分，未組織培訓(xùn)扣 1 分4，召開醫(yī)療安全會 議。查閱原始記錄，醫(yī)院每季 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整 改措施醫(yī)院未做到扣 2 分；科室未做到 扣2分 3水平，逐步形成各級醫(yī)學(xué)會管理的專家鑒定組織 與具備相應(yīng)資質(zhì)的社會鑒定機(jī)構(gòu)并存，并由委托 方自主選擇鑒定組織（機(jī)構(gòu)）的機(jī)制。查閱相關(guān)文件資料與現(xiàn)場了解無文件扣 2 分，文件未落實扣 1 分（不良）事件（20 分） 制定重大 醫(yī)療過失行為 與醫(yī)療事故防 范預(yù)案和處理 程序4制查看相關(guān)文件無獎懲制度扣 2 分醫(yī)務(wù)部錢博2查看記錄無記錄扣 1 分4，各部門參與的不良事件整改小組，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從 醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī)章制度上進(jìn)行有針 對性地持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有二次系統(tǒng)檢查 及改進(jìn)查看小組工作機(jī)制未成立小組扣 4 分查看檢查記錄無檢查記錄扣 4 分查看持續(xù)改進(jìn)措施無改進(jìn)措施扣 4 分 教育與宣 傳4,倡導(dǎo)早預(yù)防、早報告、早處理、低損失的不良事件處理原則，鼓勵員工積極報告 威脅患者安全的因素并積極整改查看培訓(xùn)方案無方案扣 2 分對于不良事件瞞、隱、漏報者發(fā)現(xiàn) 1 例未上報扣 2 分2，倡導(dǎo)非處罰性，不針對個人的醫(yī)院管理環(huán)境；形成人人講安全，人人要安全的醫(yī)療 安全文化氛圍。查看安全宣傳措施無措施扣 2 分 建立醫(yī)療事故和重大醫(yī) 療過失行為申 報制度4核查 2009 年報告數(shù)量與患者賠付的符合情況；了 解醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為申報制度的落實查相關(guān)資料未建立制度扣 2 分；未作比較扣2分 （10 分） 鼓勵患者參與治療方案 制定4針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理 解與選擇抽查內(nèi)外 2 個病區(qū) 4 名患者或家屬對患 者病情和下步治療方案的了解程度1 名不清楚扣 1 分護(hù)理部張擁娥 鼓勵患者參與治療方案 制定4主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療 時查看介入、手術(shù)、治療及藥物治療前，醫(yī)患雙方有效溝通情況（包括患者對治 療的目的和內(nèi)容了解程度）1 名不清楚扣 1 分 鼓勵患者 配合診療工作2告知患者在就診時提供真實病情和有關(guān)信 息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性抽查內(nèi)外 2 個病區(qū)各 1 名患者或家屬，對真實告知病情和有關(guān)信息的重要性 了解程度1 名不清楚扣 1 分（30 分）6，有嚴(yán)格的規(guī)章 制度、操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，合理配備工作人員查看文件安全生產(chǎn)無歸口管理部門負(fù)責(zé)不得分；無規(guī)章制度扣 2 分；無操 作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)扣 2 分；各崗 位人員配備不合理扣 2 分后勤保障部施林廣裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)；保證三通（水通、電通、氣通），不發(fā) 生三漏（漏水、漏電、漏氣）；工作人員勞保用品 配備使用到位現(xiàn)場查看制氧設(shè)備或設(shè)施、配電房水處 理設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)記錄；現(xiàn)場查看三通、 三漏情況無維護(hù)保養(yǎng)記錄，少 1 類記錄扣1 分；三通、三漏 1 項不符扣 1 分（6；消防設(shè)備齊全完好、標(biāo)識 醒目、專人管理；設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)現(xiàn)場查看通道不暢通扣 2 分；消防設(shè)施配備不齊扣 2 分；無專人管理扣 1 分；未設(shè)消防預(yù)警系統(tǒng)扣 1 分保衛(wèi)科王卓4。根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和突發(fā)公共事件醫(yī)療救 援預(yù)案；完善醫(yī)院各類應(yīng)急預(yù)案。查看預(yù)案無應(yīng)急預(yù)案扣 2 分；各類事件應(yīng) 急預(yù)案不完整扣 2 分；應(yīng)急辦錢博4。每半年至少進(jìn)行1 次應(yīng)急知識培訓(xùn)，每年至少進(jìn)行 1 次醫(yī)療救援 演練查看培訓(xùn)和演練記錄無培訓(xùn)記錄扣 1 分；未組織演練 扣3分 醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等 重要部門安全管理，有明確的安全管理制度，并 落實；保衛(wèi)人員每日定期巡視查看文件，現(xiàn)場抽查 4 大部門安全運(yùn)行 情況無管理制度扣 2 分；無巡視記錄， 缺 1 部門扣 分；存在安全隱 患 1 處扣 1 分保衛(wèi)科王卓