醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批表doc-資料下載頁(yè)
2025-07-17 19:55本頁(yè)面
【正文】 購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁(yè)管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理□后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他附表提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn) 年 月 日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字： 年 月 日附表校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日校驗(yàn)結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：．不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》．評(píng)審不合格．未參加評(píng)審．變動(dòng)以下項(xiàng)目未經(jīng)登記機(jī)關(guān)審批變更的：①名 稱 ②地 址 ③法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）④所有制形式 ⑤服務(wù)對(duì)象 ⑥服務(wù)方式⑦注冊(cè)資金（資本）⑧診療科目 ⑨床位（牙椅）．發(fā)布非法醫(yī)療廣告．其他校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批：簽字： 年 月 日備注：附表核 準(zhǔn) 校 驗(yàn) 事執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積： 建筑面積： 診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類：附表醫(yī)療機(jī)構(gòu)校檢歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)（ ）校字（ 年）第 號(hào)校驗(yàn)日期年 月 日發(fā)證人簽字： 日期： 年 月 日領(lǐng)證人簽字： 日期： 年 月 日登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)公告刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注附表 批準(zhǔn)文號(hào) 字( )第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記注冊(cè)書(shū) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(章) 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人(章)(主要負(fù)責(zé)人) 申請(qǐng)日期年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制一、主要事項(xiàng)登記名 稱地 址所有制形式登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□開(kāi)戶銀行開(kāi)戶銀行帳號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)注銷登記理由法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn)年 月 日 （章）設(shè) 置 地的區(qū)（縣）衛(wèi) 生 局意 見(jiàn)年 月 日 （章）二、提交文件、證件及送交公章提 交 文 件 證 件辦 理 注 銷 登 記醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 送 交 許 可 證 副 本 公 章 情 況登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注三、受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記理 員 見(jiàn)受 人 意受理通知書(shū)編號(hào)：簽字： 年 月 日查 員 見(jiàn)審 人 意簽字： 年 月 日主 審 人意 見(jiàn)簽字： 年 月 日主 管 領(lǐng)導(dǎo) 意 見(jiàn)簽字： 年 月 日長(zhǎng) 批局 核簽字： 年 月 日四、歸檔和公告情況文件、證書(shū)、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告刊登情況公 章銷 毀情 況銷毀執(zhí)行人： 、 銷毀日期： 年 月 日備 注30 / 30五 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)人員基本情況表姓 名性別年齡畢業(yè)院（校）畢業(yè)專業(yè)及時(shí)間職 稱醫(yī)師資格證號(hào)醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證號(hào)是否注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（原工作單位）執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍現(xiàn)崗位備注（與原工作單位關(guān)系）填表說(shuō)明：、本表填寫(xiě)范圍為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)、護(hù)、技人員； 、本表應(yīng)按科室進(jìn)行填寫(xiě)，先填醫(yī)生，再填護(hù)士，且按職稱高低順利進(jìn)行。填報(bào)單位（公章） 負(fù)責(zé)人 填報(bào)人 填報(bào)日期：年 月 日
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