醫(yī)療機構(gòu)分類登記審批表doc-資料下載頁
2025-07-17 19:55本頁面
【正文】 購置設(shè)備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其它基本工資獎金補貼離退休人員經(jīng)費（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用□門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營養(yǎng)膳食管理 □科研項目管理□后勤管理 □財務(wù)管理 □人事管理 □其他附表提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗提交文件、證件醫(yī)療機構(gòu)申請校驗意見法定代表人（主要負責(zé)人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意見 年 月 日審查（調(diào)查核實）人員意見簽字： 年 月 日附表校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：．不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》．評審不合格．未參加評審．變動以下項目未經(jīng)登記機關(guān)審批變更的：①名 稱 ②地 址 ③法定代表人（主要負責(zé)人）④所有制形式 ⑤服務(wù)對象 ⑥服務(wù)方式⑦注冊資金（資本）⑧診療科目 ⑨床位（牙椅）．發(fā)布非法醫(yī)療廣告．其他校驗機關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字： 年 月 日局長核批：簽字： 年 月 日備注：附表核 準(zhǔn) 校 驗 事執(zhí)業(yè)許可證登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： 建筑面積： 診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：核準(zhǔn)藥品種類：附表醫(yī)療機構(gòu)校檢歸檔、公告情況校驗文號（ ）校字（ 年）第 號校驗日期年 月 日發(fā)證人簽字： 日期： 年 月 日領(lǐng)證人簽字： 日期： 年 月 日登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)校驗公告刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備注附表 批準(zhǔn)文號 字( )第號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書 醫(yī)療機構(gòu)名稱(章) 登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 法定代表人(章)(主要負責(zé)人) 申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制一、主要事項登記名 稱地 址所有制形式登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負責(zé)人）簽字： 年 月 日上級主管部門簽署意 見年 月 日 （章）設(shè) 置 地的區(qū)（縣）衛(wèi) 生 局意 見年 月 日 （章）二、提交文件、證件及送交公章提 交 文 件 證 件辦 理 注 銷 登 記醫(yī) 療 機 構(gòu) 送 交 許 可 證 副 本 公 章 情 況登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 印模：送件人簽字： 收件人簽字： 年 月 日備 注三、受理、審查、核準(zhǔn)注銷登記理 員 見受 人 意受理通知書編號：簽字： 年 月 日查 員 見審 人 意簽字： 年 月 日主 審 人意 見簽字： 年 月 日主 管 領(lǐng)導(dǎo) 意 見簽字： 年 月 日長 批局 核簽字： 年 月 日四、歸檔和公告情況文件、證書、資料歸檔情況檔案管理人員簽字： 年 月 日注銷醫(yī)療機構(gòu)公告刊登情況公 章銷 毀情 況銷毀執(zhí)行人： 、 銷毀日期： 年 月 日備 注30 / 30五 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)人員基本情況表姓 名性別年齡畢業(yè)院（校）畢業(yè)專業(yè)及時間職 稱醫(yī)師資格證號醫(yī)師（護士）執(zhí)業(yè)證號是否注冊執(zhí)業(yè)地點（原工作單位）執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍現(xiàn)崗位備注（與原工作單位關(guān)系）填表說明：、本表填寫范圍為醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)、護、技人員； 、本表應(yīng)按科室進行填寫，先填醫(yī)生，再填護士，且按職稱高低順利進行。填報單位（公章） 負責(zé)人 填報人 填報日期：年 月 日
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