臨床研究病例報告表doc-資料下載頁
2025-07-17 15:46本頁面
【正文】 （ 年 /月 /日 ）結(jié) 束 日 期 （ 年 /月 /日 ）(仍 在 使 用 ， 方 框 中 “”) 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □ 年 月 日 年 月 日 □觀察醫(yī)師簽名 . .. . ..學習參考用 藥 后 輔助檢查結(jié)果血 常 規(guī) 檢 查測定項目 測定值 單位 是否正常 如異常有無臨床意義RBC 1012/L 1 是□ 2 否□ 1 有□ 2 無□Hb g/L 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□WBC 109/L 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□PLT 109/L 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□尿 常 規(guī) 檢 查測定項目 測定值 單位 是否正常 如異常有無臨床意義白細胞 個/HP(或定性) 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□紅細胞 個/HP(或定性) 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□蛋 白 G/L(或定性) 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□血 液 生 化 檢 驗測定項目 測定值 單位 是否正常 如異常有無臨床意義ALT Iu/L 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□AST Iu/L 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□BIL μmol/L 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□BUN mmol/L 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□Cr μmol/L 1 是□ 2 否□ 1 是□ 2 否□心 電 圖 檢 查是否正常： 是□ 否□如異常有無臨床意義： 是□ 否□異常心電圖具體描述：醫(yī)生簽名：＿＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日用藥后檢驗報告粘貼單. .. . ..學習參考. .. . ..學習參考研究完成情況總結(jié)患 者 末 次 服 藥 日 期 ： 年 月 日患 者 的 藥 物 編 號 是 否 被 破 盲 ？ 是 □ 否 □該 患 者 在 試 驗 期 間 是 否 有 不 良 事 件 發(fā) 生 ？ 是 □ 否 □ 如 果 有 不 良 反 應 ， 是 否 均 已 解 決 ？ 是 □ 否 □ 如 否 ， 應 監(jiān) 測 不 良 反 應 直 到 穩(wěn) 定 或 解 決 。患 者 是 否 按 時 完 成 了 臨 床 試 驗 ？ 是 □ 否 □ 如 否 ， 請 填 寫 以 下 項 目 ：患 者 中 止 試 驗 日 期 ： 年 月 日中 止 試 驗 的 主 要 原 因 是 ： （ 選 擇 一 個 ） 不 良 事 件 （ 已 填 寫 不 良 事 件 表 ） ……………………………□ 缺 乏 療 效 ………………………………………………………□ 違 背 試 驗 方 案 …………………………………………………□ 失 訪 ……………………………………………………………□ 研 究 中 止 ………………………………………………………□ 其 它 ……………………………………………………………□ 其 它 原 因 （ 請 注 明 ） ：觀 察 醫(yī) 師 簽 名 日 期 年 月 日CRF 審核聲明我已審閱過此病例報告表中的全部內(nèi)容和數(shù)據(jù)，確認信息記錄真實、準確，項目填寫完整，符合試驗方案的要求，特此聲明。 中心負責人簽名———————— 年 月 日CRF 監(jiān)査聲明經(jīng)監(jiān)査，本病例報告表的各項內(nèi)容均符合《GCP》和研究方案的要求，所有信息都是真實、準確和完整的。臨床監(jiān)查員簽名： 年 月 日. .. . ..學習參考 附 頁. .. . ..學習參考1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海，哪有人生風平浪靜。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步 3. 花一些時間，總會看清一些事。用一些事情，總會看清一些人。有時候覺得自己像個神經(jīng)病。既糾結(jié)了自己，又打擾了別人。努力過后，才知道許多事情，堅持堅持，就過來了。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。歲月是有情的，假如你奉獻給她的是一些色彩，它奉獻給你的也是一些色彩。你必須努力，當有一天驀然回首時，你的回憶里才會多一些色彩斑斕，少一些蒼白無力。只有你自己才能把歲月描畫成一幅難以忘懷的人生畫卷。
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