【正文】 帶到皮下，會(huì)引起疼痛，因此應(yīng)待酒精揮發(fā)干后方可注射；體毛根部附近往往有豐富的神經(jīng)末梢，因此避免在體毛根部注射，增加機(jī)體對(duì)疼痛的敏感性；此外，長(zhǎng)度較短的針頭往往具有較好的安全性和耐受性，最近的一項(xiàng)交叉研究顯示，長(zhǎng)度較短的針頭（5mm）能顯著降低出血、挫傷和疼痛，因此可選用直徑較小、長(zhǎng)度較短的針頭[169] ；最后，針頭多次使用會(huì)造成針尖鈍化，針頭表面的潤(rùn)滑層發(fā)生脫落，增加患者疼痛，針頭一次性使用，能夠大大減輕疼痛，提高患者對(duì)注射治療的依從性。7．3　出血和淤血注射針頭有時(shí)會(huì)觸到血管，導(dǎo)致局部出血或淤血[170]。更換注射筆用針頭的長(zhǎng)度或者改變其他注射參數(shù)，似乎并不能改變出血或淤血的發(fā)生頻率[137]，盡管一項(xiàng)研究提出5mm針頭注射可減少出血或淤血的發(fā)生[171]。推薦：◇ 應(yīng)使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會(huì)給胰島素的吸收或者糖尿病的整體管理帶來不良的臨床后果[170,171] 。A28　胰島素注射相關(guān)問題8．1　胰島素的貯存胰島素是一種精細(xì)的蛋白質(zhì)分子，其穩(wěn)定性易受各種因素，如溫度、光照情況和振動(dòng)等的影響。因此，必須時(shí)刻關(guān)注可能縮短胰島素有效期或者降低藥效的各種因素。最主要的因素之一是溫度。在低于0℃的條件下，胰島素的活性會(huì)遭到破壞；一旦溫度超過25℃，胰島素的活動(dòng)會(huì)降低。因此，保存胰島素時(shí)，應(yīng)避免極端的溫度條件。未開封的胰島素（包括瓶裝胰島素、胰島素筆芯和胰島素特充注射筆）應(yīng)儲(chǔ)藏在2℃~8℃的環(huán)境中，避免冷凍和陽光直射，防止反復(fù)震蕩。研究表明，已開封的胰島素可室溫保存，在28天內(nèi)使用是無菌的，但隨著存放時(shí)間的延長(zhǎng)，藥物效價(jià)呈下降趨勢(shì)，因此應(yīng)減少藥液開啟后的存放時(shí)間。推薦：◇ 已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后一個(gè)月內(nèi)，且不能超過保質(zhì)期）；A2◇ 未開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯應(yīng)儲(chǔ)藏在2℃~8℃的環(huán)境中，切勿冷凍[172]；A2◇ 避免受熱或陽光照射，防止震蕩；C3◇ 有必要培訓(xùn)患者，在抽取胰島素之前，先確認(rèn)是否存在結(jié)晶體、浮游物或者顏色變化等異常現(xiàn)象。C38．2　胰島素的混勻NPH和預(yù)混胰島素為云霧狀的混懸液，在注射前須搖晃混勻，若混勻不充分易造成胰島素注射濃度不穩(wěn)定，導(dǎo)致吸收不穩(wěn)定，不利于血糖的平穩(wěn)控制。但患者對(duì)于胰島素混勻的方法卻知之甚少。推薦：◇ 在使用混懸胰島素（如NPH和預(yù)混胰島素）之前，應(yīng)將胰島素水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)各10次，使瓶?jī)?nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體[86,173176]。A28．3　特殊人群的胰島素注射8．3．1 兒童醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到對(duì)于兒童糖尿病患者，在為其制定注射治療方案時(shí)，應(yīng)充分考慮兒童的心理與生理因素。詳細(xì)內(nèi)容參見注射前的心理準(zhǔn)備和針頭長(zhǎng)度等章節(jié)。8．3．2 妊娠尚需進(jìn)行更多的研究以明確妊娠期的最佳注射方案。醫(yī)護(hù)人員利用常規(guī)胎兒超聲波檢查，對(duì)患者腹部皮下脂肪進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)此給予注射建議[177]。目前，在缺乏前瞻性研究的情況下，推薦如下：推薦：◇ 妊娠伴有糖尿?。òㄈ魏晤愋偷奶悄虿。┑幕颊?，若繼續(xù)在腹部注射，應(yīng)捏皮注射[177]；B2◇ 妊娠期的后三個(gè)月應(yīng)避免在臍周注射；C3◇ 妊娠后期內(nèi)如有剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，建議避免在腹部注射?？稍趥?cè)腹部捏皮注射。C39　規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟（胰島素筆）1 2 3注射前洗手 核對(duì)胰島素類型和注射劑量 安裝胰島素筆芯 4 5 6預(yù)混胰島素需充分混勻 安裝胰島素注射筆用針頭 檢查注射部位及消毒7 8 9根據(jù)胰島素注射筆用針頭的長(zhǎng)度 推注完畢后，針頭置留 注射完成后立即旋上外針帽將明確是否捏皮及進(jìn)針的角度。 至少10秒后再拔出 針頭從注射筆上取下，丟棄在絕大多數(shù)成人4mm和5mm針頭 加蓋的硬殼容器中無需捏皮垂直進(jìn)針即可10　注射部位規(guī)范檢查3要素1．根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應(yīng)的注射部位。推薦方法：使用短效胰島素或與中效混合的胰島素時(shí)，優(yōu)先考慮的注射部位是腹部。對(duì)于中長(zhǎng)效胰島素，例如睡前注射的中效胰島素，最合適的注射部位是臀部或大腿。2．定期檢查注射部位。推薦方法：每次注射前檢查注射部位，判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位。如果發(fā)現(xiàn)皮膚硬結(jié)，請(qǐng)確認(rèn)出現(xiàn)硬結(jié)的部位及硬結(jié)大小，避開硬結(jié)進(jìn)行注射。3．定期輪換注射部位。推薦方法：每天同一時(shí)間注射同一部位（例如：醫(yī)生推薦您每天早晨注射的部位是腹部，就應(yīng)該一直選擇在早晨進(jìn)行腹部注射，不要隨意更換到其它部位）。每周左右輪換注射部位（例如：大腿注射可以1周打左邊，1周打右邊）。每次注射點(diǎn)應(yīng)與上次注射點(diǎn)至少相距1cm。避免在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。結(jié)語本推薦以《全球糖尿病藥物注射技術(shù)新推薦》為基礎(chǔ)，覆蓋了注射藥物、胰島素注射裝置、注射部位的選擇、進(jìn)針角度、針頭留置時(shí)間和針頭重復(fù)使用的危害等方面的內(nèi)容。并對(duì)從事糖尿病衛(wèi)生保健的醫(yī)護(hù)人員提出了明確的職責(zé)要求，糖尿病宣教者應(yīng)幫助患者克服注射時(shí)可能出現(xiàn)的恐懼、焦慮等心理障礙，教導(dǎo)病人如何正確地注射藥物，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詢問和觀察患者當(dāng)前的注射操作情況，檢查注射部位，制定注射質(zhì)量管理程序，以確?；颊哒莆照_的注射技術(shù)，同時(shí)對(duì)這些情況予以存檔記錄。目前，本推薦意見匯集的醫(yī)學(xué)證據(jù)主要來源于國外研究，我們期待在不久的將來，隨著在中國人群中進(jìn)行的研究的開展和結(jié)果的公布，本指南會(huì)有更進(jìn)一步的改進(jìn)。附錄1：胰島素注射筆注射方法1）洗手；2）提前30分鐘取出胰島素，在室溫下回暖；3）核對(duì)胰島素和筆芯；包括核對(duì)胰島素的劑型；檢查筆芯有無破損或漏液，檢查筆芯中的藥液性狀，并確認(rèn)在有效期內(nèi)；確保胰島素筆內(nèi)有足夠的胰島素量。注射預(yù)混胰島素前，為保證剩余的胰島素能被充分混勻，應(yīng)確保胰島素筆中的預(yù)混胰島素大于12 IU。若不足12 IU，應(yīng)及時(shí)更換新筆芯。4）安裝胰島素筆芯；胰島素筆與胰島素筆芯必須匹配，具體操作步驟應(yīng)參照各胰島素廠家說明書；，擰開筆芯架活塞桿復(fù)位 ，擰緊 ，備用5）將胰島素充分混勻；在使用云霧狀胰島素（如NPH和預(yù)混胰島素）之前，應(yīng)將胰島素充分混勻。將胰島素筆平放在手心中，水平滾動(dòng)10次，然后用雙手夾住胰島素筆，通過肘關(guān)節(jié)和前臂的上下擺動(dòng)，上下翻動(dòng)10次，使瓶?jī)?nèi)藥液充分混勻，直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體。6）正確安裝胰島素筆用針頭；7）排盡筆芯內(nèi)空氣；切記使用前及更換筆芯后均應(yīng)排盡筆芯內(nèi)空氣。排氣步驟：注射前，將劑量調(diào)節(jié)旋鈕撥至2IU，針尖向上直立，針尖向上直立，手指輕彈筆芯架數(shù)次，使空氣聚集在上部后，按壓注射鍵，直至一滴胰島素從針頭溢出，即表示驅(qū)動(dòng)桿已于筆芯完全接觸，且筆芯內(nèi)的氣泡已排盡。8）將劑量旋鈕旋至所需刻度；9) 注射部位的檢查和消毒；10) 選擇合適的注射的注射手法，是否捏皮及選擇合適的進(jìn)針角度； 611) 快速進(jìn)針，緩慢注射藥物；712) 針頭留置至少10秒；813) 拔出針頭；914) 針頭套上外針帽后規(guī)范丟棄。附錄2：胰島素專用注射器的注射方法使用一種胰島素注射時(shí)1) 將瓶裝胰島素充分混勻；2) 用酒精棉消毒注射液瓶蓋；3) 先去除注射器后端的蓋子，然后摘掉針頭帽，抽取與所需胰島素注射液等量的空氣；4) 將空氣垂直注入直立的胰島素瓶中；5) 將胰島素瓶倒立，將針筒的活塞抽取到所需刻度的位置。如在抽取胰島素時(shí)，注射器內(nèi)產(chǎn)生了氣泡，可多抽取幾個(gè)單位后用手指輕彈針筒內(nèi)的氣泡，當(dāng)氣泡升高至針筒頂部時(shí)，繼續(xù)將活塞推至所需刻度的位置，將氣泡排出；6) 拔出針頭，準(zhǔn)備注射。7) 針頭套上外針帽后規(guī)范丟棄。使用兩種胰島素注射時(shí)（中效胰島素與短效／速效胰島素）1) 用酒精棉消毒注射液瓶蓋；2) 先去除注射器后端的蓋子，然后摘掉針頭帽，抽取與所需中效胰島素注射液等量的空氣；3) 將空氣垂直注入直立的中效胰島素瓶中，在未抽取胰島素的狀態(tài)下，將針頭拔出；4) 抽取與所需短效/速效胰島素注射等量的空氣，按照相同的方法注入瓶?jī)?nèi)；5) 將胰島素瓶倒立，將針筒的活塞抽取到所需刻度的位置。如在抽取胰島素時(shí)，注射器內(nèi)產(chǎn)生了氣泡，可多抽取幾個(gè)單位后用手指輕彈針筒內(nèi)的氣泡，當(dāng)氣泡升高至針筒頂部時(shí)，繼續(xù)將活塞推至所需刻度的位置，將氣泡排出；6) 將中效胰島素充分混勻，以相同方法抽取所需劑量的中效胰島素；7) 拔出針頭，準(zhǔn)備注射；8) 針頭套上外針帽后，規(guī)范丟棄。附錄3：選擇針頭長(zhǎng)度的推薦＊評(píng)　　　　分　　　　標(biāo)　　　　準(zhǔn)針頭規(guī)格舒適度降低注射到肌肉風(fēng)險(xiǎn)度是否需捏皮注射部位選 擇降低推注力增加流量目標(biāo)人群是否捏皮進(jìn)針角度32G4mm★★★★★★★★★★★★★★☆兒童/青少年否90176。成 人否90176。31G5mm★★☆★★☆★★☆★★★★★★兒童/青少年是90176。成 人否大多數(shù)人90176。是消瘦者31G8mm★★☆★☆☆☆☆☆★★☆★★★兒童/青少年是45176。成 人是，注射呈→或否，注射呈→90176。45176。附錄4：針頭使用手法的推薦＊人 群針頭長(zhǎng)度＃（mm）是否捏皮進(jìn)針角度注射圖（參考）成 人4，5否90176。無需捏皮垂直進(jìn)針6，8，消瘦是90176。6mm，消瘦成人需要捏皮垂直進(jìn)針正常及肥胖否90176。6mm，肥胖成人無需捏皮垂直進(jìn)針兒 童4否90176。4mm，兒童無需捏皮垂直進(jìn)針5否90176。5mm，兒童無需捏皮垂直進(jìn)針消瘦是90176。5mm，消瘦兒童需捏皮垂直進(jìn)針6是90176。6mm，需捏皮垂直進(jìn)針8，是45176。＊ 以上建議僅供參考，需結(jié)合臨床實(shí)際考慮。＃ 使用4mm針頭時(shí)，多數(shù)患者可不捏皮注射。但極瘦的患者，尤其是醫(yī)護(hù)人員考慮存在肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)捏皮／成角度注射。參考文獻(xiàn) （略）中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南 2011版 31 / 32