上海市綜合性醫(yī)院管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理部分doc-資料下載頁
2025-07-17 14:02本頁面
【正文】 照射強(qiáng)度。監(jiān)測(cè)應(yīng)每半年一次。檢查紫外燈管強(qiáng)度檢測(cè)紀(jì)錄；監(jiān)測(cè)頻率：半年（ ）1年（ ）未監(jiān)測(cè)（ ）其他：11合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)1．抗菌藥物分級(jí)管理制度與實(shí)施：分非限制、限制與特殊使用三類進(jìn)行管理；（1）檢查有無具體的分類藥物目錄，和“限制使用”類的醫(yī)生范圍，“特殊使用”類的醫(yī)生名單；（2）隨機(jī)抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，核查醫(yī)囑的醫(yī)生是否在上述范圍或名單內(nèi)；三級(jí)分類目錄：有（ ） 無（ ）“限制使用”類醫(yī)生范圍、特殊使用類醫(yī)生范圍：有（ ）無（ ）超范圍使用名單：2．圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用制度與實(shí)施：制訂各類手術(shù)具體的預(yù)防選藥種類，用藥應(yīng)在切皮前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)期開始，術(shù)后原則上不用，最長(zhǎng)應(yīng)少于72小時(shí)；查看有無各科室詳細(xì)的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用制度；在不同科室隨機(jī)抽取術(shù)后時(shí)間超過4天的3例病歷，檢查是否帶抗菌藥物在手術(shù)室使用和術(shù)后用藥超過72小時(shí)（有術(shù)后感染則另抽病歷）；有帶藥（?。?、無帶藥（ ）～２小時(shí)內(nèi)使用：是（?。┓瘢ā? ）病原學(xué)檢測(cè)：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時(shí)做病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)。治療性應(yīng)用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應(yīng)先進(jìn)行細(xì)菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；“第1”項(xiàng)中抽取的5份住院病歷中，了解用藥前或開始用藥后48小時(shí)內(nèi)是否采集標(biāo)本做微生物檢驗(yàn)；用藥后有無效果監(jiān)測(cè)記錄。送檢：未送檢：效果監(jiān)測(cè)：有（ ） 無（ ）耐藥性監(jiān)測(cè)資料總結(jié)：微生物室對(duì)常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測(cè)資料，應(yīng)定期總結(jié)、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護(hù)人員公布。每月有耐藥菌變遷監(jiān)測(cè)，有無對(duì)常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行總結(jié)分析和反饋有（ ）無（ ）12員工職業(yè)安全1．重要感染的暴露防護(hù)措施與實(shí)施1）制訂并讓醫(yī)務(wù)人員知道接觸血液或體液的“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施”（抽查詢問醫(yī)生、護(hù)士和工人各1位）；2）制訂并讓醫(yī)務(wù)人員知道呼吸道傳染病預(yù)防中“個(gè)人防護(hù)用品”如眼罩、口罩、手套、隔離衣的正確用法（抽查醫(yī)生和護(hù)士各1位）；3）查看發(fā)熱門診、急診等部門是否有充足個(gè)人防護(hù)用品；4）檢查醫(yī)院是否備有用于暴露后預(yù)防的藥物（包括HIV暴露后基本方案的用藥、HBV暴露后所需的HBIG）；符合（ ）不符合（ ）2．醫(yī)務(wù)人員銳器傷處理制度查看記錄了解對(duì)醫(yī)務(wù)人員銳器損傷、職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度的是否落實(shí)：①發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理②立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科③填報(bào)《職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表》調(diào)查（?。┤?，醫(yī)生（?。┤?、護(hù)士（ ）人掌握職業(yè)暴露的報(bào)告及處理制度（?。┤藗渥ⅲ簷z查2004年1月—2007年8月的所有資料。 請(qǐng)嚴(yán)格執(zhí)行檢查標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)注明存在問題。9 / 9
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