【正文】 用，換成中效胰島素，因?yàn)槌L(zhǎng)效者有可能于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)延遲性低血糖。 IDDM很易合并冠心病與糖尿病性腎病。應(yīng)常規(guī)檢查心電圖及腎功能，如果原蛋白為陽性，即使BUN或肌酥正常，亦應(yīng)提高警惕，例如應(yīng)慎用可能具有腎毒性的藥物，像氨基糖試類的抗生素。另外，近年來注意到嚴(yán)重的糖尿病患者常伴有植物神經(jīng)功能損害，在術(shù)中或術(shù)后有發(fā)生低血壓的高度危險(xiǎn)性。植物神經(jīng)的功能，可以通過深呼吸時(shí)心電圖上 RR的變化、Valsalva操作時(shí)”、率的反應(yīng)，以及由以往直立后血壓與心率的反應(yīng)來加以測(cè)定。 2．手術(shù)中的處理 近來多數(shù)學(xué)者均主張持續(xù)性靜脈輸人胰島素。干手術(shù)開始前即予滴入。整個(gè)術(shù)中及手術(shù)后均持續(xù)滴入，直至患者開始進(jìn)食時(shí)停止，過去常用皮下注射給藥。個(gè)體之間對(duì)皮下藥物的吸收速度有較大差異，再加上術(shù)中及術(shù)后體液的轉(zhuǎn)移，血液動(dòng)力學(xué)改變而引起的皮膚血流改變，均會(huì)使注入皮內(nèi)的胰島素進(jìn)人血循環(huán)的速度無法預(yù)知，亦即是血中胰島素水平可以波動(dòng)甚大。靜脈輸入則安全可靠。靜脈輸入胰島素主要有兩種方法：①可變速度的靜脈輸入，即另開一個(gè)靜脈通道，專供輸入胰島素之用，滴人速度可以根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整。其溶液的配制如表11所示。②應(yīng)用葡萄糖一胰島素一鉀注射液，即GIK注射液。其成份為每 500ml中含葡萄糖 50 g，正規(guī)胰島素 16。及氯化鉀 0．75 g（10%氯化鉀 7．5ml），以每小時(shí) 100ml的速度滴入。亦可用 5%葡萄糖溶液500ml、正規(guī)胰島素8u及氯化鉀0．75 g。由于后者可供熱卡較少，24／小時(shí)只提供480ｋｃal，故有人主張以使用前者較好，因?yàn)榭梢蕴峁╇p倍熱量，并使合成代謝的胰島素多一些。GIK液具有固定的胰島素．／葡萄糖比，如因血糖過高過低而需變動(dòng)胰島素用量時(shí)，則需換用另一瓶重新配制的液體，這是其不方便處。但是多數(shù)病人并不需要更換胰島素用量。此法的有利處是輸液速度如有變化，葡萄糖與胰島素的輸入量會(huì)發(fā)生相等的變化，不會(huì)出現(xiàn)其中一種輸入過多或不成比例的情況。 靜脈輸注胰島素所應(yīng)注意的事項(xiàng)有：①手術(shù)當(dāng)日清晨常規(guī)皮下注射的胰島素應(yīng)予停用，有人主張把手術(shù)前1天晚上的常規(guī)胰島素亦停用。如果前晚使用的是中效胰島素，由于現(xiàn)用的中效胰島素作用時(shí)間已較短，可以不必停用。②手術(shù)應(yīng)于上午較早時(shí)間開始，胰島素的靜脈輸入則應(yīng)更早些，可于上午7時(shí)開始。③手術(shù)當(dāng)日應(yīng)先查空腹血糖，開始靜滴胰島素后，需要監(jiān)鑒測(cè)血糖水平。有人主張每小時(shí)查1次血糖（應(yīng)用毛細(xì)血管血血糖計(jì)，并至少應(yīng)與化驗(yàn)血糖測(cè)定核對(duì)1次，以保證血糖汁的準(zhǔn)確性）．亦有人認(rèn)為可以每2小時(shí)查血糖1次。較長(zhǎng)手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后均應(yīng)查1次。術(shù)后2小時(shí)查1次。以后可每4／J’時(shí)查1次。理想的血糖水平應(yīng)是6．（120180mg．／dl）。④對(duì)干另開靜脈通道給胰島素者，應(yīng)由另一靜脈通道補(bǔ)足葡萄糖。手術(shù)期間一般為每小時(shí)5—109，以防止低血糖，并提供基礎(chǔ)能量的需求。這一點(diǎn)是很重要的，因?yàn)槿狈δ芰勘厝辉黾又九c蛋白質(zhì)的分解，使血中酮體與自由脂肪酸（FFA）升高，后者有導(dǎo)致心律失常的危險(xiǎn)。⑤在靜滴胰島素期間，應(yīng)6—8小時(shí)測(cè)血鉀1次，以防出現(xiàn)低鉀血癥。 3．術(shù)后處理 對(duì)于靜脈輸入胰島術(shù)或GIK的患者，手術(shù)后的處理是比較簡(jiǎn)單的，可以繼續(xù)靜脈輸注胰島素，直至病人能以進(jìn)食為止。病人進(jìn)食后即可停用靜滴胰島素，換用常規(guī)皮下給藥。糖尿病患者手術(shù)后常出現(xiàn)胃輕癱（Gastroparesis），表現(xiàn)為腹心、餐后腹脹、上腹痛及有時(shí)不停嘔吐等。如果出現(xiàn)這程情況，特別是有嘔吐時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)GIK的輸人時(shí)間，并可給以胃腸動(dòng)力型藥物，如胃復(fù)安、嗎丁附等。血鉀也是術(shù)后期間應(yīng)注意的問題，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。低鉀時(shí)及時(shí)補(bǔ)鉀。 （三）選擇性手術(shù)時(shí)NIDDM的治療 NIDDM患者的病情可輕可重，手術(shù)也有大有小，可分以下三種情況加以討論。 1．輕癥的 NIDDM 患者進(jìn)行小手術(shù) 如果患者僅依靠飲食控制，或僅服用小量口服降糖藥物，便能使病情穩(wěn)定，其空腹血糖10mmoVL（180mg／dl）以下。所進(jìn)行的手術(shù)又是小手術(shù)，最簡(jiǎn)單的辦法，便是完全不用特殊治療。手術(shù)可以按非糖尿病患者一樣來進(jìn)行。 2．輕癥的NIDDM 患者進(jìn)行較大手術(shù) 如果患者只依靠飲食治療，（140mg／dl），有人主張開始可以不用特殊治療，但應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖的條件下進(jìn)行，即每小時(shí)查血糖1次。較大手術(shù)對(duì)代謝過程會(huì)產(chǎn)生不利的影響，如果血糖升高超過11．lmmol／L（200mg／dl），或者本前空腹血糖已超過11．lmmol／L，即應(yīng)開始胰島素治療。其理由如下：①空腹血糖超過 11．lmmol即說明胰島素的分泌有絕對(duì)的不足。②患者腎臟功能正常時(shí)，其排糖閾約為 10．011．lmmol／L。當(dāng)血糖超過這一水平時(shí)，將發(fā)生高滲性利尿，以致引起水與電解質(zhì)的丟失。③血糖水平超過 11．lmmol／L時(shí)，會(huì)影響傷口的愈合。 至干胰島素的使用方法，有人主張此時(shí)可以皮下注射。當(dāng)然很難規(guī)定具體劑量，不過對(duì)于從未用過胰島素的患者，開始劑量可以試給予正規(guī)胰島素4—8?；蛴弥行б葝u素10U。對(duì)于平時(shí)使用中效胰島素者，則手術(shù)當(dāng)日清晨可給平日量的姑。應(yīng)同時(shí)靜脈輸入葡萄糖。每少進(jìn)一次飯，至少應(yīng)靜脈滴入葡萄糖50 g。亦有人主張此時(shí)即應(yīng)開始使用GIK溶 液。靜脈給予胰島素時(shí)，應(yīng)停用手術(shù)當(dāng)日清晨的常規(guī)胰島素。給的過程中需監(jiān)測(cè)血糖。 服用降糖藥的患者，應(yīng)于術(shù)前停用這些藥物?；酋ｋ孱悾╯ulfo。ylureas）藥物，手術(shù)當(dāng)日停用即可。對(duì)于長(zhǎng)效的氯磺丙脲，由于其半衰期長(zhǎng)達(dá)38小時(shí)，應(yīng)予術(shù)前3天停藥。降糖靈（苯乙雙?。┯捎诳梢鹑樗嵝运嶂卸?，亦應(yīng)于術(shù)前數(shù)日停藥。 3．重癥 NIDDM患者進(jìn)行大小手術(shù) 對(duì)于重癥 NJDDM患者，即其空腹血糖＞19．4 nlmol幾者，應(yīng)基本上與處理 IDDM患者相同，即靜脈輸注正規(guī)胰島素。這類病人雖然就其真正意義上說是“非依賴胰島素”的，但是實(shí)際上卻在應(yīng)用胰島素，或不能不使用胰 島素，并且體內(nèi)是缺少胰島素的。在代謝方面，特別是非肥胖者，很類似NIDDM。有些病人的“胰島細(xì)胞已經(jīng)耗竭”，而“轉(zhuǎn)變”成了NIDDM。 （四）糖尿病酮癥酸中毒的搶救 在手術(shù)的打擊下，或者術(shù)后并發(fā)癥例如感染的影響下，如果對(duì)糖尿病的處理不及時(shí)， 則NIDDM患者或重癥NIDDM患者，有可能發(fā)展成酮癥酸中毒。酮癥酸中毒的特征是高血糖，常高干20mｍｌ／Ｌ；酸中毒，動(dòng)脈血一低于7．2，陰離子差距（aniongaP）大于 17以及酮血癥，全血酮濃度大于５mmol/Ｌ?；颊哂忻黠@脫水、電解質(zhì)紊亂及低血壓狀態(tài) 或休克，需緊急搶救。 1．胰島素治療 目前主張采用小劑量方案。立即靜注正規(guī)胰島素6U，然后每小時(shí) 靜滴4—6，直至血糖水平穩(wěn)定病人恢復(fù)進(jìn)食，再改為常規(guī)用藥。過去習(xí)慣上是將大劑量胰島素靜脈推注，或者將計(jì)算出的大劑量胰島素一半靜注一半肌注，以冀快速發(fā)生作 用。其實(shí)這是不合理的。高水平的胰島素會(huì)使葡萄糖及鉀離子快速進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)，以致發(fā)產(chǎn)生嚴(yán)重的低血糖及低鉀血癥。后者又可引起嚴(yán)重的心律失常，因而具有一定的危險(xiǎn)性。而小劑量胰島素緩緩靜滴，則系通過抑制肝臟葡萄糖生成而降低血糖，因而安全得 多。皮下給藥亦不可取。因?yàn)樘幱诘脱獕籂顟B(tài)的患者，皮膚血流減少，常吸收不良。 2．補(bǔ)液 生理鹽水是補(bǔ)液的標(biāo)準(zhǔn)液體，它可以補(bǔ)充失去的水份、鈉離子及氯離子。 如果患者處于休克或低血壓狀態(tài)，輸入8001200ml全血或血漿，對(duì)恢復(fù)其血容量更為有利。補(bǔ)液的速度應(yīng)視具體情況而定。脫水嚴(yán)重，則補(bǔ)液速度應(yīng)較快，老年人或心血管可能有問題者則應(yīng)將速度適當(dāng)放慢。以較年輕無心臟病的嚴(yán)重病人為例：第1小時(shí)內(nèi)約需10002000ml，頭4個(gè)小時(shí)內(nèi)可共輸人30004000ml，24小時(shí)內(nèi)的總?cè)肓靠蛇_(dá)60008000ml。當(dāng)血糖接近于正常時(shí)，應(yīng)及時(shí)換用葡萄糖注射液。 3．補(bǔ)鉀 初測(cè)的血鉀可為過高、正常或過低，但是應(yīng)了解全身的鉀是嚴(yán)重缺乏的。如果在搶救的早期未能及時(shí)給鉀，常迅速出現(xiàn)低鉀血癥。這一方面是因?yàn)榭焖贁U(kuò)容后，鉀被稀釋。另一方面則由于胰島素治療后，鉀連同葡萄糖轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)。補(bǔ)鉀的速度可參?？急?—2。應(yīng)不斷監(jiān)測(cè)血鉀，根據(jù)測(cè)得血鉀水平，而不斷調(diào)整補(bǔ)鉀速度。頭24小時(shí)內(nèi)，需補(bǔ)鉀量可達(dá) 200300mmol／L或更多。 4．糾正區(qū)分零 胰島素治療開始后，迅即制止了酮體生成。充分補(bǔ)液之后，于數(shù)小時(shí)內(nèi)即可將血循環(huán)中的酮體，沖入尿中。在這種情況下，正常的代償機(jī)制會(huì)很快糾正酸堿失衡，而無需給予堿性液體。過多使用堿性液體反而增加低鉀血癥的危險(xiǎn)。不過如果酸中毒過量，如 PH值低于 7．0，或血清碳酸氫鹽濃度低于 smM，則可靜滴二．4qo的碳酸氫鈉 100150ml，必要時(shí)半小時(shí)后可再給予 1次。此量較以往所用者明顯為少。另外，每給予100ml碳酸氫鈉，應(yīng)給鉀26mmol／L，以防低鉀。 5．補(bǔ)充熱合 當(dāng)血糖水平降至 10mmol／L左右時(shí)，應(yīng)將鹽水換為 5 qo葡萄糖注射液，這樣不僅可補(bǔ)充所缺水份，供給熱能，并且于繼續(xù)靜滴胰島素時(shí)，無發(fā)生低血糖之虞。直至患者能進(jìn)食之后，方可停輸葡萄糖。