【正文】 60 12～36潑尼松龍 200 12～36甲潑尼龍 180 12～36中效曲安西龍 0 ＞200 12～36地塞米松 0 ～ 100～300 36～54長效 倍他米松 0 ～ ～ 100～300 36～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比 值均以氫化可的松為 1 計(jì)；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準(zhǔn)計(jì) 表 2 呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（μg）藥物 低劑量 中劑量 高劑量二丙酸倍氯米松 200～500 500～1000 1000～ 2022布地奈德 200～400 400～800 800～ 1600丙酸氟替卡松 100～250 250～500 500～ 1000環(huán)索奈德 80～160 160～320 320～ 1280表 3　皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強(qiáng)度藥物名稱 常用濃度(%)弱效 醋酸氫化可的松醋酸甲潑尼龍 中效醋酸潑尼松龍醋酸地塞米松丁酸氯倍他松曲安奈德丁酸氫化可的松醋酸氟氫可的松氟氫松～強(qiáng)效 丙酸倍氯米松 13 / 60糠酸莫米松氟氫松氯氟舒松戊酸倍他米松超強(qiáng)效丙酸氯倍他索氯氟舒松戊酸倍他米松鹵美他松雙醋二氟松～注：表中糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型， 少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型 表 4 眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物常用濃 度（%）藥物名稱滴眼液 眼膏醋酸可的松 、1醋酸氫化可的松 醋酸潑尼松 地塞米松磷酸鈉 氟米龍 14 / 60第四章 糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┠I上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronic adrenocortical hypofunction）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱 Addison 病， 繼發(fā)性者指下丘腦 垂體病 變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH ）分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì) 萎縮所致?！局委熢瓌t】：包括患者教育、加強(qiáng)營養(yǎng)、 糾正水電解質(zhì)紊亂。 ，若出現(xiàn)危象先兆， 應(yīng)按照危象處理。：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同時(shí)積極防治繼發(fā)感染。 【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】、體重、性別、年齡、體力 勞動強(qiáng)度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā) 性者可首選潑尼松。，初始劑量按氫化可的松 ～ mgkg1d1，8：00前服日總劑量的 2/3， 14:00～15:00 服日總劑量的 1/3。更簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松 10～15mg,下午（14:00～15:00）用 5～10mg。 如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如 9α氟氫可的松每日 ～ 或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮 125mg 。劑量應(yīng)根據(jù) 24 小時(shí)尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。，應(yīng)維持氫化可的松 20～30mg/d 口服。并應(yīng)補(bǔ)充氟氫可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼松，初始 劑 量 10 mg/d，后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補(bǔ)充，保持 24 小時(shí) 尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下 1/3 區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。，氫化可的松劑量一般不大于 30mg/d，否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。，應(yīng)盡早糖皮質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療結(jié)果。，應(yīng)先補(bǔ)充足量糖皮質(zhì)激素后再補(bǔ)充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重。，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、 拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加 1 倍，直至該病痊愈，一般 4～ 5 天之內(nèi)即可控制。如有重度 應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等， 應(yīng)給予氫化可的松至 200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)激過后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量 1/3～1/2，直到 維持量，開始 時(shí)減量速度及幅度可偏大，接近維持量時(shí)，減量速度與幅度均宜放緩。 ，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者替代劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更 應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。15 / 60先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素 釋放激素（CRH）和垂體分泌的 ACTH 分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)過 度增生。先天性腎上腺皮 質(zhì) 增生類型不同則生化改變和臨床表現(xiàn)不同，但腎 上腺皮質(zhì)增生伴腎 上腺皮質(zhì)激素不足是先天性 腎上腺皮質(zhì)增生癥共同特點(diǎn)，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退?！局委熢瓌t】。、低血鉀者，在糖皮質(zhì)激素治療起效前輔以保鉀降壓藥。、乳房發(fā)育不良者可整形手術(shù)。，需同時(shí)雌激素替代治療?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù)防和治療腎上腺皮質(zhì)危象，抑制過高ACTH，防止腎上腺皮質(zhì)過 度增生，減少中間代謝產(chǎn)物過度增加給機(jī)體帶來的不良作用。，但其半衰期短，需多次服藥， 對ACTH 的抑制不夠持久穩(wěn)定，隨著年 齡、體重的增加，劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為明顯，不適合成年后使用。潑尼松和 潑尼松龍潴鈉作用較弱，不適合有嚴(yán)重失鹽的患者。：開始可采用較大劑量醋酸可的松。1 周后，腎上腺皮質(zhì)達(dá)最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦可一開始就用氫化可的松維持量，但獲得完全抑制需較長時(shí)間。 氫化可的松維持量一般為 mgkg1d1，分 3～4 次服用， 為 達(dá)到對 ACTH 的最大抑制，可將一天的總量分為 4～5 份，早 1/中 1/晚 1/2 或 1/1/1/2/5 分次按時(shí)給藥。（功能減退）危象處理：失鹽型患兒出生后 3～15 天往往出現(xiàn)急性腎上腺功能減退即腎上腺皮質(zhì)危象：厭食，嚴(yán)重惡心、嘔吐，酸中毒，循環(huán)衰竭。如不及時(shí)診斷處理常致夭折。當(dāng)診斷可疑時(shí)應(yīng) 立即收集尿液及血液，以備進(jìn)一步明確診斷，但不要等 結(jié)果，第一時(shí)間開始治療：補(bǔ)液+氫化可的松(第 1 小時(shí)予 5％葡萄糖鹽水 20ml/kg+氫化可的松 25mg，靜脈滴注) ，如有好 轉(zhuǎn)，繼續(xù)補(bǔ)液 (劑量為 5％葡萄糖鹽水 60 mlkg1d1)，如有酸中毒，用 1/6 mol 乳酸鈉加入補(bǔ)液中滴注。第 1 小 時(shí)后未見改善， 應(yīng)予潴鈉 激素醋酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA) 1～2mg，2 次/d，肌內(nèi)注射或 9α氟氫可的松 ，口服，待癥狀改善后改為維持量。先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松的劑量見表 5。表 5 先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松劑量表初始劑量(mg/d) 維持量年齡（歲） 肌內(nèi)注口服肌內(nèi)注射(mg/3d)口服(mg/d)應(yīng)激劑量(mg/d)氟氫可的松(mg/d)2 ～50 25～ 25 2～6 5075～100 50～7525 50 6～12 75100～150 7525～ 50～100 16 / 6012 100150～175 75～～50 100～150 （或潑尼松）治療，初診者劑量潑尼松 ～ mg/d，若由潑尼松改為地塞米松者，可從 ， 穩(wěn)定后改為維 持量 ～，服 藥時(shí)間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制 ACTH，但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時(shí)間提前。 ACTH、類固醇激素中間代謝產(chǎn)物、睪酮、電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長曲線、骨齡、青春期 發(fā)育情況綜合考量。建議每 3 個月檢查 8：00 的 ACTH 和電解質(zhì)，伴有雄激素增多的 CAH 應(yīng)加做 17羥孕酮（17OHP ）、睪酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮 。血 漿腎素活性可選做?？傻乃苫驖娔崴芍委熁颊邞?yīng)查 24 小時(shí)尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適，其準(zhǔn)確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)。服 藥前及服藥后 2 小時(shí)血漿皮質(zhì)醇水平僅作參考，不能作為糖皮質(zhì)激素調(diào)整的依據(jù)。服用地塞米松者，血和尿皮 質(zhì)醇水平均不能反應(yīng)實(shí)際激素水平，不能作為劑量調(diào)整依據(jù)。，處于生長發(fā)育期的嬰幼兒及青少年還應(yīng)補(bǔ)充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是縱向運(yùn) 動以利骨骼生長。，遇有發(fā)熱、感染、手術(shù)、情緒波動等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，糖皮質(zhì)激素用量需要增加，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì) 危象。雄性化癥狀男性(單純男性化型)至成年期，已有足夠身高，可停止治療，但應(yīng)密切觀察 ACTH 水平、腎上腺形態(tài)及生精能力，若 ACTH 持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治療。（三）腎上腺皮質(zhì)危象。原發(fā)性或繼發(fā)性急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，原本就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁 動不安、 譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺皮質(zhì)危象，診治稍失時(shí)機(jī)將耽誤病人生命?！局委熢瓌t】。當(dāng)疑及本癥不需等待化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)即刻治療同時(shí)留取血標(biāo)本檢測血皮質(zhì)醇及 ACTH。：積極治療存在的某種應(yīng)激狀態(tài)如感染及其他誘因等。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在糖皮質(zhì)激素治療開始前，應(yīng)禁用 這類藥物。：不可擅自停用或減用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時(shí)適當(dāng)加量?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】。如有意識障礙和休克，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松 100mg，使血皮 質(zhì)醇 濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平。以后每 6 小時(shí)加入補(bǔ)液中靜脈滴注 100mg，最初 24 小時(shí)總量約 400mg，第 2～3 天可減至300mg 分次靜脈滴注。如病情好 轉(zhuǎn)， 繼續(xù)減至每日 200mg，繼而 100mg。嘔吐停止可進(jìn)食者，可改為口服。當(dāng)口服劑量減至每日 50～60mg 以下時(shí) ，應(yīng)加用 9α氟氫可的松。17 / 60：如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至 100 mm Hg ( )，或有低血鈉癥，則可同時(shí)肌內(nèi)注射 DOCA 1～3mg，每日 1～2 次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時(shí)改服 9α氟氫考的松 ～。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長期服維持量。，給予胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無水腫、高血 壓和高血鈉等潴鈉 、潴水 藥物過量的副作用。（四）Graves 眼病。Graves 眼病是一種常見的與甲狀腺相關(guān)的器官特異性自身免疫病。其可發(fā)生于不同的甲狀腺功能狀態(tài)：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺功能減退（甲減）及甲狀腺功能正常者。主要表現(xiàn)為眼瞼攣縮、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眶周水 腫以及眼球活 動障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜暴露、復(fù)視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變?！局委熢瓌t】 Graves 眼病治療：根據(jù)歐洲 Graves 眼病專家 組（EUGOGO）嚴(yán)重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同 時(shí)予以局部治療，并戒煙或避免被動吸煙，注意用眼 衛(wèi)生，其使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險(xiǎn)大于療效,可觀察病情發(fā)展，如進(jìn)行性加重可考慮糖皮質(zhì)激素治療。 Graves 眼病治療 ：中重度患者如處于活動期者（活動性評分≥3 分)經(jīng)典治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可聯(lián)合眶部放療。處于非活動期(活動性評分＜3/7) 如病情長期穩(wěn)定可行康復(fù)手術(shù)。 Graves 眼病治 療：多因甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質(zhì)激素治療與眶內(nèi)減壓手術(shù)是治療甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病的有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療 1～2 周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi)減壓手術(shù)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】：可選潑尼松(龍)或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍，劑量以潑尼松為例：起始劑量80～100mg/d，48 小時(shí)即可改善，劑量維持 2～8 周后逐 漸減量，糖皮 質(zhì)激素治療一般需維持 3個月，此時(shí)加用環(huán)孢素。若處于活動期的 Graves 眼病患者需 131I 治療，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，即： 131I 治 療后 1～3 天予以潑尼松 ～ mgkg 1d1 口服 ，逐 漸減量，2 個月后停藥。：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲潑尼龍 500mg，48 小時(shí)可重復(fù)。重癥患者可予以甲潑尼龍 500～1000mg 靜脈滴注沖擊治療，隔日 1 次，連用 3 次。但甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴(yán)重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為 %，累積劑量小于 8g 相對較安全。：不作為常規(guī)推薦。、糖尿病雖非 Graves 眼病糖皮質(zhì)激素治療禁忌證，但應(yīng)定期監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整治療方案。 （五）糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用。（LDDST）：包括標(biāo)準(zhǔn)48 小時(shí)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)和過夜地塞米松抑制試驗(yàn)。標(biāo)準(zhǔn)48小 ，連續(xù)2天，檢測第一次給予地塞米松48小時(shí)后血皮質(zhì)醇水平。過夜地塞米松抑制試驗(yàn)的方法是午夜23:00 一～2mg（常用的是1mg），第2天晨8:00或9:00檢測血皮質(zhì)醇水平。國內(nèi)地塞，實(shí)際 操作中在過夜法中可以 （1片半），經(jīng)典法中可以給予 每8小時(shí)一次，連續(xù) 兩天。 過夜地塞米松抑制試驗(yàn)血皮質(zhì)醇水平抑制到138nmol/L（5μg/dl ）可基本排除庫欣綜合征，若此臨界點(diǎn)降至50nmol/L（）可顯著提高試驗(yàn)敏感性達(dá)98% ，18 / 60尤在中度皮質(zhì)醇增多癥者，偶有正常人也未抑制到該水平。過夜1mg 地塞米松抑制試驗(yàn)因其操作簡便及低成本多用于門診病人。經(jīng)典的2天法可作為一線篩查試驗(yàn)。地塞米松抑制試驗(yàn)可因以下情況出現(xiàn)假陽性結(jié)果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收減少或肝酶