【正文】 松鹵美他松雙醋二氟松～注：表中糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型， 少數(shù) 為溶液劑或硬膏劑型 表 4 眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物常用濃度（%）藥物名稱滴眼液 眼膏醋酸可的松 、1醋酸氫化可的松 醋酸潑尼松 地塞米松磷酸鈉 氟米龍 第四章 糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┠I上腺皮質(zhì)功能減退癥。慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronic adrenocortical hypofunction）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱 Addison 病，繼發(fā)性者指下丘 腦垂體病變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致?！局委熢瓌t】：包括患者教育、加 強營養(yǎng)、 糾正水電解質(zhì)紊亂。 ，若出 現(xiàn)危象先兆， 應(yīng)按照危象 處理。：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同 時積極防治繼發(fā)感染。 9 / 43【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】、體重、性別、年齡、體力 勞動強度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原 發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。，初始 劑量按氫化可的松 ～ mgkg1d1，8：00 前服日總劑量的 2/3， 14:00～15:00 服日總劑量的 1/3。更簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松 10～15mg,下午（14:00～15:00）用 5～10mg。 如仍有失鹽癥狀，可加用小 劑量鹽皮質(zhì)激素如 9α氟氫可的松每日 ～ 或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮 125mg 。劑量應(yīng)根據(jù) 24 小時尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。，應(yīng)維 持氫化可的松 20～30mg/d 口服。并應(yīng)補充氟氫可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用 潑尼松，初始 劑量 10 mg/d，后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補充，保持 24 小時尿皮質(zhì)醇在正常范圍 的下 1/3 區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。，氫化可的松劑 量一般不大于 30mg/d，否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。，應(yīng)盡早糖皮 質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療結(jié)果。，應(yīng)先 補充足量糖皮質(zhì)激素后再補 充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而 導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進(jìn)一步加重。，必需在醫(yī) 師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加 1 倍，直至該病痊愈，一般 4～5 天之內(nèi)即可控制。如有重度應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、 嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至 200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。 應(yīng)激過后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量 1/3～1/2，直到維持量，開始時減量速度及幅度可偏大，接近 維持量時，減量速度與幅度均宜放緩。 ， 腎上腺皮質(zhì)功能減退患者替代 劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，下丘腦分泌的促 腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（ CRH）和垂體分泌的 ACTH 分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)過度增生。先天性 腎上腺皮質(zhì)增生類型不同則 生化改變和臨床表現(xiàn)不同，但 腎上腺皮質(zhì)增生伴腎上腺皮質(zhì)激素不足是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥共同特點，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退?！局委熢瓌t】。、低血鉀者，在糖皮質(zhì)激素治療起效前輔以保鉀 降壓藥。、乳房發(fā)育不良者可整形手術(shù) 。，需同時雌激素替代治療 。【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退， 預(yù)防和治 療腎上腺皮質(zhì)危象，抑制 過高ACTH，防止腎上腺皮質(zhì)過度增生，減少中 間代謝產(chǎn)物過度增加給機體帶來的不良作用。，但其半衰期短，需多次服藥，對 ACTH的抑制不夠持久穩(wěn)定，隨著年 齡、體重的增加，劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為明顯，不適合成年后使用。潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用 較弱，不適合有 嚴(yán)重失鹽的患者。：開始可采用較大劑量醋酸可的松。 1 周后， 腎 上腺皮質(zhì)達(dá)最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦可一開始就用 氫化可的松維持量，但 獲得完全抑制需 較長時間。氫化可的松維持量一般為 mgkg1d1，分 3～4 次服用， 為達(dá)到對 ACTH 的最大抑制，可將一天的總量分為 4～5 份，早1/中 1/晚 1/2 或 1/1/1/2/5 分次按時給藥。（功能減退）危象處理：失鹽型患兒出生后 3～15 天往往出現(xiàn)急性腎上腺功能減退即腎上腺皮質(zhì)危象：厭食， 嚴(yán)重惡心、嘔吐，酸中毒，循環(huán)衰竭。如不及 時診斷處理常致夭折。當(dāng)診斷可疑時應(yīng)立即收集尿液及血液，以 備進(jìn)一步明確診 斷，但不要等 結(jié)果，第一時間開始治療：補液+氫 化可的松( 第 1 小時予 5％葡萄糖鹽水 20ml/kg+氫化可的松 25mg，靜脈滴注)，如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)補液(劑量為 5％葡萄糖鹽水 60 mlkg1d1)，如有酸中毒，用 1/6 mol 乳酸鈉加入補液中滴注。第 1 小時后未見改善，應(yīng)予潴鈉激素醋酸去氧皮 質(zhì)酮(DOCA) 1～2mg， 2 次/d ，肌內(nèi)注射或 9α氟氫可的松 ，10 / 43口服，待癥狀改善后改為維持量。先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松的劑量見表 5。表 5 先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松劑量表年齡（歲）初始劑量(mg/d) 維持量 應(yīng)激劑量(mg/d)氟氫可的松(mg/d)肌內(nèi)注口服肌內(nèi)注射(mg/3d)口服(mg/d)2 ～50 25～ 25 2～6 5075～100 50～7525 50 6～12 75100～150 7525～ 50～100 12 100150～175 75～～50 100～150 （或潑尼松）治療，初 診者劑量潑 尼松 ～ mg/d，若由潑尼松改為地塞米松者，可從 ，穩(wěn)定后改為維持量 ～，服藥時間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制 ACTH，但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時間提前。 ACTH、類固醇激素中間代謝產(chǎn)物、睪酮、 電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長曲線、骨齡、青春期發(fā)育情況綜合考量。建議每 3 個月檢查 8：00 的 ACTH 和電解質(zhì)，伴有雄激素增多的 CAH 應(yīng)加做 17羥孕酮（17OHP）、睪 酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血漿腎素活性可選做?？傻乃苫驖娔崴芍委熁颊邞?yīng)查 24 小時尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適，其準(zhǔn)確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)。服藥前及服藥后 2 小時血漿皮質(zhì)醇水平僅作參考，不能作為糖皮質(zhì)激素調(diào)整的依據(jù)。服用地塞米松者，血和尿皮質(zhì)醇水平均不能反應(yīng)實際激素水平，不能作為劑量調(diào)整依據(jù)。，處于生長發(fā)育期的嬰幼兒及青少年 還應(yīng)補充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是縱向運動以利骨骼生 長。，遇有 發(fā)熱、感染、手術(shù)、情 緒波動等應(yīng)激狀態(tài)時，糖皮 質(zhì)激素用量需要增加，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象。雄性化癥狀男性(單純男性化型)至成年期，已有足夠身高，可停止治療，但應(yīng)密切觀察 ACTH 水平、 腎上腺形態(tài) 及生精能力，若 ACTH 持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治 療。（三）腎上腺皮質(zhì)危象。原發(fā)性或繼發(fā)性急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時，原本就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇， 應(yīng)激時更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，可出 現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性 臨床表現(xiàn)：高熱、胃 腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏迷，稱 為腎上腺皮質(zhì)危象， 診治稍失時機將耽誤病人生命?！局委熢瓌t】。當(dāng)疑及本癥不需等待化驗結(jié)果， 應(yīng)即刻治療同時留取血標(biāo)本檢測血皮質(zhì)醇及 ACTH。：積極治療存在的某種應(yīng)激狀態(tài)如感染及其他誘因等。腎 上腺皮質(zhì)功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在糖皮質(zhì)激素治療開始前，應(yīng)禁用這類藥 物。：不可擅自停用或減用糖皮質(zhì)激素， 應(yīng)及時適當(dāng)加量?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】。如有意 識 障礙和休克，立即靜脈注射磷酸 氫化可的松或琥珀酰氫化可的松 100mg，使血皮 質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時的水平。以后每 6 小時加入補液中靜脈滴注 100mg，最初 24 小時總量約 400mg，第 2～3 天可減至 300mg 分次靜脈滴注。11 / 43如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日 200mg，繼而 100mg。嘔吐停止可進(jìn)食者，可改 為口服。當(dāng)口服劑量減至每日 50～60mg 以下時，應(yīng)加用 9α氟氫可的松。：如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至 100 mm Hg ( )，或有低血 鈉癥，則可同時肌內(nèi)注射 DOCA 1～ 3mg，每日 1～2 次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時改服 9α氟氫考的松 ～。 嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長期服維持量。，給予胃黏膜保 護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑， 應(yīng) 用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水 藥物過量的副作用。（四）Graves 眼病 。Graves 眼病是一種常見的與甲狀腺相關(guān)的器官特異性自身免疫病。其可發(fā)生于不同的甲狀腺功能狀態(tài)：甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺功能減退（甲減）及甲狀腺功能正常者。主要表現(xiàn)為眼瞼攣縮、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眶周水腫以及眼球活動障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜暴露、復(fù)視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變。【治療原則】 Graves 眼病治療：根據(jù)歐洲 Graves 眼病專家組（EUGOGO）嚴(yán)重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時予以局部治 療，并戒煙或避免被 動吸煙，注意用眼衛(wèi)生，其使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險大于療效,可觀察病情發(fā)展，如 進(jìn)行性加重可考慮糖皮質(zhì) 激素治療。 Graves 眼病治療：中重度患者如處于活動期者（活動性評分≥3 分)經(jīng)典治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可 聯(lián)合眶部放療。 處于非活動 期( 活動性評分＜3/7)如病情長期穩(wěn)定可行康復(fù)手術(shù)。 Graves 眼病治療：多因甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病和（或）角膜損傷所致，需立即治 療。糖皮質(zhì)激素治療與眶內(nèi)減壓手術(shù)是治療甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病的有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療1～2 周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用， 應(yīng)及時行眶內(nèi)減壓 手術(shù)?！咎瞧べ|(zhì)激素的應(yīng)用】：可選潑尼松(龍)或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍， 劑量以 潑尼松為例：起始劑量80～100mg/d，48 小時即可改善，劑量維持 2～8 周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持 3 個月，此時加用環(huán)孢素。若處于活動 期的 Graves 眼病患者需 131I 治療，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，即： 131I 治療后 1～3 天予以潑尼松 ～ mgkg 1d1 口服 ，逐 漸 減量， 2 個月后停藥。：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲 潑尼龍 500mg，48 小時可重復(fù)。重癥患者可予以甲潑尼龍 500～1000mg 靜脈滴注沖 擊治療，隔日 1 次，連用 3 次。但甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴(yán)重中毒性肝損傷甚或死亡， 發(fā)生率為 %，累積劑量小于 8g 相對較安全。：不作為常規(guī)推薦。、糖尿病雖非 Graves 眼病糖皮質(zhì)激素治療禁忌證 ，但應(yīng)定期監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案。 （五）糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用。（LDDST ）：包括標(biāo)準(zhǔn)48小時小劑量地塞米松抑制試驗和過夜地塞米松抑制試驗。標(biāo)準(zhǔn)48小時地塞米松抑制 試驗方法是每6小時口服地塞米松 ，連續(xù)2天，檢測第一次給予地塞米松48小時后血皮質(zhì)醇水平。 過夜地塞米松抑制試驗 的方法是午夜23:00 一次性口服地塞米松～2mg（常用的是1mg），第 2天晨8:00或9:00 檢測血皮質(zhì) 醇水平。國內(nèi)地塞米松 ，實 （1片半）， 每8小時一次，連續(xù)兩天。過夜地塞米松抑制試驗血皮質(zhì)醇水平抑制到138nmol/L（5μg/dl ）可基本排除庫欣綜合征，若此臨界點降至50nmol/L（）可顯 著提高試驗敏感性達(dá)98%，尤在中度皮質(zhì)醇增多癥者，偶有正常人也未抑制到該水平。過夜1mg地塞米松抑制試驗因其操作簡便及低成本多用于門診病人。經(jīng)典的2天法可作為一線篩查試驗。地塞米松抑制 試驗可因以下情況出現(xiàn)假陽性 結(jié)果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收減少或肝酶代謝加快（多見于服用肝酶誘導(dǎo)劑如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、氨魯米特、利福平）和（或）血漿中皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）濃度增加（懷孕或口服雌激素時）。在中度或嚴(yán)重抑郁患者，也可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。（HDDST）：HDDST是鑒別庫欣病與腎上腺腺瘤最經(jīng)典的方法，標(biāo)準(zhǔn)HDDST的方法是48小時內(nèi)每6小時口服地塞米松2mg， 連續(xù)2天， ，實際操作中可以給予2片半3片2片半3 片，每 6小時一次（每日 ），連續(xù)兩天。觀察服用地塞米松后的皮質(zhì)醇抑制程度?？刹捎?24小時尿皮質(zhì)醇含量或血皮 質(zhì)醇水平，抑制率達(dá)到 50%以上考慮庫欣病，而腎上腺腫瘤、皮質(zhì)癌或異位ACTH 綜合征則多不能達(dá) 50%以上抑制，抑制率未達(dá)到50%者不能除外垂體庫欣病。但約10%的異位ACTH 綜合征也可被抑制到 50%以下。12 / 43二、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┫ǔ扇耍?。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎癥細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、 T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。此慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn) 廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸 悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨 發(fā)