【正文】 3．術(shù)中應(yīng)用非去極化肌肉松弛藥維持肌松，在手術(shù)即將結(jié)束時，為了達(dá)到順利關(guān)閉腹膜等目的而臨時追加琥珀膽堿。當(dāng)非去極化肌肉松弛藥已部分恢復(fù)時再給予琥珀膽堿，其引起的反應(yīng)將因非去極化肌肉松弛藥的殘余作用、神經(jīng)肌肉傳遞恢復(fù)程度及使用琥珀膽堿劑量的不同而表現(xiàn)各異。由于對終板生理功能的干擾，這種方法可能會促進(jìn)脫敏感阻滯的發(fā)生；而且在琥珀膽堿的作用明顯減弱時，只有增大用量才能達(dá)到加深肌肉松弛的目的，也必然要增加發(fā)生脫敏感阻滯的危險。為避免發(fā)生上述情況，可以改用適量中短效的非去極化肌肉松弛藥（術(shù)后再拮抗），或通過加深麻醉來增強(qiáng)肌肉松弛的程度。由于羅庫溴銨、維庫溴銨、哌庫溴銨、杜什溴銨等心血管副反應(yīng)少的肌肉松弛藥相繼問世，目前臨床上已很少需要伍用兩種非去極化肌肉松弛藥。因?yàn)閷宇^前、后膜受體親和力的不同，兩種非去極化肌肉松弛藥伍用可出現(xiàn)相加或協(xié)同效應(yīng)。通常情況下，伍用兩種相同類型的非去極化肌肉松弛藥（芐異喹啉類或氨基甾類），對神經(jīng)肌肉傳遞的阻斷作用呈相加效應(yīng)；而伍用兩種不同類型的非去極化肌肉松弛藥時，對神經(jīng)肌肉傳遞的阻斷作用則呈協(xié)同效應(yīng)。此外，兩種非去極化肌肉松弛藥先后復(fù)合應(yīng)用時，因受前一種肌肉松弛藥的影響，隨后用肌肉松弛藥的時效可發(fā)生明顯變化。（三）局部麻醉藥與肌肉松弛藥的相互作用局部麻醉藥也能增強(qiáng)肌肉松弛藥的效能。在大劑量靜脈用藥時，大多數(shù)局部麻醉藥都能引起神經(jīng)肌肉傳遞阻滯；而在小劑量用藥時雖沒有如此強(qiáng)的肌松效應(yīng)，它們卻能增強(qiáng)非去極化和去極化肌肉松弛藥的效能。在圍手術(shù)期尤易忽視這類藥物相互作用，如在術(shù)后靜脈用局部麻醉藥治療心律失常時，可因肌肉松弛藥殘余作用的增強(qiáng)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能抑制。局部麻醉藥影響肌肉松弛藥作用的機(jī)制包括神經(jīng)肌肉接頭和接頭外兩種途徑。靜脈小劑量給藥時，局部麻醉藥可影響接頭前膜的功能，減少運(yùn)動神經(jīng)末梢內(nèi)乙酰膽堿囊泡的數(shù)量，抑制強(qiáng)直后易化。大劑量給藥時，局部麻醉藥發(fā)揮接頭后的膜穩(wěn)定作用，阻斷由乙酰膽堿誘導(dǎo)的肌肉收縮反應(yīng)。同時，局部麻醉藥還可直接影響肌纖維的膜結(jié)構(gòu)，替代肌膜上的鈣離子，從而抑制由咖啡因誘導(dǎo)的肌纖維收縮。普魯卡因還能抑制血漿膽堿酯酶的活性，通過抑制琥珀膽堿和美維庫銨的水解而增強(qiáng)其效能。第四節(jié) 麻醉藥與圍手術(shù)期用藥之間的相互作用一、治療心血管疾病藥物（一）抗高血壓藥抗高血壓藥包括利尿藥、腎上腺素能阻滯藥、血管擴(kuò)張藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等多種藥物，其中許多藥物都可與麻醉用藥發(fā)生相互作用。為避免術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制，既往曾強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須停用抗高血壓藥。但在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前突然停用抗高血壓藥，容易出現(xiàn)高血壓反跳現(xiàn)象，更不利于維持圍手術(shù)期循環(huán)功能的穩(wěn)定，對病人安全的威脅也更大。因此，目前多主張應(yīng)持續(xù)服用抗高血壓藥至手術(shù)當(dāng)日，以控制病人血壓處于適當(dāng)?shù)乃?。但術(shù)中必須注意抗高血壓藥對麻醉產(chǎn)生的可能性影響，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê吐樽硭幬?，以避免加重對循環(huán)功能的抑制。1．利尿藥 利尿藥可干擾機(jī)體正常的水電解質(zhì)代謝，造成不同程度的水電解質(zhì)代謝失調(diào)，破壞機(jī)體正常的內(nèi)穩(wěn)態(tài)。如果患者術(shù)前長期服用利尿藥，且未及時糾正機(jī)體的缺水時，患者的體液容量可明顯減少，從而對各種麻醉藥的心肌抑制和血管擴(kuò)張效應(yīng)異常敏感，術(shù)中極易發(fā)生低血壓。長期服用利尿藥可引起機(jī)體的電解質(zhì)紊亂，其中尤以血漿鉀離子濃度異常最為重要，也最為常見。盡管不一定造成低鉀血癥，但排鉀利尿藥將引起全身總體鉀含量的下降，從而增強(qiáng)非去極化肌肉松弛藥的效能，引起肌肉麻痹的時間延長。機(jī)體缺鉀還可誘發(fā)心律失常，增強(qiáng)強(qiáng)心甙類藥物的毒性反應(yīng)。因此，這類病人術(shù)前宜適量補(bǔ)鉀，而且只要患者體內(nèi)不存在血鎂增高，最好還應(yīng)同時補(bǔ)鎂。長期服用螺內(nèi)酯（spironolaxtone）、氨苯蝶啶（triamterene）等保鉀利尿藥可造成高鉀血癥，使患者出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力、心臟傳導(dǎo)障礙和室性心律失常等癥狀，尤其在使用琥珀膽堿后，血鉀水平還可進(jìn)一步升高，甚至可誘發(fā)致死性心律失常。因此。對服用噻嗪類利尿藥的病人，還應(yīng)注意其對機(jī)體鋰離子代謝的影響。因?yàn)樵擃愃幬锟稍斐审w內(nèi)鈉離子的大量丟失，促使機(jī)體代償性地增加近曲小管對鋰離子的吸收，減少鋰離子經(jīng)腎臟的排泄，增加血漿鋰離子的濃度。一旦術(shù)中再伍用其他可影響血漿鋰離子濃度的藥物，如鈣通道阻滯藥、非甾體類抗炎藥和三環(huán)類抗抑郁藥等，則需注意預(yù)防鋰離子的毒性反應(yīng)。2．β受體阻滯藥 β受體阻滯藥是一類治療心血管疾病的常見藥物。若病人術(shù)前已長期使用該藥，則需持續(xù)用藥至手術(shù)當(dāng)日，以防止突然停藥后出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象而造成更為嚴(yán)重的危害。對于圍手術(shù)期需要使用該藥的病人，術(shù)中一定要警惕不良藥物相互作用的發(fā)生，以避免造成嚴(yán)重的心肌抑制。大量的實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，β受體阻滯藥與全麻藥在抑制心室肌功能和心肌電生理活性方面具有協(xié)同或相加效應(yīng)，尤其是在低血容量的情況下，更易于發(fā)生循環(huán)危象。如應(yīng)用普萘洛爾（propranolol）后，吸入1%%的氟烷。服用普萘洛爾的犬吸入恩氟烷后，兩藥的協(xié)同效應(yīng)使心率減慢，房室結(jié)和心室肌不應(yīng)期延長，平均動脈壓、心排血量和心肌收縮力明顯下降。相比較而言，異氟烷麻醉時使用普萘洛爾的心肌抑制作用較輕，不至對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生明顯有害的影響。服用普萘洛爾的犬在吸入2%的恩氟烷時可很好地耐受麻醉，但在恩氟烷濃度升至3%時則可出現(xiàn)明顯的負(fù)性變時和變力作用?？梢娚鲜鱿嗷プ饔卯a(chǎn)生的效應(yīng)與全麻藥的劑量有關(guān)。同時還應(yīng)注意到，全麻后機(jī)體血流動力學(xué)的改變可影響到β受體阻滯藥的藥代學(xué)過程，使其清除率下降，血藥濃度增高。β受體阻滯藥與全麻藥相互作用產(chǎn)生的心肌抑制效應(yīng)還與機(jī)體內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放有關(guān)。使用乙醚、環(huán)丙烷或氯胺酮等藥物進(jìn)行麻醉時，機(jī)體通過刺激兒茶酚胺的釋放維持循環(huán)功能，所以一旦體內(nèi)β受體的功能被阻斷，內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放不但不能起到代償性作用，反而可因外周的α受體優(yōu)勢，加重這些全麻藥對心肌的抑制作用。Lowenstein曾為此將兩者的可配伍性列出了順序（從小到大）：甲氧氟烷、乙醚、環(huán)丙烷、三氯乙烯、恩氟烷、氟烷、阿片類藥物和異氟烷。其中后四種藥物與β受體阻滯藥配伍較為安全，尤以異氟烷最為適宜，但也應(yīng)避免使用較高濃度。術(shù)中一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和心動過緩，應(yīng)首選阿托品進(jìn)行治療，可反復(fù)靜脈注射小劑量阿托品。如仍舊不能糾正，則可考慮使用小劑量的腎上腺素（～）、多巴酚丁胺（dobutamine）、羥基苯心安（prenaltarol）等β受體激動藥來逆轉(zhuǎn)循環(huán)功能的抑制。但千萬不能使用α受體激動藥，以免引起外周血管阻力驟增，更加重心臟的負(fù)荷。有膜穩(wěn)定效能的β受體阻滯藥（如普萘洛爾）可降低神經(jīng)肌肉接頭后膜對乙酰膽堿的敏感性，強(qiáng)化肌肉松弛藥對神經(jīng)肌肉傳遞的阻斷作用，延長其肌松效應(yīng)。但由于阿曲庫銨可使β受體阻滯藥的心肌抑制作用增強(qiáng)，所以術(shù)中應(yīng)避免伍用這兩類藥物。此外，抗膽堿酯酶藥的M樣作用能與β受體阻滯藥的心肌作用相加，有時可引起嚴(yán)重的心動過緩和低血壓。由于β受體阻滯藥可降低心排血量，抑制肝臟微粒體酶的活性，從而降低機(jī)體對局部麻醉藥的清除率，增加其血漿濃度。例如，口服普萘洛爾可使利多卡因的血漿穩(wěn)態(tài)濃度提高30%，使布比卡因的清除率降低35%。為此，術(shù)中宜減少局部麻醉藥的用量，以避免發(fā)生毒性反應(yīng)，同時也能減輕其對β受體阻滯藥心肌抑制效應(yīng)的增強(qiáng)作用。伍用β受體阻滯藥時，局部麻醉藥液中不宜加入腎上腺素。因一旦腎上腺素的β效應(yīng)被阻斷，α受體作用便趨于優(yōu)勢，可引起外周血管收縮，血壓升高，并反射性地增加迷走神經(jīng)張力，引發(fā)心率下降和房室傳導(dǎo)阻滯，有致命的危險。3．鈣通道阻滯藥 鈣通道阻滯藥與揮發(fā)性麻醉藥均能干擾細(xì)胞膜上鈣離子的流動，伍用后在抑制心肌功能和擴(kuò)張血管方面可呈相加效應(yīng)。其中，維拉帕米（verapamil）、地爾硫卓（diltiazem）等與氟烷、恩氟烷作用相似，都產(chǎn)生較明顯的心肌抑制效應(yīng)，而硝苯吡啶（nifedipine）、尼卡地平（nicadipine）等則更近似于異氟烷，可產(chǎn)生明顯的血管擴(kuò)張效應(yīng)。鈣通道阻滯藥與恩氟烷合用對心肌的抑制較氟烷或異氟烷強(qiáng)，氟烷與維拉帕米、地爾硫卓合用時對心肌的抑制作用比同硝苯地平或尼卡地平合用時強(qiáng)，而異氟烷與硝苯吡啶合用時則可因明顯的血管擴(kuò)張效應(yīng)而產(chǎn)生嚴(yán)重的低血壓。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在開胸和閉胸等不同條件下，伍用鈣通道阻滯藥與揮發(fā)性麻醉藥對機(jī)體循環(huán)功能的影響并不一致。對開胸動物可引起心血管功能的嚴(yán)重抑制，而在閉胸動物中，心血管抑制反應(yīng)則很輕。吸入高濃度全麻藥可抑制機(jī)體的壓力反射，消弱機(jī)體對鈣通道阻滯藥降壓效應(yīng)的代償，將影響病人術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定。盡管伍用時可引起機(jī)體動脈血壓的下降，但全麻下使用鈣通道阻滯藥對冠脈血流的影響將取決于冠脈灌注壓下降和冠脈擴(kuò)張兩者之間的平衡。如異氟烷麻醉時使用尼卡地平，雖然動脈血壓下降，但心肌血流量卻升高。此外，異氟烷或氟烷與維拉帕米合用可使肺血管的缺氧性收縮反應(yīng)降低40%~90%，所以慢性阻塞性肺疾病患者做胸科手術(shù)時應(yīng)慎用這兩類藥物。吸入全麻藥可明顯加重鈣通道阻滯藥對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，甚至可引起嚴(yán)重的心動過緩（〈30次/分鐘）、房室傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏等致命性心律失常，如果不立即停用吸入麻醉藥，應(yīng)用何種方法治療將均難以奏效。吸入全麻藥與維拉帕米合用時，對房室傳導(dǎo)的抑制比與地爾硫卓合用時明顯，而與硝苯地平合用時，則不會造成對房室傳導(dǎo)的明顯影響。鈣通道阻滯藥并不增強(qiáng)吸入全麻藥對普爾基涅纖維和心室內(nèi)傳導(dǎo)的抑制效應(yīng)，而且維拉帕米、地爾硫卓還可降低氟烷麻醉下腎上腺素誘發(fā)心律失常的閾值。臨床實(shí)踐證明，圍手術(shù)期應(yīng)用鈣通道阻滯藥的病人可以使用吸入麻醉方法。相比之下，異氟烷和氟烷對鈣通道阻滯藥的增強(qiáng)作用比恩氟烷輕，更宜于使用。對于有心功能衰竭或傳導(dǎo)阻滯的病人，在實(shí)施吸入麻醉時應(yīng)避免使用維拉帕米或地爾硫卓。如果兩藥伍用時出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性心律失常，應(yīng)立即停止吸入全麻藥，必要時可使用小劑量的鈣劑，以恢復(fù)正常的心肌傳導(dǎo)功能。鈣通道阻滯藥可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)腎上腺素的釋放，影響腦內(nèi)阿片受體的功能，從而增強(qiáng)麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥的中樞抑制作用。例如，維拉帕米可降低氟烷的MAC值；地爾硫卓可增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效能。鈣通道阻滯藥與大劑量阿片類藥物伍用不會產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。如心功能良好的冠心病患者實(shí)施大劑量芬太尼麻醉時，每次靜脈注射維拉帕米5mg，僅使外周血管阻力和動脈壓輕度下降，而肺毛細(xì)血管楔壓和心排血量均無明顯變化。但動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，芬太尼或阿芬太尼與大劑量地爾硫卓合用可引起房室傳導(dǎo)阻滯。盡管鈣通道阻滯藥不影響機(jī)體的肌顫搐反應(yīng)，但它可通過抑制鈣離子內(nèi)流引發(fā)的乙酰膽堿釋放，增強(qiáng)肌肉松弛藥的作用。這種效應(yīng)與抗生素的肌松效應(yīng)非常相似。動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鈣通道阻滯藥可增強(qiáng)琥珀膽堿、潘庫溴銨和維庫溴銨的肌松效應(yīng)。另據(jù)報(bào)道，術(shù)后用硝苯吡啶可增強(qiáng)肌肉松弛藥的殘余作用，加重患者肺通氣不足的程度。伍用鈣通道阻滯藥，抗膽堿酯酶藥對非去極化肌肉松弛藥的拮抗作用仍有效，其中艾宙酚的作用比新斯的明更為有效。4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI），有可能引起機(jī)體腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)功能的抑制，使病人對麻醉藥循環(huán)抑制效應(yīng)的敏感性明顯增加，可造成患者術(shù)中血壓的突然下降，尤其是在體液大量丟失或機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激性反應(yīng)因受各種疾病或藥物影響而遭到抑制時，更易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓反應(yīng)。長期服用ACEI還可耗竭血管中的血管緊張素Ⅱ，盡管這有益于維持血管結(jié)構(gòu)的“正?！?，但卻增強(qiáng)了血管內(nèi)皮細(xì)胞的擴(kuò)血管功能，造成機(jī)體對腎上腺素能藥物的反應(yīng)性下降，所以一旦術(shù)中出現(xiàn)低血壓，使用傳統(tǒng)的升壓藥物進(jìn)行治療效果有時并不理想。Coriat等人曾將長期服用恩那普利（nalapril）的病人分為術(shù)前停藥和未停藥兩組進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在麻醉誘導(dǎo)時（芬太尼5mg/），停藥組中100%的病人都出現(xiàn)了低血壓，而且必須使用苯腎上腺素進(jìn)行治療，而未停藥組只有20%的病人發(fā)生低血壓。為此Roizen建議手術(shù)當(dāng)日清晨應(yīng)停用ACEI，以策安全。但Licker則認(rèn)為這種做法依據(jù)不足，他通過研究發(fā)現(xiàn)，長期服用ACEI病人體內(nèi)的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)仍保留有部分活性，只要圍手術(shù)期不損害機(jī)體交感神經(jīng)反應(yīng)的完整性，就可維持循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定。為此，術(shù)中宜適量減少麻醉藥的用量，減慢麻醉藥的注（滴）藥速度，以便為機(jī)體發(fā)揮代償作用留有充裕的反應(yīng)時間，同時還應(yīng)注意及時補(bǔ)足液體。此外，術(shù)前不停用ACEI還能帶來一些難以替代的好處：①預(yù)防術(shù)中的高血壓反應(yīng)；②因改善機(jī)體腎功能和減輕冠脈血管收縮等作用，對心臟和腎臟起到保護(hù)作用。5．其他 利血平（reserpine）可消耗體內(nèi)兒茶酚胺的儲存，使服用該藥的病人對麻醉藥的心血管抑制作用非常敏感，術(shù)中很容易發(fā)生血壓下降和心率減慢，故需特別警惕。采用椎管內(nèi)阻滯麻醉時，低血壓反應(yīng)則更為普遍，且程度也較為嚴(yán)重。一旦服用利血平的病人在手術(shù)中出現(xiàn)低血壓，在選用藥物治療時應(yīng)格外慎重。若使用直接作用的擬交感神經(jīng)藥（如腎上腺素、去甲腎上腺素等），可發(fā)生增敏效應(yīng)和引起血壓驟升，而使用間接作用的擬交感神經(jīng)藥（如麻黃素）升壓效應(yīng)卻往往并不明顯。有人推薦使用甲氧胺（methoxamine）進(jìn)行治療，小劑量分次給藥，以提升血壓至滿意水平。利血平可增強(qiáng)吸入全麻藥的麻醉效能，使其MAC減少20%～30%；但由于它能降低機(jī)體的驚厥閾，術(shù)中不宜吸入高濃度的恩氟烷。胍乙啶（guanethidine）的降壓機(jī)理與利血平相仿，只是不能通過血腦屏障，故無中樞性作用。該藥可增加病人對交感神經(jīng)阻滯效應(yīng)的敏感性，引起容量血管擴(kuò)張，而且還能造成機(jī)體反射性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙，所以麻醉時低血壓反應(yīng)可能很明顯。與利血平一樣，胍乙啶也能改變擬交感神經(jīng)藥的作用效能，在伍用氯胺酮、可卡因、潘庫溴銨等有擬交感神經(jīng)活性的藥物時，也會出現(xiàn)血壓過度升高。三環(huán)類抗抑郁藥和神經(jīng)安定藥都可以妨礙胍乙啶進(jìn)入腎上腺素能神經(jīng)元，使其降壓效應(yīng)消失。（二）α2受體激動藥目前，α2受體激動藥已很少用于治療高血壓，但作為一種麻醉輔助藥，它在臨床麻醉和疼痛治療中的應(yīng)用卻越來越廣泛，甚至還有人單獨(dú)使用高選擇性的α2受體激動藥右美托咪啶（dexmedetomidate）在ICU中代替丙泊酚或咪達(dá)唑侖用于危重患者長時間的鎮(zhèn)靜。α2受體激動藥除有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，還有降血壓、抗焦慮、抗驚厥和抗休克等多種效能。α2受體激動藥可產(chǎn)生與苯二氮卓類藥物相似的良好的抗焦慮和鎮(zhèn)