【正文】 及資格證書，看醫(yī)師與床位之比、護(hù)士與床位之比是否符合要求；. 現(xiàn)場檢查床位、床位占地面積，看床位數(shù)、占地面積是否符合要求；.查醫(yī)院統(tǒng)計報表，看床位使用率是否達(dá)到要求；.查資料及資格證書，看每個管理單元是否有高級職稱醫(yī)師；.抽查名醫(yī)護(hù)人員，檢查合格證書，看人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；.不是獨立設(shè)置扣分；醫(yī)生與床位的比例、護(hù)士與床位的比例低于要求各扣分；.床位數(shù)、占地面積項未達(dá)到要求扣分；.床位使用率不符合要求扣分；.高級職稱醫(yī)師配置不符合要求扣分；人沒有經(jīng)過培訓(xùn)扣分；管理制度建立醫(yī)療質(zhì)量控制制度，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度，臨床診斷及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)，搶救設(shè)備操作、管理制度，院內(nèi)感染控制制度，疑難重癥患者會診制度，不良醫(yī)療事件防范與報告制度，突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度等規(guī)章制度；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；.檢查資料，看所列項制度是否制訂；.檢查交接班記錄本、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出登記本、份病歷，看是否執(zhí)行收治標(biāo)準(zhǔn)；.缺項制度扣分，項制度落實有缺陷扣分；.不按收治標(biāo)準(zhǔn)收治發(fā)現(xiàn)例扣分； 設(shè)備配置配備的設(shè)備能夠保證臨床工作需要，有復(fù)蘇呼吸氣囊、便攜式監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、心電圖機(jī)、除顫儀、血液凈化儀、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備；另外每床應(yīng)有臺多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血氣分析儀；每床臺微量注射泵；院內(nèi)能及時提供移動式線機(jī)、床旁超聲診斷裝置等設(shè)備；.實地檢查設(shè)備和設(shè)備臺帳，看所列設(shè)備是否齊全；.現(xiàn)場檢驗院內(nèi)及時提供移動式線機(jī)、床旁超聲診斷裝置的能力；.少件設(shè)備扣分；種需要及時提供的設(shè)備不能及時提供扣分；設(shè)施維護(hù)供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備完好率，維修保養(yǎng)記錄完整；搶救藥品種齊全、有效，擺放合理；.實地檢查設(shè)備和設(shè)備臺帳，看供氧、供電、消毒設(shè)備是否齊全；.現(xiàn)場檢查監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備是否完好；.檢查監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備維修保養(yǎng)記錄，看是否按照規(guī)定進(jìn)行設(shè)備維護(hù)；.檢查搶救藥品，看搶救藥品品種是否齊全、有效，擺放是否合理；.供氧、供電、消毒設(shè)備缺少種扣分；臺設(shè)備不完好扣分；臺無維修保養(yǎng)記錄扣分；.搶救藥品每缺種或發(fā)現(xiàn)種失效扣分；搶救藥品擺放不合理扣分；(四)麻醉 分項 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細(xì) 則人員配備人員配置能滿足手術(shù)需要，手術(shù)臺與麻醉醫(yī)生的比例達(dá)到：（床位以下）或： （床位以上）；嚴(yán)格執(zhí)行各級麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限，麻醉醫(yī)師均接受崗位培訓(xùn)；.查人事科人員分科花名冊和排班表，看手術(shù)臺與麻醉醫(yī)生的比例是否符合標(biāo)準(zhǔn)；.抽查名醫(yī)師的接受培訓(xùn)證明材料，看是否接受了專業(yè)培訓(xùn)；.從手術(shù)病歷中抽份麻醉單對照提供的技術(shù)職稱資格證書，看是否嚴(yán)格執(zhí)行各級麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限；.配置比例低于標(biāo)準(zhǔn)扣分；人未經(jīng)過培訓(xùn)扣分；.發(fā)現(xiàn)例超執(zhí)業(yè)權(quán)限麻醉操作扣分；病人訪視術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，術(shù)前一天檢查并訪視病人，訪視后做好病程記錄并與病人或其家屬談話，簽署知情同意書；術(shù)后小時內(nèi)隨訪病人，有并發(fā)癥者繼續(xù)處理；.抽查份手術(shù)病歷，看術(shù)前術(shù)后是否按規(guī)定檢查并訪視病人；.檢查知情同意書、病程記錄看術(shù)前談話程序是否規(guī)范、內(nèi)容是否完整；.電話訪問位術(shù)后病人，看發(fā)生了并發(fā)癥的是否繼續(xù)處理；.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪每缺一次扣分；.知情同意書、病程記錄每少次或項不規(guī)范完整扣分；.對麻醉并發(fā)癥例沒有追蹤訪問扣分；操作規(guī)范麻醉工作程序規(guī)范，使用全省統(tǒng)一的麻醉記錄單,規(guī)范記錄的比率達(dá)以上；.實地觀摩全身麻醉和其他麻醉操作各例，看麻醉復(fù)蘇是否全程觀察；.看操作是否規(guī)范；.抽查份麻醉記錄單，看記錄是否規(guī)范；.麻醉復(fù)蘇不是實行全程觀察例扣分；.發(fā)現(xiàn)處違反操作規(guī)范的現(xiàn)象扣分；.未采用全省統(tǒng)一麻醉記錄單扣分；份記錄單項記錄不規(guī)范扣分（僅限扣分）；麻醉質(zhì)量麻醉效果優(yōu)良率≥.查看份麻醉記錄單，統(tǒng)計優(yōu)良率，看優(yōu)良率是否達(dá)到；.隨機(jī)訪視麻醉后病人人，鑒定評級正確性；.每少扣分；例評級不準(zhǔn)確扣分；麻醉期間管理、診斷與處理準(zhǔn)確率達(dá)到；乙等醫(yī)院達(dá)到；查份重大、危重病人手術(shù)麻醉記錄單，看麻醉期間管理、診斷與處理準(zhǔn)確率；發(fā)現(xiàn)一份不準(zhǔn)確扣分； 麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥、意外發(fā)生率低于；.查歸檔病歷及相關(guān)資料并訪問外科醫(yī)生，統(tǒng)計麻醉嚴(yán)重并發(fā)癥、意外發(fā)生率；.看有無發(fā)生麻醉并發(fā)癥、麻醉意外的病例隱瞞不報；.超過標(biāo)準(zhǔn)扣分；.隱瞞不報例扣分；非危重病人（ⅠⅡ級）麻醉死亡率小于查登記本和歸檔的手術(shù)死亡病歷，統(tǒng)計非危重病人（ⅠⅡ級）麻醉死亡率；超過標(biāo)準(zhǔn)扣分；（五）核心制度 分項 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細(xì) 則查房制度嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度；.從內(nèi)、外科各隨機(jī)抽一例典型或疑難病例現(xiàn)場跟隨查房；看三級醫(yī)師在查房過程中能否履行各自職責(zé)；.現(xiàn)場詢問個科室的病人（各人），看各級醫(yī)師是否按要求及時查房；.住院醫(yī)師匯報病史不熟練扣分；主治醫(yī)師補充病史，分析病情，提出診療意見不完全扣分；主任（副主任）修正病史，提出問題，介紹國內(nèi)外進(jìn)展，并進(jìn)一步提出疾病的診療意見不全面扣分；個科執(zhí)行查房制度不規(guī)范扣分；上級醫(yī)師按規(guī)定時間查房；.查內(nèi)、外科運行病歷各份，檢查上級醫(yī)師查房記錄，看上級醫(yī)師是否規(guī)范查房；.看查房記錄是否完整規(guī)范；.每份無上級醫(yī)師查房記錄病歷扣分；次記錄不規(guī)范扣分；交接班制度建立并落實交接班制度.參加病區(qū)早交班次：旁聽醫(yī)、護(hù)交班，看交班內(nèi)容和范圍是否有缺陷；.抽查個科室的交接班記錄本，檢查交接班本填寫情況。.交班內(nèi)涵有缺陷扣分；.無交班記錄本扣分；.記錄不規(guī)范次扣分；病例討論疑難病例討論制度健全；.抽查個科室疑難病例討論記錄本并與相對應(yīng)的病歷核對，看疑難病例討論是否開展；.看記錄是否規(guī)范；.無記錄本扣分.討論記錄與病歷記錄不符扣分；記錄不規(guī)范扣分；建立了死亡病例討論制度，及時、規(guī)范地進(jìn)行死亡病例討論、并按要求作好討論記錄；.參加科室死亡病例討論現(xiàn)場，看死亡病例討論是否規(guī)范；.抽查死亡病歷份，看死亡討論是否及時；看記錄有無缺陷；.討論程序不規(guī)范扣分；參加搶救人員及各級經(jīng)管醫(yī)師無正當(dāng)理由缺席或不發(fā)言每人扣分；討論內(nèi)涵有缺陷按輕、中、重程度分別扣、分；.發(fā)現(xiàn)份死亡病例無死亡討論扣分；超過時限再討論每例扣分；份討論記錄有缺陷扣分（扣完分為止）；危重患者搶救制度建立并落實危重患者搶救制度；.從內(nèi)、外科各個病區(qū)抽查危重患者搶救登記本，看危重患者搶救制度是否得到落實；.看搶救登記本登記內(nèi)容是否規(guī)范；.抽份危重?fù)尵炔v，看病歷中搶救記錄的內(nèi)涵是否有缺陷；.無登記本扣分；.登記本記錄不規(guī)范扣分；.搶救病人缺少搶救記錄，每少次扣分（扣完分為止）；搶救記錄內(nèi)涵有缺陷每次扣分（扣完分為止）；圍手術(shù)期管理嚴(yán)格落實圍手術(shù)期措施：保證手術(shù)的安全性；提高手術(shù)治療的質(zhì)量。.抽查外、婦科合并高血壓或糖尿病的中等或中等以上手術(shù)病歷份，檢查以下內(nèi)容：主刀醫(yī)生術(shù)前、術(shù)后查房情況；.術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論內(nèi)容的完整性，針對性；.手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑的正確性；.原發(fā)病及合并的高血壓或糖尿病圍手術(shù)期處理的規(guī)范性（圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用是否規(guī)范由院感組檢查）；例手術(shù)主刀醫(yī)生術(shù)前天、術(shù)后小時查房缺少次扣分（扣完分為止）；例手術(shù)病歷缺術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論扣分；例手術(shù)病歷內(nèi)容不完善、或缺乏針對性處扣分（扣完分為止）；例手術(shù)病歷醫(yī)囑不完善處扣分（扣完分為止）；例降壓或降糖措施有錯誤扣分；處不合理扣分；例未達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)扣分（扣完分為止）；手術(shù)分級管理嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理.查醫(yī)院手術(shù)分級管理文件，看有無手術(shù)分級管理制度；.看制度中手術(shù)分類、醫(yī)生分級、分級審批的內(nèi)容是否健全合理；.抽查中等或中等以上手術(shù)病歷份，看手術(shù)組成人員是否符合手術(shù)分級管理要求；.無手術(shù)分級管理制度扣分；.分級管理制度缺少手術(shù)分類、醫(yī)生分級、分級審批的內(nèi)容，缺項扣分；例手術(shù)的人員組成不符合手術(shù)分級管理要求扣分（扣完分為止）；知情同意尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)。在實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)診療操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并簽署知情同意書；實行、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥（最小包裝元）先履行告知手續(xù)，由患者做出選擇；抽查實施了手術(shù)、特殊檢查、特殊治療病例的住院病歷各份，看履行知情同意手續(xù)是否規(guī)范、完整；每缺件知情同意書扣分；件告知同意文件的內(nèi)容不完善扣分；（六）技術(shù)水平 分項 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細(xì) 則技術(shù)水平醫(yī)院應(yīng)能開展相適應(yīng)水平的技術(shù)項目，具體項目見附件：．統(tǒng)計評審前三年以來開展的技術(shù)項目，必須是本院獨立開展，目前仍能開展的，同一專業(yè)重點?？祈椖炕蚴〖壎泉劔@獎項目可以替代一般科室項目；．所提供開展的專業(yè)技術(shù)必須資料完整，診斷明確，有適應(yīng)癥，治療合理，效果良好，否則視為未開展；．所列技術(shù)項目無論在何科室開展，均視為開展所列技術(shù)項目。因衛(wèi)生行政部門根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室而未開展的，可暫不考核；．核查每科必須開展的技術(shù)項目：三級甲等≥乙等醫(yī)院≥；．每項專業(yè)技術(shù)成功開展例數(shù)應(yīng)≥例．以歸檔病歷資料為準(zhǔn)，抽取個一般科室和個重點科室進(jìn)行復(fù)核；. 技術(shù)水平中重點科室技術(shù)水平項目視為涵蓋了一般科室的技術(shù)水平項目。重點科室可不考評一般科室的技術(shù)項目。一個科室技術(shù)項目達(dá)標(biāo)率：＜，扣分；＜，扣分；＜，扣分；＜，扣分；≥，不扣分。（以抽查的個科室為計）（七）病歷質(zhì)量 分 項 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細(xì) 則住院病歷質(zhì)量仔細(xì)執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整從內(nèi)、外、婦、兒、各科抽查運行病歷份（內(nèi)含手術(shù)病歷份，病重、病危各份）；歸檔病歷份（含死亡病歷份以上以及手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作等病歷）。要求抽查的所有病歷：內(nèi)科病歷住院時間＞天，外科病歷應(yīng)選擇已手術(shù)病人。依照《江西省病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》的要求評審；按病歷重大缺陷判定方法篩選和《住院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》中的病歷評分標(biāo)準(zhǔn)評分；乙級病歷不得超過％（份），每超出一份扣分；出現(xiàn)一份丙級病歷扣分；乙級病歷指下列情況之一：①存在重大缺陷之一者；②評分＜分；丙級病歷指下列情況之一：①歸檔病歷缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；②存在三項以上重大缺陷；③評分＜分。（八）三基考核 分項 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細(xì) 則培訓(xùn)情況制定“三基”培訓(xùn)方案，切實提高臨床醫(yī)生的“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”；查文件資料，看醫(yī)院有無“三基”培訓(xùn)方案；無“三基”培訓(xùn)方案，扣分；強化醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練，　仔細(xì)做好“三基”培訓(xùn)工作；查開展三基培訓(xùn)的影像文本資料，看是否開展三基培訓(xùn)；無“三基”培訓(xùn)記錄扣分；三基水平“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”人人達(dá)標(biāo)；隨機(jī)抽名住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，進(jìn)行體格檢查、心肺復(fù)蘇、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、穿脫隔離衣、換藥、簡易呼吸器使用、除顫技術(shù)等項目進(jìn)行考核并評分；個人成績達(dá)到分合格，不扣分；－分之間的每人扣分；分之下的每人扣分；手術(shù)考核嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī).跟隨觀摩例手術(shù)，檢查以下內(nèi)容：手術(shù)室建設(shè)、管理是否規(guī)范；無菌術(shù)、手術(shù)基本操作是否規(guī)范；.檢查手術(shù)病歷，看手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式和時機(jī)選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否得當(dāng)；.手術(shù)室建設(shè)、管理存在不足扣分；無菌觀念不強扣分；基本操作不規(guī)范扣分；.手術(shù)適應(yīng)癥或術(shù)式選擇不當(dāng)或時機(jī)選擇不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不當(dāng)扣分；（九）護(hù)理 分 項 目評 審 標(biāo) 準(zhǔn)分值評 審 辦 法評 分 細(xì) 則管理體系組織體系實行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理部主任負(fù)責(zé)制，三級護(hù)理管理體系健全；醫(yī)院有護(hù)理部參與護(hù)理人員聘用、任免、獎懲等事務(wù)的機(jī)制；.查看醫(yī)院有關(guān)于護(hù)理工作方面的人事任免、成立機(jī)構(gòu)的文件資料以及護(hù)理管理結(jié)構(gòu)圖，看醫(yī)院三級管理體系是否健全；.查看資料并向護(hù)理人員了解，看護(hù)理部是否參與護(hù)理人員聘用、任免、獎懲等事務(wù)；.未實行三級管理扣 分；.護(hù)理人員聘用、任免、獎懲不向護(hù)理部征詢意見扣分；質(zhì)控體系護(hù)理部有護(hù)理質(zhì)控組織，有?；蚣媛氋|(zhì)控員，各護(hù)理單元均設(shè)有質(zhì)量控制小組；查護(hù)理部質(zhì)控組和抽查個護(hù)理單元的質(zhì)控組織名單及工作計劃、質(zhì)控記錄，看是否按要求建立質(zhì)控組織；發(fā)現(xiàn)一個部門缺少相應(yīng)組織扣分；護(hù)理部無?；蚣媛氋|(zhì)控員扣分；教研組織護(hù)理部有教案組織、科研組織；有專人負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)工作；查實習(xí)計劃、科研工作記錄；無計劃、記錄各扣分；人力資源崗位配置根據(jù)臨床需要設(shè)置護(hù)理崗位，并且嚴(yán)格按照需要配備護(hù)理人員；.查看護(hù)理部各單元人員配置計劃，看計劃是否符合規(guī)定；.抽查個護(hù)理單元的排班表，看實際配置是否合理；.計劃設(shè)置不符合扣分；.發(fā)現(xiàn)一個護(hù)理單元的實際配置不合理扣分；學(xué)歷層次護(hù)理部主任和科護(hù)士長具備大專以上學(xué)歷、副主任護(hù)師以上職稱；病區(qū)護(hù)士長具備大專學(xué)歷、主管護(hù)師以上職稱。三級乙等醫(yī)院：科護(hù)士長主管護(hù)師以上職稱；大專以上學(xué)歷護(hù)士不少于護(hù)士總數(shù)的％；三級乙等醫(yī)院不少于；.抽查護(hù)理部主任和個科護(hù)士長、個護(hù)理單元護(hù)士長的畢業(yè)證書和職稱證書,看學(xué)歷和職稱是否符合要求；.按的比率抽查護(hù)士花名冊，抽查對應(yīng)護(hù)士的學(xué)歷證書，看是否達(dá)到要求；人資質(zhì)不符扣分；.學(xué)歷比例不達(dá)標(biāo)扣分；人員管理