【正文】 關(guān)資料，看是否建立并落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核獎(jiǎng)懲制度；.檢查各類人員上一年度考評(píng)檔案份，看是否人人建檔，職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)合格率是否達(dá)到；.未建立制度扣分；例獎(jiǎng)懲未落實(shí)扣分；.未建立考評(píng)檔案扣分；建檔覆蓋率每下降扣分；考評(píng)合格率每下降兩個(gè)百分點(diǎn)扣分；流程便捷優(yōu)化流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，縮短患者等候時(shí)間。聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，每年開(kāi)展—次監(jiān)督評(píng)議活動(dòng)開(kāi)成納諫；并針對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施查監(jiān)督員名單、聘書、開(kāi)展活動(dòng)的記錄本等印證資料，.看是否從社會(huì)各界聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員；.看是否進(jìn)行監(jiān)督員評(píng)議活動(dòng)；.看對(duì)提出的建議是否整改落實(shí)；.未聘請(qǐng)行風(fēng)監(jiān)督員扣分；.未進(jìn)行監(jiān)督員評(píng)議活動(dòng)扣分；.未整改落實(shí)的每件扣分 ；（六）質(zhì)量與效率分項(xiàng) 目評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則病床使用率％≤病床使用率≤；查年度醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，看病床使用率是否在控制范圍內(nèi)；按開(kāi)放床位數(shù)計(jì)算，每下降個(gè)百分點(diǎn)扣分,每超過(guò)個(gè)百分點(diǎn)扣分；平均住院日平均住院日≤天；乙等醫(yī)院≤天查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，看平均住院日是否符合標(biāo)準(zhǔn)；每延長(zhǎng)天扣分；入院病人三日確診率入院病人三日確診率≥％；乙等醫(yī)院≥％查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并抽查份住院病歷，看入院病人三日確診率是否符合標(biāo)準(zhǔn)（份病歷得出的平均數(shù)與醫(yī)院報(bào)表上的數(shù)率平均計(jì)算為最后的依據(jù)）；每下降個(gè)百分點(diǎn)扣分；入、出院診斷符合率入、出院診斷符合率≥％抽份住院病歷，看入、出院診斷符合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；每下降％扣分；手術(shù)前后診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率≥％查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，另抽查份住院手術(shù)病歷看手術(shù)前后診斷符合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)（份病歷得出的平均數(shù)與醫(yī)院報(bào)表上的數(shù)率平均計(jì)算為最后的依據(jù)）；每下降％扣分；臨床主要診斷與病理診斷符合率臨床主要診斷與病理診斷符合率≥查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表, 另抽查份住院手術(shù)病歷看臨床主要診斷與病理診斷符合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)（份病歷得出的平均數(shù)與醫(yī)院報(bào)表上的數(shù)率平均計(jì)算為最后的依據(jù)）；每下降％扣分；急危重病人搶救成功率急危重病人搶救成功率≥％查年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表看急危重病人搶救成功率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；每下降％扣分；尸檢率尸檢率≥％（不包括醫(yī)療糾紛的法醫(yī)尸檢）查相關(guān)材料，看尸檢率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；未開(kāi)展尸檢的扣分；大型線機(jī)、檢查陽(yáng)性率檢查陽(yáng)性率≥（不含體檢）各抽查份報(bào)告單，計(jì)算陽(yáng)性率；看大型線機(jī)、檢查是否符合標(biāo)準(zhǔn)；件設(shè)備的陽(yáng)性率低于扣分；無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率甲級(jí)愈合率≥抽查份無(wú)菌手術(shù)病歷，看無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率是否符合標(biāo)準(zhǔn)；每降低扣分。接受培訓(xùn)率不低于；新上任中層以上管理干部（含臨床科主任）上崗半年內(nèi)須接受培訓(xùn)，且連續(xù)系統(tǒng)培訓(xùn)時(shí)間不少于個(gè)工作日，接受培訓(xùn)率不低于；.查已接受培訓(xùn)的證明文件，看院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)率是否達(dá)到；.看新任中層干部培訓(xùn)時(shí)間是否達(dá)到個(gè)工作日；培訓(xùn)率是否達(dá)到；.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)率未達(dá)到扣分；. 人培訓(xùn)時(shí)間未達(dá)到個(gè)工作日扣分；培訓(xùn)率未達(dá)到扣分；崗前培訓(xùn)新員工入院后，醫(yī)院組織進(jìn)行包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、崗位職責(zé)等內(nèi)容的崗前培訓(xùn)；查培訓(xùn)計(jì)劃以及培訓(xùn)材料和其他影音文本資料，看是否開(kāi)展崗前培訓(xùn)；未開(kāi)展培訓(xùn)扣分；人未培訓(xùn)扣分；內(nèi)容缺項(xiàng)扣分；規(guī)范化培訓(xùn)按衛(wèi)生部要求實(shí)施住院醫(yī)師培訓(xùn)，促進(jìn)住院醫(yī)師診療水平不斷提高；.查資料，看是否制訂培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)檔案；.抽查內(nèi)、外、婦、兒、各名住院醫(yī)師的培訓(xùn)手冊(cè)，看培訓(xùn)率是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)；.無(wú)規(guī)范化培訓(xùn)制度扣分，未建立培訓(xùn)檔案扣分；未組織開(kāi)展培訓(xùn)扣分；人未培訓(xùn)扣分；繼續(xù)教育按衛(wèi)生廳、人事廳繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)在崗人員實(shí)施全員繼續(xù)教育，提高醫(yī)院整體技術(shù)水平；查科教科檔案資料和抽查中、高級(jí)醫(yī)務(wù)人員各名的繼續(xù)教育手冊(cè)，看繼續(xù)教育工作是否開(kāi)展；未開(kāi)展繼續(xù)教育項(xiàng)目扣分； 人繼續(xù)教育未達(dá)標(biāo)扣分；有能力承擔(dān)國(guó)家、省繼續(xù)教育項(xiàng)目，承擔(dān)的項(xiàng)目中國(guó)家級(jí)不少于項(xiàng)、省級(jí)不少于項(xiàng)乙等醫(yī)院國(guó)家級(jí)不少于項(xiàng)，省級(jí)不少于項(xiàng)；查下達(dá)繼續(xù)教育項(xiàng)目任務(wù)單位的繼續(xù)教育任務(wù)書，看承擔(dān)繼續(xù)教育的項(xiàng)目數(shù)和級(jí)別；國(guó)家級(jí)缺一項(xiàng)扣分；省級(jí)缺一項(xiàng)扣分；乙等醫(yī)院：國(guó)家級(jí)缺一項(xiàng)扣分。查考核的印證材料未開(kāi)展理論或技能考核各扣分；二、臨床組 分（一）急診 分項(xiàng) 目評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則布局流程急診科為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有急診專用通道，通道通暢，方便救護(hù)車輛出入；現(xiàn)場(chǎng)檢查，看急診科是否為獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域；急診專用通道是否通暢；未獨(dú)立分區(qū)扣分；通道不通暢扣分；標(biāo)志醒目、具有夜間識(shí)別功能；現(xiàn)場(chǎng)檢查，看標(biāo)志是否醒目；是否具有夜間識(shí)別功能；標(biāo)志不醒目、無(wú)夜間識(shí)別功能各扣分科室設(shè)置急診科獨(dú)立建制，專業(yè)設(shè)置有內(nèi)科急診、外科急診（設(shè)有兒科病床的醫(yī)院必須有兒科急診），并有各自獨(dú)立診室；.查急診排班表、現(xiàn)場(chǎng)檢查各診室設(shè)置，看是否有內(nèi)科急診、外科急診、兒科急診；.看是否有各自獨(dú)立診室；.缺一種專業(yè)扣分；.無(wú)獨(dú)立診室扣分；分別設(shè)有搶救室（搶救床≥張）、監(jiān)護(hù)室（監(jiān)護(hù)床≥張）、觀察室（觀察床不少于開(kāi)放床位數(shù)的）、治療室、手術(shù)室（手術(shù)床≥ －張，不含清創(chuàng)床）、清創(chuàng)縫合室；具有方便快捷的急診發(fā)藥、化驗(yàn)、影像（放射、超）、收費(fèi)功能；.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看工作室設(shè)置是否齊全；.看搶救室、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室床位數(shù)是否達(dá)標(biāo)；.看所要求設(shè)置的科室以及所必須具備的服務(wù)功能能否小時(shí)服務(wù)；.科室設(shè)置缺一個(gè)扣分；個(gè)室床位數(shù)不達(dá)標(biāo)扣分；個(gè)科室或項(xiàng)功能不能小時(shí)服務(wù)扣分；技術(shù)力量固定的醫(yī)務(wù)人員比率不低于、急診科人員總數(shù)中副高以上人員不少于；非固定人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間不少于半年； 以上固定人員均經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)；.抽查近兩年急診科排班表；執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)表、培訓(xùn)證明；看固定的醫(yī)務(wù)人員比率和副高以上人員是否按標(biāo)準(zhǔn)配置；.看非固定人員輪轉(zhuǎn)時(shí)間是否少于半年；.看固定人員人員急診專業(yè)培訓(xùn)是否達(dá)到要求的比率；.固定醫(yī)務(wù)人員的比例低于標(biāo)準(zhǔn)扣分；. 固定醫(yī)務(wù)人員的級(jí)別低于標(biāo)準(zhǔn)扣分；.發(fā)現(xiàn)一名非固定醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間少于個(gè)月扣分；固定人員專業(yè)培訓(xùn)＜扣分；進(jìn)修生及取得執(zhí)業(yè)資格不足年的住院醫(yī)生不得單獨(dú)承擔(dān)急診值班；現(xiàn)場(chǎng)檢查或抽查排班表結(jié)合人事檔案資料：看有無(wú)進(jìn)修生及取得執(zhí)業(yè)資格不足年的住院醫(yī)生單獨(dú)承擔(dān)急診值班的現(xiàn)象；發(fā)現(xiàn)名進(jìn)修生單獨(dú)值班扣分；名執(zhí)業(yè)不足年的住院醫(yī)生單獨(dú)值班扣分；落實(shí)制度仔細(xì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，切實(shí)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、留觀病歷書寫制度、病人入院護(hù)送制度、搶救制度；.現(xiàn)場(chǎng)模擬檢查，看首診負(fù)責(zé)制、值班制度、病人入院護(hù)送制度的落實(shí)情況；.抽查份留觀病歷，看留觀病歷書寫、病例討論、交接班制度、搶救制度的落實(shí)情況；一項(xiàng)制度未落實(shí)扣分應(yīng)急能力建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效?？丛谌粘＜痹\搶救工作中執(zhí)行落實(shí)急救常規(guī)的情況；.抽醫(yī)師、護(hù)士各人現(xiàn)場(chǎng)考核心肺復(fù)蘇、除顫技術(shù)、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管、洗胃術(shù)技能；份搶救觀察記錄有治療不當(dāng)扣分；.按技能操作項(xiàng)目評(píng)分，人低于分扣分；留觀病歷完整，留觀時(shí)間≤小時(shí)；.抽留觀病歷份：依照《江西省病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行評(píng)分；看留觀病歷書寫質(zhì)量；.看留觀時(shí)間是否超過(guò)小時(shí)；份病歷評(píng)分＜分扣分；.發(fā)現(xiàn)例留觀時(shí)間超過(guò)小時(shí)扣分；搶救設(shè)備基本設(shè)備配置齊全（除顫儀臺(tái)；洗胃機(jī)臺(tái)；心電圖機(jī)臺(tái)；氣管插管設(shè)備套、清創(chuàng)縫合包、腰穿包、胸穿包）；并配備數(shù)量充足的監(jiān)護(hù)復(fù)蘇設(shè)備且性能良好（心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器不得少于監(jiān)護(hù)床和搶救床位數(shù)；呼吸機(jī)的數(shù)量不得少于監(jiān)護(hù)床和搶救床的床位數(shù)）；每件搶救設(shè)備均處在完好狀態(tài)；.現(xiàn)場(chǎng)檢查，并查設(shè)備登記，看基本設(shè)備和監(jiān)護(hù)復(fù)蘇設(shè)備是否齊全充足；.看設(shè)備是否完好（需消毒滅菌的應(yīng)該按時(shí)消毒滅菌）；.基本設(shè)備和監(jiān)護(hù)復(fù)蘇設(shè)備每缺少一件扣分； .一臺(tái)設(shè)備不完好扣分；急救藥品配置品種齊全、數(shù)量準(zhǔn)確、質(zhì)量可靠、放置規(guī)范、滿足需要 ；現(xiàn)場(chǎng)檢查，看急救藥品是否按要求配置和管理；缺少種藥品或發(fā)現(xiàn)種過(guò)期、失效藥品扣分；藥品未按規(guī)定擺放扣分；（二）門診 分項(xiàng) 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則科室設(shè)置按二級(jí)分科設(shè)立門診并設(shè)有專家門診；現(xiàn)場(chǎng)查看普通門診和專家門診診室，看是否按照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立門診；缺科門診診室扣分；無(wú)專家門診扣分；發(fā)現(xiàn)個(gè)診室有混用現(xiàn)象扣分；人員配備普通門診由有高年資住院醫(yī)生以上資歷的醫(yī)生坐診，各科每周天半時(shí)間有副高以上醫(yī)生坐診；乙等醫(yī)院：各科每周天半有副高以上醫(yī)生坐診；專家門診由副高以上職稱、年以上經(jīng)歷的醫(yī)生坐診；查門診排班表和門診日志以及現(xiàn)場(chǎng)查看坐診人員資質(zhì) (檢查胸牌)并與人事科資料核對(duì)，看專家門診醫(yī)生和專家門診醫(yī)生資歷是否符合要求；不能提供門診排班表和門診日志扣分；門診醫(yī)師人資質(zhì)不符扣分；專家門診人資質(zhì)不符扣分；門診質(zhì)量建立門診制度和規(guī)定，依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員；三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會(huì)診制度或收入住院制度；建立門診日志（包括內(nèi)科、婦科、兒科、泌外科、皮膚性病科、急診科、感染性疾病科等）；.查資料，看是否制訂門診制度及；.現(xiàn)場(chǎng)查看門診量及坐診醫(yī)師人數(shù)比例，看是否滿足門診需求；.查份門診病歷，看門診是否建立或落實(shí)會(huì)診制度或收入住院制度；.抽查個(gè)科室門診日志；.無(wú)相應(yīng)制度扣分；.發(fā)現(xiàn)個(gè)診室的門診量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷扣分；.病人次以上門診未能確診，發(fā)現(xiàn)例扣分；.發(fā)現(xiàn)個(gè)科的門診日志不符合要求扣分；醫(yī)療文書按《江西省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的要求書寫；.從住院運(yùn)行病歷中抽查份門診病歷，依照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，缺病歷或評(píng)分＜分為不合格； .查門診超、放射（含）、心電圖申請(qǐng)單各張，看書寫是否規(guī)范；.病歷份不合格扣分；.申請(qǐng)單張不合格扣分；（三） 分 項(xiàng) 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則科室設(shè)置設(shè)置符合效益原則，獨(dú)立設(shè)置。.交班內(nèi)涵有缺陷扣分；.無(wú)交班記錄本扣分；.記錄不規(guī)范次扣分；病例討論疑難病例討論制度健全；.抽查個(gè)科室疑難病例討論記錄本并與相對(duì)應(yīng)的病歷核對(duì)，看疑難病例討論是否開(kāi)展；.看記錄是否規(guī)范；.無(wú)記錄本扣分.討論記錄與病歷記錄不符扣分；記錄不規(guī)范扣分；建立了死亡病例討論制度，及時(shí)、規(guī)范地進(jìn)行死亡病例討論、并按要求作好討論記錄；.參加科室死亡病例討論現(xiàn)場(chǎng)，看死亡病例討論是否規(guī)范；.抽查死亡病歷份，看死亡討論是否及時(shí)；看記錄有無(wú)缺陷；.討論程序不規(guī)范扣分；參加搶救人員及各級(jí)經(jīng)管醫(yī)師無(wú)正當(dāng)理由缺席或不發(fā)言每人扣分；討論內(nèi)涵有缺陷按輕、中、重程度分別扣、分；.發(fā)現(xiàn)份死亡病例無(wú)死亡討論扣分；超過(guò)時(shí)限再討論每例扣分；份討論記錄有缺陷扣分（扣完分為止）；危重患者搶救制度建立并落實(shí)危重患者搶救制度；.從內(nèi)、外科各個(gè)病區(qū)抽查危重患者搶救登記本，看危重患者搶救制度是否得到落實(shí)；.看搶救登記本登記內(nèi)容是否規(guī)范；.抽份危重?fù)尵炔v，看病歷中搶救記錄的內(nèi)涵是否有缺陷；.無(wú)登記本扣分；.登記本記錄不規(guī)范扣分；.搶救病人缺少搶救記錄，每少次扣分（扣完分為止）；搶救記錄內(nèi)涵有缺陷每次扣分（扣完分為止）；圍手術(shù)期管理嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期措施：保證手術(shù)的安全性；提高手術(shù)治療的質(zhì)量。在實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)診療操作、危重病情告知等情形下告知患者或其法定委托人并簽署知情同意書；實(shí)行、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項(xiàng)目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝元）先履行告知手續(xù)，由患者做出選擇；抽查實(shí)施了手術(shù)、特殊檢查、特殊治療病例的住院病歷各份，看履行知情同意手續(xù)是否規(guī)范、完整；每缺件知情同意書扣分；件告知同意文件的內(nèi)容不完善扣分；（六）技術(shù)水平 分項(xiàng) 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則技術(shù)水平醫(yī)院應(yīng)能開(kāi)展相適應(yīng)水平的技術(shù)項(xiàng)目，具體項(xiàng)目見(jiàn)附件：．統(tǒng)計(jì)評(píng)審前三年以來(lái)開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目，必須是本院獨(dú)立開(kāi)展，目前仍能開(kāi)展的，同一專業(yè)重點(diǎn)?？祈?xiàng)目或省級(jí)二等獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目可以替代一般科室項(xiàng)目；．所提供開(kāi)展的專業(yè)技術(shù)必須資料完整，診斷明確，有適應(yīng)癥，治療合理，效果良好，否則視為未開(kāi)展；．所列技術(shù)項(xiàng)目無(wú)論在何科室開(kāi)展，均視為開(kāi)展所列技術(shù)項(xiàng)目。重點(diǎn)科室可不考評(píng)一般科室的技術(shù)項(xiàng)目。（以抽查的個(gè)科室為計(jì)）（七）病歷質(zhì)量 分 項(xiàng) 目基 本 標(biāo) 準(zhǔn)分值評(píng) 審 辦 法評(píng) 分 細(xì) 則住院病歷質(zhì)量仔細(xì)執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整從內(nèi)、外、婦、兒、各科抽查運(yùn)行病歷份（內(nèi)含手術(shù)病歷份，病重、病危各份）；歸檔病歷份（含死亡病歷份以上以及手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)操作等病歷）。依照《江西省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》的要求評(píng)審；按病歷重大缺陷判定方法篩選和《住院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中的病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分；乙級(jí)病歷不得超過(guò)％（份），每超出一份扣分；出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣分；乙級(jí)病歷指下列情況之一：①存在重大缺陷之一者；②評(píng)分＜分；丙級(jí)病歷指下列情況之一：①歸檔病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；②存在三項(xiàng)以上重大缺陷；③評(píng)分＜分。三級(jí)乙等醫(yī)院：科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師以上職稱；大專以上學(xué)歷護(hù)士不少于護(hù)士總數(shù)的％；三級(jí)乙等醫(yī)院不少于；.抽查護(hù)理部主任和個(gè)科護(hù)士長(zhǎng)、個(gè)護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)的畢業(yè)證書和職稱證書,看學(xué)歷和職稱是否符合要求；.按的比率抽查護(hù)士花名冊(cè)，抽查對(duì)應(yīng)護(hù)士的學(xué)歷證書，看是否達(dá)到要求；人資質(zhì)不符扣分；.學(xué)歷比例不達(dá)標(biāo)扣分；人員管理聘用