【正文】 消化球菌 （ peptococcus ） 3 芽孢八疊球菌 （ sporosarcina ） 1消化鏈球菌 （ Peptostreptococcus ） 3 沙雷氏菌 （ Serratia ） 3奈瑟氏菌 （ Neisseria ） 3 假單胞菌 （ Pseudomonas ） 2鏈球菌 （ Streptococcus ） 3 白色念珠菌 （ Leuconostoc ） 1副球菌 （ Paracoccus ） 5 乳酸桿菌 （ Lactobacillus ） 1片球菌 （ Pediococcus ） 2 黃單胞菌 （ Xanthomonas ） 1芽孢桿菌 （ bacillus ） 8 二、醫(yī)院環(huán)境特征1 ．醫(yī)院是病人集中的場所 醫(yī)院中流行的菌株較多為耐藥菌株或多重耐藥菌株，因此造成治療上的困難醫(yī)院中病原體來源廣泛，種類復雜，外環(huán)境污染也較嚴重，容易發(fā)生感染。 醫(yī)院收住著患有各種疾病的病人，可直接或間接地污染醫(yī)院環(huán)境。 醫(yī)院的空氣、地面、用具、門、窗把手、水槽、水龍頭、醫(yī)療器械等皆可被病原微生物污染，甚至成為醫(yī)院內(nèi)感染微生物的儲菌所。醫(yī)院環(huán)境中經(jīng)?？梢詸z出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、克雷伯菌和腸球菌等，在診治過程中極易造成院內(nèi)叉感染。 2 ．醫(yī)院病人多為易感人群 醫(yī)院病人抵抗力普遍下降，在醫(yī)院中由于手術(shù)治療和藥物及免疫抑制劑的應用，進一步降低了病人的抵抗力，致使一些正常菌叢和條件致病菌也會對病人引起嚴重感染。 3 ．醫(yī)務人員帶菌率高 醫(yī)務人員或病人的手上經(jīng)?？梢苑蛛x到病原微生物，尤其醫(yī)務工作者因接觸各類病人，帶菌情況嚴重。調(diào)查表明醫(yī)務人員手上和鼻咽部的金黃色葡萄球菌帶菌率相當高。醫(yī)務人員穿著的白 大衣也曾檢出金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、志賀菌。 4 ．侵入性診斷和治療措施（表 2 ）的應用 隨著科學的發(fā)展，新的醫(yī)療器械大量出現(xiàn)，其中有些是侵入性的，需經(jīng)過病人皮膚、粘膜、血管和腔道進行檢查和治療，如內(nèi)窺鏡檢查、血液透析、血管插管、留置導尿、氣管切開等不同程度損傷了機體的防御屏障，由此帶來醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素。如纖維支氣管鏡檢查可能將微生物帶入到深部呼吸道；血管插管、造影等可將微生物帶入血液引起感染。表 2 診療措施對病人防御機能的影響抗生素： 1 、改變皮膚、粘膜、上呼吸道、腸道的正常菌群 2 、耐藥菌株的選育與生長 3 、菌群失調(diào)癥 照射及抗癌療法： 1 、抑制骨髓及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能 2 、降低粒細胞、巨噬細胞及抗體產(chǎn)生 3 、損傷其他生長細胞，如腸粘膜，產(chǎn)生潰瘍和出血，以致成為病菌侵入門戶。 皮質(zhì)甾素： 1 、抑制炎癥反應（降低白細胞通過內(nèi)皮的能力，減少白細胞在炎癥部位的積聚，抑制吞噬作用。 2 、抑制抗體形成及干擾素作用 損傷性診療器械及體外異物： 如血管、尿道的長期插管、各種導管、穿刺器械、纖維內(nèi)窺鏡、透析裝置、心血管修補器材以及手術(shù)、異物植入等，破壞人體正常屏障，提供微生物直接進入體內(nèi)途徑或成為病灶。 三、醫(yī)院空氣微生物污染醫(yī)院感染來源是多方面的，接觸傳播和空氣傳播這兩種途徑均較重要。王亞平（ 1987 ）報道了燒傷病房空氣細菌的種類（表3 ）及量的變化規(guī)律，可見燒傷病房空氣細菌濃度以探視后最高，平均值可達 2032cfu/m3 ，凌晨最低為 864. 8cfu/ m3 。金黃色葡萄球菌凌晨為 18cfu/ m3 , 探視后為 60. 8cfu/ m3 。綠膿桿菌在33 個采樣點中有 9 個點為陽性，其最高濃度為 。表3 燒傷病房空氣中檢出的革蘭陰性桿菌 菌種 株數(shù) 菌種 株數(shù)綠膿桿菌 9 黃桿菌 1大腸桿菌 6 假單胞菌 13糞產(chǎn)堿桿菌 6 熒光假單胞菌 3聚團腸桿菌 1 斯氏假單胞菌 2白勾維腸桿菌 3 小泡假單胞菌 7莫拉菌 7 類假單胞菌 2K I 13無色桿菌生物型 1 18 類鼻疽假單胞菌 1無色桿菌生物型 II 1 掃床方式對空氣細菌污染影響較大，干掃法空氣菌量增加最大，最多可達 205. 1% ，平均增加142. 9% ；吸塵器掃床最高達 % ，平均增加 % ，% ，平均增加 % ?？諝庵锌偩颗c金黃色葡萄球菌含量基本平行，金黃色葡萄球菌最高濃度為 155cfu/ m3 , 冬季較多。 Bollin （ 1985 ）報道了美國俄亥俄州 Youngstown 醫(yī)院軍團桿菌空氣污染事例（表 4 ）。認為醫(yī)院內(nèi)軍團桿菌病是由于病人吸入其氣溶膠引起的。細菌氣溶膠來自自來水、加濕器、噴淋水，并由水管龍頭、淋浴噴頭產(chǎn)生氣溶膠，其粒子直徑多為 1~5 μ m 表 4 Youngstown 醫(yī)院軍團桿菌氣溶膠污染 房間 水培養(yǎng)（cfu/ ml ） 空氣采樣（cfu/ 立方英尺 ）3E 220 Sw 220 188 220 514 3 518 200 557 187 948 23 0201158 0 Uugnid 等報道，在手術(shù)室內(nèi)著手術(shù)衣者，根據(jù)其活動量每人每分鐘向空氣中散發(fā)10000 個菌（ 1500~50 000 ）。調(diào)查了某大學附屬醫(yī)院手術(shù)過程中空氣細菌濃度的變化（表 5 ），從中可見工作人員的活動是手術(shù)室空氣細菌的重要來源。另外該院3 種環(huán)境即掛號廳、內(nèi)科和口腔科空氣細菌濃度分別為：3508cfu/m3 、 2360cfu/m3 和 856cfu/m3 。 表 5 某大學醫(yī)院手術(shù)過程中空氣細菌濃度變化（cfu/m3 ） 采樣地點 準備前 準備 手術(shù)開始 術(shù)中 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后30min手術(shù)間 650 1876 1984 1306 1626 1192風機口 376 1196 1204 1008 1040 718洗手間 512 1960 1372 1076 1172 756走廊 526 1612 1424 1116 856 776有研究人員測定了北京某醫(yī)院各科室一天中的不同時間的空氣細菌濃度，發(fā)現(xiàn)有很大區(qū)別（表 6 ）。 表 6 北京某醫(yī)院有關(guān)科室空氣細菌濃度 科室 不同時間空氣細菌濃度（cfu/m3） 早晨 中午 晚上 平均掛號 3173 6023 2565 3920更衣室 2927 3395 2980 3100走廊候診 2013 3526 1953 2497急診室 1938 1880 2167 1995急診室 1348 2853 1473 1891換藥制劑 1670 2180 1628 1826治療室 1378 2519 1462 1786手術(shù)室 663 1325 930 972國外對牙科氣溶膠比較重視，認為在治療中能使病人口腔中的各種微生物氣溶膠化，造成對他人的危害。 Dimmick (1969) 提供了比較系統(tǒng)的資料，表明磨補牙時產(chǎn)生了大量細菌氣溶膠，而且粒子徑均較小，這種情況國內(nèi)也己開始重視。 四、醫(yī)院感染常見病原體引起醫(yī)院感染常見的微生物以細菌為主，其次還有病毒與真菌。 1 ．葡萄球菌 葡萄球菌為革蘭陽性球菌，空氣、水、食品、塵埃、日常使用物品、周圍環(huán)境均存在，也是人體正常菌叢的組成部分。在外界抵抗力強，能耐熱耐干燥。葡萄球菌在院內(nèi)感染中一直占重要地位。金黃色葡萄球菌產(chǎn)生多種毒素和酶（如血漿凝固酶等），引起人的各種感染，且常對多種抗菌藥物耐藥，如近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ methicillin resistance staphylococcusaureus, MRSA ）己成為世界范圍內(nèi)最常見的醫(yī)院感染病原菌之一。 MRSA 引起的肺炎和肺膿腫常繼發(fā)于流感、麻疹等。臨床感染細菌學的調(diào)查結(jié)果也表明，凝固酶陰性葡萄球菌也躍為醫(yī)院感染的主要細菌。 2 ．溶血性鏈球菌 鏈球菌為革蘭陽性球菌，對人類致病者 90% 屬于 A 組，又稱為化膿性鏈球菌?；撔枣溓蚓?是引起呼吸道傳染的病原菌之一，也可引起炎癥反應、毒素反應和變態(tài)反應。疾病早期易從患者及帶菌者鼻咽分泌物中分離到，分泌物通過飛沫侵入易感者的呼吸道。該菌產(chǎn)生多種酶及外毒素，引起的感染主要有扁桃體周圍膿腫、鼻竇炎、中耳炎、頸部淋巴結(jié)炎、蜂窩織炎等，也可致肺部感染。在少數(shù)情況下細菌可侵入血循環(huán)形成敗血癥及遷延性化膿病灶，嚴重時產(chǎn)生發(fā)熱等全身癥狀及皮疹。 它產(chǎn)生的紅疹毒素進入血循環(huán)，引起全身毒血癥表現(xiàn)，是猩紅熱的致病菌株。發(fā)病季節(jié)以冬春季較高，易感者多為兒童，尤以 2~8 歲為多。此類菌株有不同類型，因其抗原不同，無交叉免疫，因此患過本病者，再感染新株時，有再患猩紅熱的可能。 3 ．肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌常是造成許多侵入性感染的重要致病菌之一，尤其會引起兒童及 65 歲以上老人呼吸道疾病，如肺炎、中耳炎、鼻竇炎等。肺炎鏈球菌為革蘭陽性雙球菌，菌體外有莢膜包覆。目前世界上己經(jīng)確定的有 90 種不同型別；在正常狀況下於人體咽喉及呼吸道都可以發(fā)現(xiàn)。由于身體健康的人本身具有防御機制，能避免受到該菌的侵入感染。一旦當身體虛弱，抵抗力降低或呼吸道受到傷害時，肺炎鏈球菌就有可能乘機侵犯人體造成感染，如不加以注意及適當?shù)闹委熞部赡軙斐伤劳觥?青霉素仍是治療肺炎鏈球菌感染的主要抗生素。但是自從第一株抗青霉素肺炎球菌分離出之后陸續(xù)在世界許多國家也發(fā)現(xiàn)抗藥性菌株產(chǎn)生，抗藥性比例更是逐年增加。因此受肺炎鏈球菌感染的病患，必須盡早就醫(yī)治療，并確實依照醫(yī)師指示用藥。 肺炎鏈球菌具有相當多的型別，在預防上自 1983 年來已有能針對常見 23 種不同型別的有效的肺炎鏈球菌疫苗上市。在國外建議打此疫苗的對象，主要為高危險群人口中 65 歲以上及免疫系統(tǒng)不全者。 4 ．腦膜炎雙球菌 流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎雙球菌引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。流腦全年均有發(fā)病，但以 2~4 月份多見，冬春季節(jié)因氣候因素，人群密集及呼吸道抵抗力下降容易感染本病。人群對本病普遍易感，以 6 個月~2 歲兒童發(fā)病率最高。 腦膜炎雙球菌為革蘭染色陰性，成對排列，常位于細胞內(nèi)。存在于患者鼻咽部、血液、皮膚瘀點及腦脊液中，能從帶菌者鼻咽部查到。在體外生活力較弱，寒冷或高于 50 ℃ 時均易死亡。對于一般消毒劑也十分敏感， 1% 石炭酸、 75 ％乙醇或 1 ％新潔爾滅可起殺菌效果。腦膜炎雙球菌具有溶菌酶，易自身溶解，溶解后釋放出內(nèi)毒素，具有較強的致病作用。 本病的傳染源主要為帶菌者，病人為次。通過飛沫傳播，細菌局限于鼻咽部成為帶菌狀態(tài)，或出現(xiàn)上呼吸道炎。當機體抵抗力下降，或細菌毒力強、數(shù)量多時則侵入血流形成菌血癥或敗血癥。 5 ．肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌屬于腸桿菌科，克雷伯菌屬，為革蘭陰性桿菌。該菌廣泛存在于自然界的水和土壤中，也是人和動物腸道及上呼吸道的正常菌群。該菌易在住院病人中發(fā)生定植，尤其是上呼吸道較為常見。在醫(yī)院感染中，特別在重癥監(jiān)護病房中是最常見的機會致病菌，可引起下呼吸道感染、尿道系統(tǒng)感染、敗血癥等。 6 ．結(jié)核桿菌 肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。結(jié)核桿菌細長略彎曲，有時有分枝或出現(xiàn)絲狀體，經(jīng)抗酸染色后在顯微鏡下才能看見，故又稱分枝桿菌。 近年來，全球結(jié)核病有重新蔓延的趨勢，是我國重點訪治的疾病之一。目前，結(jié)核病仍是傳染病首位殺手，全球有約 20 億（ l/3 ）的人口感染了結(jié)核菌，有結(jié)核病人 2000萬，每年新發(fā)生 900萬病人，而死亡人數(shù)高達300萬，為此，世界衛(wèi)生組織于 1993 年 4 月 23 日 宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”，號召全球緊急動員，加強結(jié)核病控制工作，并把每年的3 月 24 日 作為“世界防治結(jié)核病日”，以提醒民眾加深對結(jié)核病的認識。我國也是結(jié)核病的重災區(qū)，感染人數(shù)約 4 億，有 500萬結(jié)核病人，其中 150萬具有傳染性，每年死于結(jié)核病人數(shù)高達 25 萬，衛(wèi)生部已把結(jié)核病列為嚴重威脅人民健康的重大疾病。 肺結(jié)核是一種主要以空氣為傳播途徑的呼吸道傳染病。健康人與結(jié)核病人或結(jié)核桿菌感染者密切接觸，吸入患者咳嗽、噴嚏等形成的飛沫而感染。感染結(jié)核菌后僅少部分人發(fā)病，嬰幼兒、青春期、老年人或營養(yǎng)不良、艾滋病病毒感染者或長期使用免疫抑制劑的人發(fā)病率較高。主要癥狀為連續(xù)咳嗽、咯痰超過二周，并/或有咯血和胸痛，低熱、盜汗、疲乏和食欲減退。結(jié)核桿菌主要存在于病人痰內(nèi)，所以排菌病人是主要傳染源，未經(jīng)化療和化療初期其傳染力最強。有效的抗結(jié)核藥物為異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等。 目前，對新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人經(jīng)確診后抓緊時間治療，是完全可以治愈的。在結(jié)核專科醫(yī)生指導下，做到合理化療，堅持規(guī)律用藥，完成全程治療方案。嚴格按統(tǒng)一化療方案用藥，不得擅自更改方案或中途停藥，否則可產(chǎn)生耐藥性，造成難以治愈的后果。 DoTS 是英文“直接監(jiān)視下治療”的簡語。中文稱為“全程監(jiān)督短程化療”，是當今全世界公認的治療結(jié)核病最有效的方法。最近，世界衛(wèi)生組織（ WHO ）己將這一方法作為結(jié)核病控制對策、世界戰(zhàn)略的關(guān)鍵措施來強化使用。實踐證明 DoTS 是治療結(jié)核病的最佳方法。 卡介苗是一種減毒活菌疫苗，它可以使機體產(chǎn)生對結(jié)核菌的免疫力。為預防結(jié)核病必須盡早接種卡介苗?？ń槊绲慕臃N對象是新生兒和結(jié)核菌素試驗陰性者（易感者）。 定期健康查體，做痰菌檢查、 X 線檢查，使之早期發(fā)現(xiàn)及時治療，實施有效的化療。病人要做到：查出必治，治必徹底。加強結(jié)核病人的管理，減少和消滅傳染源。注意個人衛(wèi)生，不隨地吐痰，不對著別人咳嗽、打噴嚏，不吃生雞蛋，不喝未消毒的牛奶。公共場所應注意經(jīng)常通風，保持室內(nèi)空氣新鮮，提倡濕式掃地，防止病原菌隨灰塵吸入人肺。對結(jié)核病人所用的衣、物等用品要嚴格消毒。 7 ．白喉桿菌 白喉是由白喉桿菌引起的急性呼吸道傳染病。白喉桿菌為革蘭陽性菌，耐寒、耐干燥，在干燥飛沫中能生存 24 小時以上，在干燥偽膜中能生存數(shù)月，在水中可存活數(shù)周，但加溫 56 ℃ 10 分鐘即可殺死。 傳染源為病人與帶菌者，主要通過飛沫傳播，也可通過被污染的手、玩具、文具、食具以及食物傳播并造成流行。多見于秋冬