母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請書-資料下載頁
2025-07-14 15:24本頁面
【正文】 保健專項技術服務醫(yī)務人員名單（姓名、性別、年齡、學歷、職稱、科室、從事專業(yè)時間）；□ 5. 母嬰保健專項技術服務人員的《母嬰保健技術考核合格證》復印件）；□ 6. 未按期延續(xù)須提交情況說明；□ 7. 母嬰保健專項技術服務現場審查表。以上材料（申請表除外）每頁均應加蓋申請單位公章。保 證 書本醫(yī)療機構所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機構愿承擔相應的法律責任，并負擔由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名） 醫(yī)療機構（公章）年 月 日 年 月 日 上 級主 管部 門簽 署意 見 （公章） 年 月 日 核準登記事項登記號（醫(yī)療機構）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□發(fā)證日期：有效期： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)療保健機構類別：名稱：地址：郵 編：□□□□□□法定代表人（主要負責人）：所有制形式：服務對象：服務方式：核準專項技術服務許可項目： 8
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