母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可延續(xù)申請(qǐng)書-資料下載頁(yè)
2025-07-14 15:24本頁(yè)面
【正文】 保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)醫(yī)務(wù)人員名單（姓名、性別、年齡、學(xué)歷、職稱、科室、從事專業(yè)時(shí)間）；□ 5. 母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》復(fù)印件）；□ 6. 未按期延續(xù)須提交情況說(shuō)明；□ 7. 母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)現(xiàn)場(chǎng)審查表。以上材料（申請(qǐng)表除外）每頁(yè)均應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章。保 證 書本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的申報(bào)材料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本機(jī)構(gòu)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)擔(dān)由此所造成的一切后果。法定代表人（簽名） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）年 月 日 年 月 日 上 級(jí)主 管部 門簽 署意 見(jiàn) （公章） 年 月 日 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□發(fā)證日期：有效期： 年 月 日 至 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵 編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：核準(zhǔn)專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目： 8
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