母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表樣表-資料下載頁(yè)
2025-07-04 21:44本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)根據(jù)功能任務(wù)配置：腹腔鏡、宮腔鏡及其相應(yīng)的滅菌設(shè)備有、二、三級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)須具備：開腹手術(shù)、搶救、監(jiān)護(hù)等條件；有、其他（七）提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、 證件名 稱、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其副本及復(fù)印件、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)表》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請(qǐng)登記書》，包括擬開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目、技術(shù)條件、設(shè)備和技術(shù)人員配備；、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》原件；、開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的規(guī)章制度；、計(jì)劃生育手術(shù)室（門診、病房）平面示意圖上級(jí)主管部門簽署意 見(jiàn) 同 意 年 月 日 （章）（八）審核、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批審 查人 員意 見(jiàn) 簽字： 年 月 日主管部門意見(jiàn) 簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日（九）核準(zhǔn)登記事項(xiàng)（登記號(hào)）醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)名稱： 類別：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：計(jì)劃生育病房床位： 張藥物流產(chǎn)觀察室床位： 張門診計(jì)劃生育術(shù)后休息室床位 張計(jì)劃生育門診室 藥物流產(chǎn)觀察室 門診計(jì)劃生育手術(shù)室：病房計(jì)劃生育手術(shù)室： 手術(shù)間：一般手術(shù)間 手術(shù)間：一般手術(shù)間 隔離手術(shù)間 隔離手術(shù)間 準(zhǔn)備室 準(zhǔn)備室 刷手間或刷手處 刷手間或刷手處 更衣室或更衣處 更衣室或更衣處 術(shù)后休息室 核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項(xiàng)目：（十）核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)： 核準(zhǔn)日期：領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理員簽字： 年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)登記、公告、刊登情況記錄記錄人簽字： 年 月 日備 注區(qū)縣衛(wèi)生行政部門對(duì)申請(qǐng)開展計(jì)劃生育技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)書申請(qǐng)單位所有制形式電話：地 址郵編：初步審核申請(qǐng)計(jì)劃生育技術(shù)的人員情況設(shè)備情況房屋情況區(qū)縣衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)
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