【導(dǎo)讀】訓(xùn)，制定《血液凈化技術(shù)人員崗位培訓(xùn)方案》。血液凈化的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能、嚴(yán)格執(zhí)行管理規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，

　　

【正文】 （一） 復(fù)用條件 應(yīng)具備專用復(fù)用室，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動(dòng)或半自動(dòng)復(fù)用機(jī)、復(fù)用透析器及濾器貯存柜。 （二） 復(fù)用室環(huán)境與安全要求 環(huán)境要求：應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。 貯存區(qū)：復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。 復(fù)用操作人員防護(hù)：在服用過程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和 防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，須佩戴眼罩及口罩。 （三） 全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序 操作程序應(yīng)按照廠家產(chǎn)品說明書進(jìn)行。具體要求包括： 血液透析單位須設(shè)立透析器和濾器復(fù)用手冊(cè)，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定，復(fù)用程序，服用記錄等。 透析器或?yàn)V器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門診號(hào)、透析器型號(hào)、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名或編號(hào)。 （四） 半自動(dòng)復(fù)用程序 透析器或?yàn)V器首次復(fù)用前貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽。 檢測(cè)：同全自動(dòng)復(fù)用機(jī)操作程序。 （五） 復(fù)用后檢測(cè) 外觀檢查：標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正 常，無結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好，無泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī)定時(shí)限內(nèi)。 性能檢測(cè) （ 1） 容量檢測(cè)：透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的 80%。 （ 2） 壓力檢測(cè)：維持透析器血室 250mmHg 正壓 30s，壓力下降應(yīng)小于；對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)小于 。 （ 3） 消毒劑殘余量檢測(cè)：可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測(cè)透析器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下：福爾馬林小于 5mg/L、過氧乙酸小于 1mg/L、 Renslin 小于 3mg/L、戊二醛小于 1~3mg/L。 （六） 消毒劑的使用和貯存 使 用：將常用消毒劑灌入透析器皿室和透析液室，保證至少應(yīng)有 3 個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的 90%以上。 貯存 復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開放置，標(biāo)識(shí)清楚。 四．透析器或?yàn)V器服用用水要求 五、復(fù)用所致不良事件的相關(guān)臨床表現(xiàn) 使用復(fù)用透析器后出現(xiàn)的不明原因的發(fā)熱和（或）寒顫，以及血管通路側(cè)上肢疼痛等，應(yīng)注意是否與復(fù)用相關(guān)，并檢測(cè)復(fù)用沖洗的反滲水內(nèi)毒素含量及復(fù)用透析器消毒劑殘余量。 六、透析器和濾器復(fù)用的注意事宜 （一）透析器或?yàn)V器只能同一患 者使用，不得他人使用。 （二）復(fù)用次數(shù)應(yīng)根據(jù)透析器或?yàn)V器 TCV、膜的完整性實(shí)驗(yàn)和外觀檢查來確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。使用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過 5 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過 10 次，使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過 10 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過 20 次。 透析器復(fù)用流程 1 復(fù)用間操作人員要穿防護(hù)服或圍裙、專用鞋、戴帽子、口罩、橡膠手套、防水袖頭、防目鏡，做好個(gè)人防護(hù)，方可進(jìn)行操作。 2 嚴(yán)格區(qū)分普通病人與隔離病人水池，標(biāo)識(shí)明顯。嚴(yán)格區(qū)分各種物品的使用 。 3 嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)用操作規(guī)程，下機(jī)后，普通病人可復(fù)用透析器要及時(shí)用反滲水沖洗，再按復(fù)用流程沖洗、測(cè)試、消毒灌注后放入專柜保存。透析器容積提示小于 80%或破膜均應(yīng)廢棄。 4 一次性透析器使用后按規(guī)定廢棄，透析血路管、內(nèi)瘺穿刺針均為一次性使用，按要求分離毀形，分別放置醫(yī)療垃圾袋和銳器盒內(nèi)，由專人回收。 5 嚴(yán)格登記每個(gè)患者使用可復(fù)用透析器情況：包括姓名、時(shí)間、次數(shù)、容積壓力測(cè)試、簽名。 6 每天下機(jī)后及時(shí)沖刷清洗預(yù)沖液物，備好上機(jī)使用。 7 透析器儲(chǔ)存柜，定時(shí)每天清潔、整理，透析器存放盒擺放整齊，定時(shí)每天擦拭，保持衛(wèi)生整潔，固定存 放，專人專用，專人專盒。 8 復(fù)用機(jī)使用消毒液和其他消毒液，配制濃度要精確，及時(shí)配制以免機(jī)器空吸，定時(shí)查看消毒液容器內(nèi)的容量。 9 每天服用消毒操作結(jié)束后，徹底沖刷水池，保持復(fù)用間室內(nèi)操作臺(tái)面，儀器臺(tái)面，物品柜整潔干凈，地面清潔干爽，物品擺放整齊有序。 10 復(fù)用室人員編制 2 人，由一名護(hù)士負(fù)責(zé)，一名護(hù)工協(xié)助工作。 11 每周三、六更換不銹鋼容器及容器內(nèi)消毒劑。 12 保持室內(nèi)通風(fēng)良好。 透析液配制操作規(guī)程 注冊(cè)文號(hào)：國(guó)食藥械（準(zhǔn)）字 2020 第 3450085 號(hào) 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)： YZB/國(guó) 2731452020 生產(chǎn)許可證：津（食）藥監(jiān)生產(chǎn)許 20200029 號(hào) 一、 成分與含量 A 粉：氯化鈉 1613 克、氯化鉀 克、氯化鈣 克、氯化鎂 克、總量 克。 B 粉：碳酸氫鈉 660 克、氯化鈉 306 克。 二、 用量 A 粉一袋可用于兩個(gè)患者的治療， B 粉一袋可用于一個(gè)患者的治療。 三、 配制方法 取 A 粉一袋加入含量為 99%以上的冰醋酸 120ml，然后加透析用水至10000ml，全部溶解，配制成 A 濃縮液； 取 B 粉一袋加透析用水至 10000ml，全部溶解，配制成 B 濃縮液。 四、 有限期限 A 濃縮液配好后有效期 為一周， B 濃縮液配好后有效期為 24 小時(shí)。 五、 注意事項(xiàng) 本品粉劑開封后應(yīng)立即使用。 粉劑如有包裝破損、粉末泄露、粉末中有明顯雜質(zhì)等情況嚴(yán)禁使用。 本品應(yīng)存放于室溫，避免陽光直曬，通風(fēng)良好的室內(nèi)。不得于有毒、有害、有污染和不良?xì)馕兜奈锲坊齑妗? 六、 A、 B 濃縮液稀釋為透析液后，每月做一次細(xì)菌檢測(cè)，細(xì)菌總數(shù)不大于200CFU/ML；每季度做一次內(nèi)毒素檢測(cè)，細(xì)菌內(nèi)毒素不大于 2EU/ML；每批次和每月做一次透析液離子濃度檢測(cè)，最終離子濃度（ mmol/l）為：鈉 1鉀 鈣 、鎂 、氯 、碳酸氫根 3 ~. 血液透析室?guī)旆抗芾碇贫? 血液透析室應(yīng)在清潔區(qū)設(shè)置干、濕庫房。 庫房應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（ GB159821995）中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境，濕庫房應(yīng)通風(fēng)良好，安置空調(diào)，保持較低的室溫。 透析器、管路、穿刺針等耗材以及布類、文件存放于干庫房，物品應(yīng)分類存放；透析液或透析干粉儲(chǔ)存于濕庫房。 庫房的管理由血液透析室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。 庫房的負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格各類物品的入、出庫，對(duì)透析器、管路、穿刺針等耗材的入出、出庫應(yīng)有詳細(xì)的記錄。 定期檢查各類物品的庫存量 ，對(duì)庫存量不足的物品要及時(shí)申領(lǐng)，保證透析室的臨床使用。 工作人員進(jìn)入庫房要衣帽整潔、帶口罩，非庫房管理人員不得進(jìn)入庫房。 保持庫房整潔，室內(nèi)空氣紫外線消毒，每月做空氣培養(yǎng)一次。 血透病人護(hù)理常規(guī) 一、 透析時(shí)嚴(yán)密觀測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè) T、 PR、 BP 遇有特殊情況隨時(shí)監(jiān)測(cè)，并記錄。 二、 嚴(yán)格按照醫(yī)囑設(shè)定透析條件（降水量、透析時(shí)間、除水速度），并經(jīng)第二人查對(duì)。 三、 透析中用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。 四、 隨時(shí)檢查穿刺部位有無滲血、漏血，及時(shí)處理。 五、 了解患者體重變化，隨時(shí) 與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)節(jié)除水。病情變化，保證透析充分。 六、 透析中出現(xiàn)低 BP 時(shí)，取頭低腳高位，減慢除水速度，適當(dāng)補(bǔ)充 %生理鹽水。經(jīng)常低 BP 者可采用高鈉或取梯度高鈉透析。 七、 透析中高 BP 患者注意并發(fā)腦出血可采用低鈉透析或考慮血容量增多的因增加除水。 八、 加強(qiáng)透析中生活護(hù)理。 九、 加強(qiáng)健康教育，積極進(jìn)行衛(wèi)生宣傳，了解病人心理，教會(huì)病人自己調(diào)整入量，計(jì)算體重及保護(hù)內(nèi)瘺的方法。 內(nèi)瘺的護(hù)理： 十、 向患者介紹護(hù)理內(nèi)瘺的知識(shí)，教會(huì)其愛護(hù)保養(yǎng)內(nèi)瘺。 保護(hù)術(shù)肢血管避免反復(fù)穿刺為內(nèi)瘺吻合術(shù)創(chuàng)造條件。 動(dòng)－靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后，術(shù)側(cè)肢體發(fā)生腫用、疼痛、應(yīng)抬高術(shù)肢，切忌壓迫手術(shù)部位。鼓勵(lì)患者活動(dòng)術(shù)肢，反復(fù)握拳，增加血液循環(huán)。 嚴(yán)密觀察術(shù)后瘺情況可觸摸到血管內(nèi)搏動(dòng)、聽到血管雜音、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 2－ 4 周后、內(nèi)瘺成熟可應(yīng)用。 內(nèi)瘺僅限于透析用。不得用于取血或注射藥物，且不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體側(cè)量血壓，（搶救除外）。 不斷更換穿刺點(diǎn)，依次順序更換以保護(hù)血管。 防止血管瘤的形成，以松緊適度的護(hù)腕壓迫血管怒張的部位。 穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動(dòng)作輕柔敏捷。 回血撥針后 貼創(chuàng)可貼，上面用消毒紙卷壓迫止血，囑病人 15 分鐘后取下，切忌壓迫時(shí)間過長(zhǎng)而形成內(nèi)瘺血栓。 壓迫紙卷松緊度以在兩側(cè)觸摸到血管轉(zhuǎn)動(dòng)為適宜。 由于各種原因造成的內(nèi)瘺血栓，應(yīng)極時(shí)到醫(yī)院做相應(yīng)處理。 外瘺護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作，接通血液管路及回血時(shí)均在無菌條件下嚴(yán)格完成。 無菌繃帶包扎時(shí)順通外瘺管，并將部分暴露以做一日和尚撞一天鐘隨時(shí)觀察。 囑病人睡眠時(shí)不可壓迫外瘺肢體，聞及血管雜音（呼呼如風(fēng)聲）為通暢。 如發(fā)現(xiàn)外瘺管內(nèi)有血漿球分離層，又聽不到血管雜間時(shí)，視凝血堵塞，應(yīng)立 即處理。 發(fā)生凝血堵塞應(yīng)在無菌條件下用導(dǎo)管絞痛，取出凝血塊，緩慢入 5000單位尿激酶， 10－ 30 分鐘后抽出導(dǎo)管，仍不能則需改內(nèi)瘺。重手術(shù)，切忌用力注入管內(nèi)，防止將血凝塊壓入血循環(huán)。 切忌用齒鉗直接夾外瘺管?？蓧|以紗布防止夾破、剪斷。 血液透析室運(yùn)行數(shù)據(jù)收集流程 透析器材提取使用制度 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，遵醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)本班透析所需透析器材的數(shù)量、型號(hào)。 由兩名護(hù)士共同到倉庫提取透析器材。 提取透析器時(shí)注意檢查透析器材有無過期及破損等現(xiàn)象。 發(fā)現(xiàn)異常情況，如：透析器材超過有效期、包裝破損、透析器破裂等及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并及時(shí)登記于透析器材不良反應(yīng)記錄本上。 提取完成后由兩名護(hù)士共同核對(duì)并登記與透析器材使用記錄本上。 透析器材提取使用流程 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，遵醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)本班透析所需透析器材的數(shù)量、型號(hào) 發(fā)現(xiàn)異常情況，如：透析器材超過有效期、包裝破損、透析器破裂等及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，并及時(shí)登記于透析器材不良反應(yīng)記錄本上 由兩名護(hù)士共同到倉庫提取透析器材 檢查透析器材有無過期及破損等現(xiàn)象 提取完成后由 兩名護(hù)士共同核對(duì)并登記與透析器材使用記錄本上