【正文】 多樣，這種情況的現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類有一定的特殊性，值得注意如下要點(diǎn)。a 遇重大中毒事件，在現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類之前或同時(shí)應(yīng)：盡快查明引起中毒的毒物種類；初步判明毒物進(jìn)入機(jī)體途徑和中毒方式；加強(qiáng)個(gè)體防護(hù)，使患者脫離接觸毒物，并給予相應(yīng)的特效解毒劑；注意是否存在中毒外的其他損傷（如燒、燙、創(chuàng)傷等），并予以相應(yīng)的緊急處理；在檢查患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)致命性損傷的同時(shí)，注意患者有無(wú)昏迷、驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)損害，并相應(yīng)給予鎮(zhèn)靜、解痙等治療；如毒物性質(zhì)不明，應(yīng)保持患者呼吸通暢，并有效供氧、維持循環(huán)穩(wěn)定，按紅色標(biāo)示迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。上述檢傷分類方法亦適用于中毒患者的現(xiàn)場(chǎng)處置?；颊吆粑?、循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)等生命體征是決定其中毒程度輕重及救治、轉(zhuǎn)運(yùn)緩急的重要依據(jù)。 b 核爆炸及大型核設(shè)施泄漏事故可造成大批人員傷害，少量放射源物質(zhì)丟失引起的照射，或誤服放射性物質(zhì)及核輻射裝置意外事故造成的損害，一般范圍較小，且通常均為單一放射損傷。 嚴(yán)重核和放射事故現(xiàn)場(chǎng)的檢傷分類及緊急救治應(yīng)考慮多種傷因分別致傷的情況?；颊呷缫詣?chuàng)傷及燒傷為主，可按照前述方法檢傷分類并確定是否需要優(yōu)先處置、轉(zhuǎn)運(yùn)。如患者受到大劑量核輻射損傷(輻射劑量大于6Gy)，可在十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，癥狀嚴(yán)重程度與受照射劑量成正比；受到致死劑量照射(大于10Gy)，可很快出現(xiàn)急性腦病，導(dǎo)致昏迷、休克等嚴(yán)重癥狀，凡放射事故后很快出現(xiàn)上述癥狀者，均應(yīng)標(biāo)示紅標(biāo)并優(yōu)先處理。在患者被送到設(shè)置在安全區(qū)域的治療站后，可對(duì)其尿、便或分泌物再次進(jìn)行放射性測(cè)定，并間接推算患者體內(nèi)污染程度。 c 海難或其他航運(yùn)事故及洪澇災(zāi)害除了經(jīng)常造成各種機(jī)械力創(chuàng)傷以外，還可以發(fā)生患者淹溺窒息或嚴(yán)重低氧血癥及合并癥，須根據(jù)其特殊的淹溺機(jī)制對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。 淡水溺水者: 早期損害主要是窒息或嚴(yán)重低氧血癥及呼吸困難，“初檢”無(wú)特殊；如吸入肺內(nèi)的水被吸收入血，可導(dǎo)致患者急性溶血出現(xiàn)心室纖顫及急性腎功能衰竭，故應(yīng)及時(shí)“復(fù)檢”，并注重這些癥狀，一旦出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，應(yīng)按高一級(jí)的分類進(jìn)行處理。 海水溺水者: 早期可因吸人的海水量少而無(wú)窒息或呼吸困難癥狀較輕，如高滲鹽水吸人肺內(nèi)可導(dǎo)致肺水腫，出現(xiàn)頑固的低氧血癥，病情迅速變化，應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)“復(fù)檢”。 檢傷時(shí)，溺水者的意識(shí)狀態(tài)及其神經(jīng)系統(tǒng)體征應(yīng)作為檢查重點(diǎn)。溺水前后即使頭部沒(méi)有受到劇烈撞擊，也可發(fā)生嚴(yán)重急性腦水腫或腦損傷，出現(xiàn)癲癇或其他精神異常。 溺水合并其他較嚴(yán)重的開(kāi)放創(chuàng)傷者，其失血量常難以估計(jì)，可以迅速發(fā)展為失血性休克或感染中毒性休克，此類患者應(yīng)按高一級(jí)的分類進(jìn)行處理。 溺水者體能或熱量消耗極大，易出現(xiàn)低體溫，檢傷時(shí)應(yīng)加強(qiáng)體溫測(cè)量，如體溫低于28~30攝氏度，應(yīng)按標(biāo)示紅色的危重癥患者處理，并隨時(shí)防止低溫反應(yīng)導(dǎo)致心室纖顫及死亡。 淹溺后可立即出現(xiàn)心率減慢、外周小動(dòng)脈收縮、血液向心、腦集中，但常需數(shù)分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間才會(huì)使心跳停止，且體溫下降還可使代謝水平降低，這些都可使其能更長(zhǎng)時(shí)間耐受缺氧。因此，對(duì)呼吸、心跳停止的溺水者，尤其是心肺儲(chǔ)備功能較好的年輕溺水者，需盡更大的努力進(jìn)行心肺復(fù)蘇。d 嚴(yán)重火災(zāi)時(shí)傷病員的特征多表現(xiàn)為燒、燙傷(包括呼吸道燒傷)及有毒煙氣窒息，部分傷病員可發(fā)生因爆炸、房屋倒塌或跳樓逃生遭受砸傷或墜落傷等。體表燒、燙傷嚴(yán)重程度可按損傷深度及面積大小作為分類依據(jù)：通常燒、燙傷面積小于體表面積的10﹪、且無(wú)Ⅲ度燒傷者，為綠標(biāo)輕傷；燒、燙傷面積為體表面積的10％～50％、Ⅲ度燒傷面積小于體表面積30％者為黃標(biāo)重傷；燒、燙傷面積大于體表面積的50％、且Ⅲ度燒傷面積大于30％者，為紅標(biāo)危重傷。對(duì)于傷病員的呼吸道燒傷，目前尚無(wú)簡(jiǎn)單、快捷、準(zhǔn)確的判定方法．但必須加強(qiáng)復(fù)檢，隨時(shí)注意密切觀察。復(fù)檢時(shí)即使傷病員的燒傷面積未達(dá)危重傷的標(biāo)準(zhǔn)，但只要其伴有聲嘶或發(fā)紺缺氧癥狀，都應(yīng)按紅標(biāo)危重傷員優(yōu)先處理。 e 恐怖襲擊事件除燒傷及一般機(jī)械外力致成的創(chuàng)傷外，還可造成爆震傷或彈片、子彈嵌入傷、貫通傷，現(xiàn)場(chǎng)可按戰(zhàn)傷的檢傷分類進(jìn)行緊急處置。 爆炸沖擊波作用機(jī)體可造成腦、胸、腹部嚴(yán)重內(nèi)傷或閉合損傷，還可因神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管及免疫功能紊亂出現(xiàn)“急性挫傷震蕩綜合征”，表現(xiàn)為呼吸、心率加快及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。此類傷病者在檢傷時(shí)應(yīng)標(biāo)示紅色予以優(yōu)先處理。 彈片或子彈屬于高速投射物，其造成的組織損傷范圍及程度遠(yuǎn)較傷口本身廣泛、復(fù)雜，甚至可使遠(yuǎn)離傷口的組織器官受損，檢傷時(shí)應(yīng)給予以足夠重視。 f 重大航空事故多造成機(jī)械性損傷，如發(fā)生爆炸、起火還可造成爆震傷、燒、燙傷或煙霧吸人中毒、窒息等，此類損傷均可按前述方法檢傷分類。航空事故造成的特殊損傷是減壓傷、急性重度低氧血癥及凍傷。檢傷分類時(shí)對(duì)曾遭受空中急劇減壓損傷并出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心，尤其是呼吸困難或神經(jīng)系統(tǒng)功能異常等減壓傷早期表現(xiàn)者，即使未發(fā)現(xiàn)其他嚴(yán)重創(chuàng)傷，也應(yīng)按紅標(biāo)危重傷員予以優(yōu)先處理，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行兩壓氧治療的醫(yī)院急救。 其他自然災(zāi)害(如地震、火山爆發(fā))或重大道路交通事故的傷病員，應(yīng)根據(jù)其受傷方式、種類，參照上述檢傷分類進(jìn)行處置。 (3)傷病者的現(xiàn)場(chǎng)緊急處理 首先應(yīng)通過(guò)檢傷分類，迅速將那些有生命危險(xiǎn)、但緊急處置可以搶救成功的危重傷病者鑒定出來(lái)，給予優(yōu)先處理并轉(zhuǎn)運(yùn)，而將其他較輕的傷病者或救治成功無(wú)望的傷病者次優(yōu)先處理或延期處理，目的是最大限度地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源、有效地?fù)尵茸疃嗟膫T。1)檢傷分類基礎(chǔ)上的分級(jí)、分區(qū)處理按檢傷分類結(jié)果，紅標(biāo)危重傷病員，優(yōu)先處理，黃標(biāo)重傷病員，次優(yōu)先處理，綠標(biāo)輕傷員，延期處理，標(biāo)示黑標(biāo)的瀕死或已死亡的傷病員，可暫不作處理。具體實(shí)施中還應(yīng)根據(jù)不同類別傷病員人數(shù)、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、場(chǎng)地大小、光源、水電供應(yīng)、醫(yī)療救援人力、物力資源等情況，在現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立幾個(gè)特定功能分區(qū)，對(duì)不同級(jí)別的傷病員分區(qū)、分級(jí)進(jìn)行處理，各區(qū)應(yīng)標(biāo)有明顯的標(biāo)志牌及相應(yīng)的色帶或色旗。 a 初檢分類區(qū)：選擇現(xiàn)場(chǎng)附近一個(gè)安全、明亮、寬敞的區(qū)域，將所有傷病員最先集中在該處，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行快速初檢分類并標(biāo)示不同色別后，按級(jí)別立即送至相應(yīng)區(qū)域處理。該區(qū)域一般懸掛白底紅十字標(biāo)志旗。 b 重傷病員處理區(qū)：在臨近初檢分類區(qū)，設(shè)一寬大帳篷，用于臨時(shí)接收紅標(biāo)危重傷員和黃標(biāo)重傷員，由醫(yī)務(wù)人員酌情給予最必要的治療，如確保氣道通暢、維持呼吸氧供、頸托固定可疑頸椎骨折、控制活動(dòng)性大出血、胸腰椎及長(zhǎng)骨干骨折的臨時(shí)固定等。該區(qū)域一般懸掛紅旗和黃旗。 c 輕傷病員接收區(qū)：設(shè)在空曠安全場(chǎng)地，只接收綠標(biāo)輕傷員，不需醫(yī)務(wù)人員立即進(jìn)行特別處理，可提供飲水、食物及簡(jiǎn)單包扎用敷料、繃帶等物品。該區(qū)域一般懸掛綠旗。 d 急救車輛待命區(qū)：這是為急救車單獨(dú)開(kāi)辟的停車場(chǎng)及通路，便于急救車的出入，司機(jī)應(yīng)隨時(shí)在車內(nèi)待命。 e 傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)站：這是轉(zhuǎn)運(yùn)傷病員的場(chǎng)所，根據(jù)優(yōu)先救治原則，由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮調(diào)度急救車，按指揮中心的指示將傷病員運(yùn)送到指定醫(yī)院。指揮中心的職責(zé)是聯(lián)絡(luò)有關(guān)醫(yī)院、掌握各醫(yī)院的救治條件、確定傷病員數(shù)量、種類，并協(xié)調(diào)傷病員的分流、疏散工作。 f 臨時(shí)停尸站：這是一個(gè)特辟的區(qū)域，僅用于停放黑標(biāo)瀕死或已死亡的傷病員。該區(qū)域一般懸掛黑旗。g 直升飛機(jī)起降場(chǎng)：需要時(shí)，應(yīng)選擇一塊空曠、平整的場(chǎng)地，作為急救直升機(jī)起降的場(chǎng)所，以快速轉(zhuǎn)運(yùn)危重傷病員。該區(qū)域一般標(biāo)以巨大的白色英文字母“H”。各區(qū)域應(yīng)指定主管人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指揮本區(qū)域的工作，并向醫(yī)療救援總指揮負(fù)責(zé)。各區(qū)域間須互相協(xié)作、支持，確保檢傷分類及現(xiàn)場(chǎng)緊急處置工作的順利進(jìn)行。2)現(xiàn)場(chǎng)傷病員生命支持要點(diǎn)傷病員的現(xiàn)場(chǎng)救治以搶救生命為主，其次是防止“二次損傷”或盡量減輕傷殘及合并癥。處置方法應(yīng)簡(jiǎn)單、易行、快捷、有效，盡量采用無(wú)創(chuàng)措施，一般僅給予生命支持的基礎(chǔ)治療，必要時(shí)可施行氣管插管、補(bǔ)液、給藥等生命支持的高級(jí)治療。 心肺復(fù)蘇 a 判斷：判斷呼吸、心跳停止，應(yīng)主要檢查傷病員的意識(shí)、呼吸及循環(huán)。判斷意識(shí)應(yīng)拍打傷病員的肩膀并呼喊他，無(wú)反應(yīng)即為意識(shí)喪失；嬰幼傷病員可拍打足底，不哭者為意識(shí)喪失。檢查傷病員的呼吸，救治者應(yīng)蹲跪在傷病員的右肩側(cè)，左耳貼近傷病員鼻孔，在10秒鐘內(nèi)“一聽(tīng)、二看、三感覺(jué)”，即聽(tīng)呼吸音、看胸廓起伏、感覺(jué)口鼻氣流。檢查傷病員的循環(huán)，應(yīng)觸摸其頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈等大動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。 b 呼救：一旦發(fā)現(xiàn)傷病員呼吸、心跳停止，如為創(chuàng)傷、溺水及中毒者，須立即施行心肺復(fù)蘇、應(yīng)先持續(xù)數(shù)分鐘，然后再呼救或請(qǐng)他人幫助。如為其他原因的昏迷傷病員，應(yīng)立即呼救尋求支援。 c 心肺復(fù)蘇的早期操作程序（步驟）十分重要，通常采用“八步搶救法”，即“判斷意識(shí)一呼救一使傷病員呈仰臥位一檢查呼吸一人工呼吸一檢查脈搏一胸外心臟按壓”。 d 捶擊：呼吸、心跳剛剛停止的傷病員，可試行心前區(qū)捶擊，但～般僅主張單次捶擊。8歲以下兒童或呼吸、心跳停止時(shí)間較長(zhǎng)（大于2～3分鐘）者以及因出血過(guò)多而心臟停跳的傷病員，不宜施行心前區(qū)捶擊。 e 胸外心臟按壓操作：施行心臟按壓與人工呼吸的次數(shù)最佳比例是15：1或30：2。心臟按壓的次數(shù)成人為100次／分鐘，兒童為120次／分鐘。 f 除顫：如發(fā)現(xiàn)傷病員昏迷，并疑有呼吸、心跳停止，如條件允許，應(yīng)盡快除顫。 g 用藥：施行心肺復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)開(kāi)放靜脈或通過(guò)其他途徑快速給予急救藥，心跳驟停早期應(yīng)按1mg/次，每3～5分鐘重復(fù)；或“1mg、2mg、3mg及1mg、3mg、5mg階梯遞增法”給予腎上腺素靜脈推注。如還未開(kāi)通靜脈，可將腎上腺素稀釋后經(jīng)環(huán)甲膜穿刺氣道內(nèi)給藥。6歲以下兒童，在其他嘗試均不能很快建立靜脈通道時(shí)，可選擇脛骨結(jié)節(jié)下部位用粗針頭緊急骨穿輸入藥物、液體。阿托品不宜用作心肺復(fù)蘇常規(guī)藥物，僅在心率大于40次/分時(shí)才可使用。出現(xiàn)室性心律失常時(shí)應(yīng)使用利多卡因，也可選用胺碘酮靜脈推注。碳酸氫鈉在心肺復(fù)蘇早期不宜使用，如復(fù)蘇十幾分鐘后有證據(jù)顯示呈現(xiàn)代謝性酸中毒且建立了可靠的通氣方式，可根據(jù)“晚一點(diǎn)、少一點(diǎn)、慢一點(diǎn)”的原則給藥。心肺復(fù)蘇早期亦不應(yīng)給予大劑量脫水藥，防止誘發(fā)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等。 呼吸支持 a 體位：所有昏迷的傷病員在現(xiàn)場(chǎng)搶救處置及轉(zhuǎn)運(yùn)途中，如未施行氣管插管，應(yīng)盡量使其保持在穩(wěn)定側(cè)臥位，以利口內(nèi)嘔吐物及唾液、血液的流出，避免堵塞氣道或誤吸。對(duì)胸壁廣泛損傷造成“連枷胸”的傷病員可取俯臥位，以限制反常呼吸、減少縱隔擺動(dòng)。無(wú)脊柱損傷的傷病員，必要時(shí)還可取半臥位，以利呼吸并將氣道內(nèi)異物、痰液等咳出。 b 打開(kāi)氣道：頭后仰是現(xiàn)場(chǎng)急救中防止舌后墜、打開(kāi)氣道的簡(jiǎn)便方法，對(duì)無(wú)頸椎損傷的傷病員也可采用壓額、抬下頦的方法。不同年齡的傷病員頭后仰的最大角度各異，成人為90。（下頦一耳垂連線與地面垂直）；1～8歲兒童為50。，1歲以下小兒為30。對(duì)疑有頸椎損傷的傷病員打開(kāi)氣道時(shí)禁忌使其頭后仰，可采用提頜法或改良推頜法，即搶救者蹲跪在傷員頭前方，雙手拇指前推傷員下頦，其余四指上提下頜，同時(shí)向頭頂方向牽引拉直頸椎。在打開(kāi)氣道同時(shí)應(yīng)注意及時(shí)清除傷病員口腔內(nèi)異物。 c 呼吸方式：對(duì)呼吸暫?；蚝粑щy的傷病員．應(yīng)在保證氣道通暢的前提下首先使用簡(jiǎn)易無(wú)創(chuàng)性呼吸器（球囊面罩）輔助呼吸，并充足供氧，使其血氧飽和度維持在95%以上。僅少數(shù)較長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有自主呼吸、但又可能獲救的傷病員可在現(xiàn)場(chǎng)施行喉罩通氣或氣管插管等有創(chuàng)治療。單人施行心肺復(fù)蘇時(shí)，不再將口對(duì)口人工呼吸視為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。使用面罩施行呼吸支持時(shí)，可采用塞力克手法以防腹部脹氣，即在加壓供氣同時(shí)，用食指壓迫甲狀軟骨下端氣管，使其向下彎曲成角并壓迫關(guān)閉食管。 d 潮氣量：供氧時(shí)，給予呼吸支持的潮氣量一般為6～8ml/kg體重，成人呼吸支持單手?jǐn)D壓氣囊至拇指能與其余四指對(duì)合即可。無(wú)供氧時(shí)，潮氣量維持在lOml/kg體重。 e 呼吸興奮劑：未恢復(fù)自主呼吸恢復(fù)的情況下，不應(yīng)使用呼吸興奮劑。如呼吸恢復(fù)、但不夠時(shí)，才考慮使用“呼吸雙聯(lián)”靜注。 循環(huán)支持 a 止血：有效止血是循環(huán)支持的重要前提，無(wú)有效止血、單純補(bǔ)液或使用升壓藥物，不僅不能補(bǔ)足失血，反而會(huì)加重血液丟失，使救治成功率降低。 b 補(bǔ)液：有條件時(shí)或已采取有效止血措施后，對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定的危重傷病員應(yīng)緊急開(kāi)放靜脈輸注生理鹽水，尤其是給予少量高滲鹽液有一定的抗休克作用，同時(shí)可為病情惡化或生命垂危時(shí)搶救給藥預(yù)留一條通道。心肺復(fù)蘇期間一般不使用含糖溶液。 c 體位：發(fā)生休克的傷病員如病情允許，可采取頭高、腳高的“抗休克臥位”，不應(yīng)取坐位。致命傷處置應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行緊急處置的損傷主要包括活動(dòng)性大出血、開(kāi)放性氣胸、內(nèi)臟外溢、肢體毀損或離斷、異物刺人、頭外傷后的腦脊液耳鼻漏、嚴(yán)重骨盆及長(zhǎng)骨干骨折、脊柱骨折等。 a 止血步驟：首先直接壓迫止血，如不能完全止住，可輔以相應(yīng)動(dòng)脈的間接壓迫，并隨之予以加壓包扎止血。遇傷病員傷口較深或肢體貫通傷、體表壓迫止血效果不佳時(shí)，可給予填塞止血后再加壓包扎。對(duì)肢體部分毀損或離斷的傷病員可在上臂上1／3處或大腿中上段系止血帶止血，但應(yīng)注意切勿系扎過(guò)緊并須標(biāo)記系扎時(shí)間，轉(zhuǎn)運(yùn)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中每隔40分鐘應(yīng)將系扎松解一次（2分鐘／次），以防遠(yuǎn)端肢體缺血壞死。如懷疑傷病員內(nèi)臟破裂大出血，須爭(zhēng)分奪秒轉(zhuǎn)送到醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)止血，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)酌情補(bǔ)液抗休克。 b 開(kāi)放性氣胸的處理：傷病員的開(kāi)放性氣胸應(yīng)立即用大塊厚敷料或衣物填壓傷口并加壓包扎，避免因胸腔負(fù)壓不足或兩側(cè)胸腔壓力不等造成嚴(yán)重呼吸困難或縱隔擺動(dòng)誘發(fā)心跳驟停死亡。 c 內(nèi)臟外溢的處理：常見(jiàn)的內(nèi)臟外溢為腹部開(kāi)放傷致腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜及腸管外溢、顱骨開(kāi)放性凹陷骨折后腦組織外溢，此類傷病員可按“減壓包扎”原則處理。第一，不允許將已溢出的內(nèi)臟還納，以免腹腔或顱內(nèi)感染；第二，不能直接加壓包扎，以防腦組織或腸管血管受壓，導(dǎo)致腦或腸壞死?？上仍谝绯鰞?nèi)臟上覆蓋干凈的薄敷料或毛巾，再加蓋飯盒、飯碗等支撐物使內(nèi)臟免受直接壓迫，然后再用三角巾進(jìn)行包扎固定。 d 離斷傷處理：肢體部分毀損或離斷傷可在用止血帶有效止血后，簡(jiǎn)單包扎傷口，并攜帶離斷的肢體，爭(zhēng)取在6小時(shí)內(nèi)將傷病員送到有條件的醫(yī)院施行斷肢再植術(shù)。斷肢、指可先用干凈敷料包裹，置于密封塑料袋中，低溫保