【正文】 品處理。四、接觸傳染 影響接觸傳染的因素包括病毒的濃度與含毒體液的總量，在這些含毒體液進(jìn)入眼、鼻、口之前經(jīng)過哪些途徑，以及這些體液在病人體外可以活多久等因素。病毒散布到呼吸道、腸道、血液、尿液、糞便等，所以患者在急性發(fā)作期，全身血液、體液都是「毒」。其中以支氣管肺泡沖洗液病毒量最大，但這需內(nèi)視鏡採集，所以為病人插管的醫(yī)護(hù)人員有極高的被感染風(fēng)險。其次就是痰（每滴痰含有一億隻病毒）、鼻咽分泌物和咽喉檢體（一CC咽喉檢體有一萬隻病毒）。此外，在患者的糞便、尿液、眼淚和血液中也可以發(fā)現(xiàn)SARS的病毒。病毒的濃度還會因人而異，一單位的咽喉檢體中，病毒量從數(shù)十隻到百萬隻不等，其間竟然可以差到近十萬倍之多。在疾病管制局的這一項(xiàng)研究報告中 [12]，同時指出兩件事：（1）病毒濃度愈高，病情愈嚴(yán)重，致死率愈高，且癒後情況愈差。（2）濃度超過百萬的病例主要來自和平和中興醫(yī)院，病毒超過十萬的案例主要來自高雄長庚及臺大，以上都是醫(yī)院感染案例；而零星感染個案的病毒數(shù)在數(shù)十個到數(shù)百個。 上面這兩項(xiàng)數(shù)據(jù)，都間接說明了醫(yī)院內(nèi)的接觸傳染遠(yuǎn)比醫(yī)院外的接觸傳染機(jī)率高，這也同時說明了為什麼院內(nèi)感染會佔(zhàn)SARS總感染率的90％。此外，病毒要傳染給另一人，有三種主要的管道：（1）假如病人的這些體液直接噴到醫(yī)護(hù)人員或者家屬的口、鼻、眼，傳染力應(yīng)該非常強(qiáng)。（2）假如醫(yī)護(hù)人員或者家屬直接從病人身上接觸到這些剛流出來的體液，再用被污染的手去碰觸眼、鼻、口，這種型態(tài)的傳染力也應(yīng)該還是很強(qiáng)。前述這種型態(tài)的傳染模式我把它叫做「直接接觸傳染」。（3）第三種可能性是：病人的體液（譬如口鼻飛沫）附著在環(huán)境表面（牆面、門把、衣服等），再被陌生人的手間接沾染到之後去碰觸眼、鼻、口，這種型態(tài)的傳染力就應(yīng)該很弱了。我把最後這一種傳染模式叫做「間接接觸傳染」。從以上分析我們可以看到：第一種直接接觸傳染的傳染力最強(qiáng)，但是會遇到這種傳染模式的最主要還是醫(yī)護(hù)人員（尤其是在為病人插管或者病人嘔吐的時候）；第二種直接接觸傳染的傳染力次強(qiáng)，但是會遇到這種傳染模式的最主要還是醫(yī)護(hù)人員（尤其是在病人大小便失禁的時候，以及使用噴霧器、高流量氧氣治療機(jī)，以及無創(chuàng)呼吸器進(jìn)行呼吸道治療的時候）和病患家屬。其它沒有在照顧病患也沒有跟病患住在起的人，通常只有機(jī)會碰到間接接觸傳染，但是間接接觸傳染的感染力很弱。這些事實(shí)說明了為什麼醫(yī)護(hù)人員在欠缺全套防護(hù)措施（頭罩、面罩、防護(hù)衣與手套）的情況下，會有很大的感染力，以及為什麼病患家屬的感染比例居第二高。此外，這也可以說明為什麼沒有明顯接觸史的SARS案例非常少（臺灣在五月初的統(tǒng)計是：趨近於零）。根據(jù)以上訊息，我們推斷說：醫(yī)院內(nèi)的直接接觸感染是非常危險的傳染管道，因?yàn)椴∪说捏w液可能大量噴到環(huán)境周遭，病毒濃度也可能較高，因此病毒存活壽命較長，很容易引起接觸傳染。但是，假如我們考慮的是一般人可能接觸到的間接接觸感染，則這些病毒主要是從口鼻飛沫而來（顆粒較?。?，以及從糞便與尿液而來（但是當(dāng)它們附著在水龍頭上面時，卻很快會被洗手的人把濃度沖淡）。因此，即使它們在這種環(huán)境下可以存活到感染他人，其活性也可能已經(jīng)相當(dāng)?shù)土耍ǔ桥龅匠墏魅菊咧苯訃姵龅轿矬w表面的飛沫）。因此，在醫(yī)院外以及病患家庭之外的公共場所，接觸傳染還是可能發(fā)生的，但是案例應(yīng)該不多。而WHO的研究成果中叫令人振奮的，應(yīng)該是說：（1）在56度C以上的高溫下，病毒會迅速被殺死；（2）病毒很容易被常見的清潔劑（即：formaldehyde、ethanol 和 acetone）殺死或至少是消除其感染力 [5]。此外，我自己請教過數(shù)位專門研究病毒的生物學(xué)家，他們都說波長在250奈米（250nm）以下的短波紫外線（UV）可以有效地殺死SARS病毒，或者至少破壞其複製的結(jié)構(gòu)而使病毒失去感染力。就醫(yī)院的場所而言，間接接觸傳染的管道主要有兩個：（1）口鼻飛沫沾黏到物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻、口；（2）上廁所時沾染病毒，沒有洗手就去碰觸身體或直接碰觸物體表面，再被人接觸到，然後以污染的手去碰眼、鼻口。所以防範(fàn)的重點(diǎn)依先後次序應(yīng)該是：（8） 碰觸眼、鼻、口之前一定要洗手。（9） 吃飯前一定要洗手。（10） 回到家裡先洗手。（11） 如果懷疑衣服可能被污染過，先把外衣拿去洗衣機(jī)，再洗手，然後用乾淨(jìng)的手去拿換洗衣褲，再小心地洗臉（避免讓水滴進(jìn)眼、鼻、口）、洗頭，把臉和頭擦乾淨(jìng)後再洗身體，然後換上乾淨(jìng)的衣服，最後才可以碰觸家具（譬如沙發(fā)）。記得：不要把病毒帶回家。（12） 在公共場所，非屬必要，避免用身體去碰觸陌生人、牆面或任何容易被觸摸的物品表面，尤其避免用手去碰觸容易被觸摸的物品表面。（13） 一離開公共場所，到達(dá)辦公室或教室時，先洗手再就座。（14） 在公共場所懷疑手被污染的話，先不要用手去碰衣服和物件，並盡快洗手。 提醒你一件事：其實(shí)只要有徹底做到前兩件事，就足以防範(fàn)間接接觸傳染了。第（3）和（4）措施等於是第二層保護(hù)。其實(shí)只要做到前四項(xiàng)，你就已經(jīng)很安全地隔絕間接接觸傳染了。偏偏，這四項(xiàng)其實(shí)是很容易做到的。至於，第（5）、（6）、（7）項(xiàng)其實(shí)是在增加第三層防護(hù)，以便你不小心偶而忘了（1）～（4）的一、兩項(xiàng)措施時，還是百分之百地安全。所以，最後這三項(xiàng)能做就做，不方便時做不到也不用緊張。五、氣流傳播理論上，強(qiáng)勁的氣流可以把含有病毒的懸浮液滴帶到兩公尺以外（或更遠(yuǎn)）的地區(qū)，但是實(shí)際上發(fā)生的案例並不多。在醫(yī)院外的環(huán)境裡，已知的案例只有兩大類型：（A）淘大花園社區(qū)內(nèi)的煙囪效應(yīng)，以及排水管內(nèi)極端例外的負(fù)壓抽氣作用。但是，前者可以在生活上觀察是否有持續(xù)性的特定方向氣流來判定，後者則可以從空氣中是否有持續(xù)的大便、尿與腐臭氣味來判定。因此，它不但是罕見的，而且有跡可尋。（B）醫(yī)院內(nèi)治療器材所帶動的氣流傳播，已知的案例有威爾斯親王醫(yī)院的噴霧器治療（nebuliser)、香港瑪麗醫(yī)院的高流量氧氣治療機(jī)以及無創(chuàng)呼吸器（BIPAP）。醫(yī)院內(nèi)的氣流傳播已經(jīng)引起香港的注意，並且集合了空調(diào)專家和醫(yī)療專家的協(xié)同合作，將重新檢討醫(yī)院內(nèi)空調(diào)系統(tǒng)吸風(fēng)口、出風(fēng)口與送風(fēng)氣流方向的設(shè)計?；旧希泻粑艿赖膫魅静《际怯锌赡鼙会t(yī)院內(nèi)的空調(diào)與送風(fēng)系統(tǒng)傳播的，因此在SARS疫情過後，臺灣的醫(yī)療體系恐怕確實(shí)有必要全盤重新檢討院內(nèi)治療器材與空調(diào)、送風(fēng)系統(tǒng)的設(shè)計。六、結(jié)論與檢討 綜合以上分析，SARS的傳染途徑在醫(yī)院內(nèi)遠(yuǎn)比在醫(yī)院外複雜，而且病毒濃度高，無怪乎院內(nèi)感染高居全部感染者的90％。但是，在醫(yī)院外SARS其實(shí)傳染能力是非常弱，而且容易防範(fàn)的。 就醫(yī)院外的傳染模式而言，最主要的還是飛沫傳染，而且絕對部分發(fā)生在兩臺尺以內(nèi)的距離。假如臺灣人都像日本人一樣，咳嗽打噴嚏時會面向無人處且用雙手掩住口鼻，另一方則以雙手護(hù)住口鼻或面向其它方向，就已經(jīng)可以隔絕掉絕大部份的傳染案例了。此外，要隔絕掉醫(yī)院外的間接接觸傳染，其實(shí)只要所有的人上完廁所以及咳嗽打噴嚏後有徹底洗手，並且用完洗手臺後順手把洗手臺清理乾淨(jìng)，也就可以隔絕掉絕大部份的間接接觸傳染。這或許說明了為什麼日本人不需要對SARS採取特別的防範(fàn)手段，就可以讓SARS自日本很難發(fā)酵：最有效的防範(fàn)手段早已存在於他們的生活常規(guī)之中了。 但是，臺灣（以及華人圈）的文化卻極端有利於SARS的傳播：我們咳嗽打噴嚏時幾乎都是大辣辣地朝著人噴過去，假如有人以雙手護(hù)住口鼻或面向其它方向，一定會把嘲笑說：「怕死呀！」至於就醫(yī)院內(nèi)的傳染模式而言，SARS凸顯了一個過去醫(yī)療體系空間配置上最危險的傳統(tǒng)模式：有呼吸道疾病的人往往在急診和住院部門裡與其它體弱的病患近距離安排在一起。這不但使得院內(nèi)感染很容易發(fā)生，也使得病發(fā)時的嚴(yán)重程度加劇數(shù)萬倍到數(shù)十萬倍！就SARS的案例而言，院內(nèi)感染者的病毒濃度可以高過零星感染個案的數(shù)萬倍到數(shù)十萬倍，它有可能暗藏著一種醫(yī)院內(nèi)獨(dú)特的傳染機(jī)制：SARS病毒直接傳染給健康者的時候病毒濃度不高，病情不會很嚴(yán)重；但是，病毒如果先傳染給院內(nèi)的體弱者，它會利用體弱者的身體培養(yǎng)出濃度較高且活性較強(qiáng)的病毒，這種病毒不但傳染力特別強(qiáng)，而且當(dāng)這種病毒感染健康者時也會引發(fā)出較激烈的免疫系統(tǒng)反應(yīng)，而導(dǎo)致猝死。假如這個假說可以成立，則醫(yī)院便成為這波SARS病情中致死率的主要貢獻(xiàn)者，一旦去除掉上述「SARS病毒→感染體弱者→在體弱者體內(nèi)提昇濃度與活性→產(chǎn)出致死率較高的病毒濃度與活性→感染健康者」這個傳染機(jī)制中的「體弱者」，有可能院內(nèi)感染的複雜程度可以急遽下降，甚至於死亡率也可以同時急遽下降。 其實(shí)不止是SARS這個病癥，原則上呼吸道患者都是潛在的非接觸式傳染性疾病，而體弱者原本就往往是提昇病毒或細(xì)菌濃度與活性的最佳溫床。因此，把呼吸道患者與體弱者安排在同一個空間內(nèi)，原本就是一個非常危險的安排。準(zhǔn)此，在SARS疫情緩和後，整個醫(yī)療體系有必要針對這個問題深入地加以檢討，並且合併有關(guān)於醫(yī)療設(shè)備與通風(fēng)方式所導(dǎo)致之氣流傳播機(jī)制，一起彙整檢討結(jié)果後，重新調(diào)整醫(yī)院內(nèi)的空調(diào)與動線設(shè)計，以防下一波不可預(yù)知之流行性疾病的到來。註解與參考資料來源[1] Rob Stein, “Sixteen caught SARS while flying with infected passengers”, The Seattle Times, May 20, [2] 詳見《飛沫可以傳多遠(yuǎn)》第參之三節(jié)，見[3] 詳見《香港醫(yī)護(hù)人員防範(fàn)與感染SARS案例分析》，見：[4] 全文如下：「Based on currently available evidence, close contact with an infected person is needed for the infective agent to spread from one person to another. Contact with aerosolized (exhaled) droplets and bodily secretions from an infected person appears to be important. To date, the majority of cases have occurred in hospital workers who have cared for SARS patients and the close family members of these patients. However, the amount of the infective agent needed to cause an infection has not yet been determined.」[5] 在「How is SARS spread」這一項(xiàng)，見[6] 詳見《飛沫可以傳多遠(yuǎn)》全文，見 [7] “Epidemiological determinants of spread of causal agent of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong”, Lancet, May 7, 2003. 中文摘譯見：[8] [9] 詳見《SARS的傳染途徑與防護(hù)措施── 你最需要知道的部分》，見： [10]《SARS口罩防護(hù)原理極短篇》，見：[11] 《SARS口罩與防護(hù)措施》見：[12] 五月三十一日中國時報A8版及聯(lián)合報A5版有關(guān)病毒濃度與致死率之關(guān)係的報導(dǎo)。附錄一：醫(yī)院管理失當(dāng)是疫情擴(kuò)大的元兇清華大學(xué)教授 彭明輝 游揆又震怒了，這次是衝著基層醫(yī)護(hù)人員的「抗命」。但是，在沒有改善醫(yī)院管理與防疫行政問題之前，一味地逼迫基層醫(yī)護(hù)人員送死，其實(shí)只會使疫情惡化，而最後受害的還是全國民眾。揆首震怒前，至少要先弄清楚問題的重點(diǎn)與癥結(jié)，而不是治絲愈紛，徒然挫折（甚至瓦解）基層醫(yī)護(hù)人員的工作意願。四月廿日以來，臺灣的SARS可能病例中約莫90％是醫(yī)院感染，而早一點(diǎn)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：臺灣醫(yī)護(hù)人員感染佔(zhàn)32％（其中絕大多數(shù)是基層醫(yī)護(hù)人員），破了世界記錄。許多統(tǒng)計資料都指向三個疫情擴(kuò)大的最可能元兇：行政院的防疫體系行政效率太差、醫(yī)院內(nèi)部行政管理錯亂，以及醫(yī)護(hù)人員工作嚴(yán)重過勞。醫(yī)學(xué)期刊 Lancet的一篇論文針對254位照顧過SARS病患的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行感染研究，結(jié)果顯示：254位醫(yī)護(hù)人員中只有13位被感染，241位沒有被感染。13位被感染的醫(yī)護(hù)人員幾乎都只有戴手套或洗手的保護(hù)，鮮少有戴口罩。241位沒被感染的人中，70％有戴口罩，94％有勤洗手。此外，254位中有69位正確地貫徹了四項(xiàng)防範(fàn)措施（戴口罩、穿戴預(yù)防袍、戴手套、勤洗手），這69位（100％）全部都沒有感染SARS。這項(xiàng)研究顯示：只要有對付飛沫與接觸傳染的基本裝備，就足以有效防範(fàn)感染。但是，針對威爾斯親王醫(yī)院（一級教學(xué)醫(yī)院）26位感染SARS的醫(yī)護(hù)人員所做的另一項(xiàng)研究則顯示：有六成以上的人因?yàn)樽o(hù)理工作太忙，沒有在接觸病人前後進(jìn)行手部消毒；有一半的人差不多全部時間都有帶口罩，卻因?yàn)閹Э谡植皇孢m，而用沒有消毒過的雙手調(diào)整口罩、接觸面部或在短暫時間除掉口罩；還有一些員工因?yàn)楣ぷ魈β担趫?zhí)行感染控制的步驟中弄錯先後次序（譬如，在手部消毒之後才去脫保護(hù)袍等）。因此，醫(yī)護(hù)人員的過勞是比裝備不足更嚴(yán)重的感染因素。合併這兩項(xiàng)研究可以清楚看到一個事實(shí)：就算有再好的防護(hù)裝備，只要醫(yī)護(hù)人員超時工作的問題無法解決，醫(yī)護(hù)人員就很容易從患者感染SARS。他們一感染SARS，就會把病毒傳播給他們照顧的病患，再由這些病患帶出醫(yī)院，擴(kuò)散到社區(qū)內(nèi)。因此，給予基層醫(yī)護(hù)人員適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)裝備與合理的工作時間安排（譬如每天上班八小時期間，兩小時休息，六小時輪班），這才能夠徹底從源頭解決SARS的擴(kuò)散。不去努力解決問題的癥結(jié)，而一味強(qiáng)逼醫(yī)護(hù)人員在裝備不足的情況下超時工作，最後受害的還是全國民眾。連多倫多的傑出醫(yī)師都對SARS極端恐懼，主要原因是：SARS的病徵不易捉摸，診斷時容易遺漏，而成為醫(yī)院內(nèi)感染的源頭，並且在不知不覺中擴(kuò)散到社區(qū)。根據(jù)五月七日Lancet 一篇論文對1,425位SARS病患的統(tǒng)計，6％的人沒有高燒現(xiàn)象（最近這個比率在增高當(dāng)中），28％的人沒有感冒癥狀，只有51％的人會咳嗽，31％