【正文】 。2． 慢性失血是臨床上應(yīng)考慮的常見原因，通過(guò)引起缺鐵而致EPO不敏感。3． 纖維性骨炎纖維性骨炎的纖維化程度與EPO的敏感性呈反比。因紅骨髓組織纖維化所致。4． 鋁中毒僅延長(zhǎng)達(dá)到目標(biāo)Hb的時(shí)間，并不影響EPO的治療反應(yīng)。5． 血紅蛋白病(如：a及b型地中海貧血，鐮刀狀細(xì)胞性貧血)a及b型地中海貧血、鐮刀狀細(xì)胞性貧血對(duì)EPO反應(yīng)不敏感，即使大劑量長(zhǎng)療程使用EPO，效果仍然不佳。這類疾病在亞洲更多見。6．葉酸或維生素B12缺乏盡管多數(shù)研究表明，EPO發(fā)揮療效并不需要額外補(bǔ)充葉酸或維生素B12，但EPO不敏感者加用葉酸及維生素B1，有利于EPO最大限度發(fā)揮作用。葉酸及維生素B12不足時(shí)，EPO治療可能引起巨細(xì)胞血癥(未成熟網(wǎng)紅細(xì)胞入血)。不過(guò)，鐵負(fù)荷過(guò)大也能引起巨細(xì)胞血癥。7．多發(fā)性骨髓瘤文獻(xiàn)中有部分患者對(duì)EPO反應(yīng)較差。8．營(yíng)養(yǎng)不良低白蛋白血癥的透析患者通常合并Hb下降，這類患者常有慢性炎癥反應(yīng)。9．溶血除上述原因以外，有兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血清CRP水平可以預(yù)測(cè)EPO療效。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)能否影響EPO療效—度引起爭(zhēng)議，盡管基礎(chǔ)研究提示ACEI可能抑制造血組織對(duì)EPO的反應(yīng)性，但臨床上仍無(wú)充足有力的研究依據(jù)對(duì)這一問(wèn)題作出結(jié)論。新近報(bào)道的兩項(xiàng)研究結(jié)果相互矛盾，其一結(jié)論認(rèn)為，依拉普利控制高血壓的患者要達(dá)到相同Hb水平所需EPO用量較心痛定控制者多出75％。而另一結(jié)論認(rèn)為，用與未用ACEI的血透患者EPO需要量無(wú)差別。多數(shù)學(xué)者持ACEI能影響EPO療效的觀點(diǎn)，主張臨床上難以解釋的EPO不敏感者應(yīng)停用或不用AECI[21]。除多發(fā)性骨髓瘤外，其它的惡性腫瘤也可能引起貧血，EPO療效不佳時(shí)通常要增大用量。指南條款二十一：血液?？漆t(yī)師會(huì)診時(shí)機(jī)如果按“指南條款二十：EPO治療不敏感的原因”檢查仍未發(fā)現(xiàn)EPO不敏感的原因時(shí)，建議請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診。(觀點(diǎn))指南條款二十二：EPO不敏感患者EPO不敏感患者的貧血治療可采用EPO時(shí)代之前的貧血療法。(觀點(diǎn))目前尚沒(méi)有任何療法較EPO治療腎性貧血更有效。其它方法或僅部分顯效或無(wú)效,還常常伴有嚴(yán)重副作用。以下方法可能對(duì)部分未用EPO治療的透析患者有效，但不能肯定EPO不敏感者使用后能增強(qiáng)EPO的療效。1．肉毒堿：有報(bào)道認(rèn)為肉毒堿增加對(duì)EPO的效應(yīng)，減少EPO用量，但這些研究多未設(shè)對(duì)照，樣本小。一研究比較肉毒堿治療組與安慰劑組對(duì)EPO的劑量反應(yīng)，肉毒堿治療組對(duì)EPO反應(yīng)增強(qiáng)，但不能排除其鐵儲(chǔ)備充足的原因。2．雄激素：雄激素是否能改善EPO效應(yīng)仍有爭(zhēng)議。近年來(lái)有研究指出，雄激素(用在50歲以上的男性患者)治療貧血的療效與EPO相當(dāng)(50歲以下的男性及所有女性患者)，且價(jià)格較EPO便宜。沒(méi)有資料證實(shí)EPO和雄激素合用會(huì)更有效或EPO療效有提高。但雄激素有副作用，尤其對(duì)女性患者。3．透析配方、透析充分性及膜的生物相容性：這一方面也不確定。近來(lái)，一些說(shuō)服力不充分的臨床研究表明，EPO的療效與透析的充分性或透析的劑量有關(guān)。這更適用于嚴(yán)重的尿毒癥患者。4．6紅細(xì)胞成分輸血的意義指南條款二十三：慢性腎衰患者接受紅細(xì)胞成分輸血紅細(xì)胞成分輸血的指征包括：1．已出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體征的嚴(yán)重貧血者，如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。(觀點(diǎn))2．伴慢性失血的EPO不敏感患者紅細(xì)胞成分輸血時(shí)應(yīng)遵從美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師的如下原則：①確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，以便可糾正的貧血得到相應(yīng)的治療；②確定通過(guò)紅細(xì)胞成分輸血可以減輕相應(yīng)癥狀及體征。如果沒(méi)有可能逆轉(zhuǎn)的癥狀及體征，則不要輸血。4．7EPO治療可能相關(guān)的副作用EPO進(jìn)入臨床應(yīng)用初期，臨床研究規(guī)模較小，多無(wú)對(duì)照,因此出現(xiàn)了有關(guān)EPO治療的多種副作用的大量報(bào)道。其中多數(shù)副作用在此后的應(yīng)用中并未出現(xiàn)，而且非腎性貧血患者應(yīng)用EPO治療后也未見此類副作用，提示EPO治療可能不是這類副作用的直接原因。指南條款二十四：EPO治療的副作用——高血壓所有CKD患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，特別是初用EPO者。為了控制EPO治療相關(guān)的血壓升高，應(yīng)當(dāng)采用降壓治療或在原降壓方案中增加降壓藥物，Hb及Hct迅速上升者應(yīng)當(dāng)同時(shí)減少EPO劑量。此次，專家組總結(jié)了47篇文獻(xiàn)，涉及3428例EPO治療患者，其高血壓的發(fā)生率為23％。EPO治療中高血壓的發(fā)生與多種因素相關(guān)，其中內(nèi)皮細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞的作用為近期多數(shù)研究者所關(guān)注。體外研究證實(shí)，EPO可能抑制IL1誘導(dǎo)的血管平滑肌細(xì)胞凋亡而導(dǎo)致高血壓，因?yàn)橐谎趸暮铣墒艿揭种?，不過(guò)有作者將人內(nèi)皮細(xì)胞與EPO(4U／mI)一起培養(yǎng)16天，一氧化氮合成酶mRNA水平增高，但內(nèi)皮素水平不變，提示EPO對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有舒張作用。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中靜脈一次予100U/kgEPO導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓上升，但皮下給藥則不致血壓升高。平均動(dòng)脈壓升高與血漿內(nèi)皮素／前內(nèi)皮素比值升高有關(guān)，也可能與細(xì)胞內(nèi)離子鈣增加及一氧化氮抵抗有關(guān)。高血壓發(fā)生率與EPO用量及Hct水平無(wú)關(guān)。非腎性貧血患者應(yīng)用EPO治療是否發(fā)生高血壓未見報(bào)道。EPO治療后出現(xiàn)高血壓或高血壓惡化與血管壁反應(yīng)性增高、紅細(xì)胞增多引起的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。非難治性高血壓者不必停用EPO。應(yīng)用EPO后出現(xiàn)的高血壓治療與常規(guī)血透患者的高血壓治療無(wú)差別。高血壓腦病者停EPO直至病情平穩(wěn)。指南條款二十五：EPO治療的副作用——癲癇無(wú)須因顧慮EPO治療后新發(fā)作的癲癇或有癲癇病史者發(fā)作頻率改變而對(duì)患者的活動(dòng)加以限制。癲癇病史不是EPO治療的禁忌證。(證據(jù))盡管早期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)EPO治療的最初3月有癲癇發(fā)作增多的現(xiàn)象，但隨后的研究說(shuō)明沒(méi)有證據(jù)證實(shí)EPO治療增加癲癇風(fēng)險(xiǎn)性，除非有高血壓腦病。有癲癇病史者也無(wú)須禁用EPO治療，因?yàn)闆](méi)有研究結(jié)果證明EPO治療的ESRD患者的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)更大。十項(xiàng)研究中的EPO治療患者在頭三個(gè)月癲癇發(fā)生率為013％，均未報(bào)道EPO治療前有無(wú)癲癇史。有一項(xiàng)對(duì)照性研究報(bào)道未接受EPO治療的透析患者的癲癇發(fā)生率為5％。指南條款二十六：EPO治療的副作用——血栓栓塞趨勢(shì)增加1．無(wú)論是自體血管瘺還是合成血管的透析通路，EPO治療后無(wú)須額外加大對(duì)血管通路血栓形成的監(jiān)測(cè)力度。(證據(jù))2．與未用EPO治療的患者相比，EPO治療的血透患者無(wú)須增大肝素用量。(證據(jù))該專家組共綜合了26項(xiàng)研究的結(jié)果，涉及4110血透病例，EPO治療的目標(biāo)Hct為36％，而實(shí)際的Hct為34％，％，有一項(xiàng)研究比較了用EPO治療與未用EPO治療的兩組患者，并未發(fā)現(xiàn)兩組間血管通路血栓發(fā)生率存在差異。EPO治療并不促進(jìn)自身血管瘺的進(jìn)行性狹窄。盡管Hct上升至30％以上后，患者的血液凝血功能有明顯改善，但北美的多中心研究沒(méi)有證據(jù)支持EPO治療者Hct升高后需要增加透析器肝素的用量。不過(guò)，歐洲的一研究指出，透析器中肝素的用量需要增加20％—40％。雖然接受EPO治療的血透患者逐年增加，但尸檢資料表明，血透患者的肺部血栓發(fā)生率無(wú)變化。一組小例數(shù)的研究，報(bào)道腹透患者EPO治療后外周血缺血性疾病的發(fā)生率增加。接受EPO治療的糖尿病患者的情形可能不同，本指南中未加以說(shuō)明，可能與目前尚沒(méi)有大型前瞻性隨機(jī)研究有關(guān)。指南條款二十七：EPO治療的副作用——高鉀血癥與未用EP0治療相比，EP0治療的血透患者無(wú)須增大血清鉀的監(jiān)測(cè)力度。(證據(jù))早期EPO治療的報(bào)道指出，EPO治療可導(dǎo)致嚴(yán)重高血鉀，而新近的研究否定了EPO治療的這一副作用。五篇報(bào)道中的1167例EPO治療者中僅12例出現(xiàn)高血鉀，另兩個(gè)病例數(shù)達(dá)1000例的研究報(bào)道中,高鉀血癥的發(fā)生率不到1％。有研究表明，EPO治療組高鉀血癥的發(fā)生率與非EPO治療組相當(dāng)，甚至更低。12 / 12