新版0-6歲兒童健康管理記錄表-資料下載頁
2025-06-29 02:23本頁面
【正文】 生簽名填表說明： 印制新表格時(shí)可在“0～6 歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范”所列兒童健康檢查記錄表基礎(chǔ)上 增加“中醫(yī)藥健康管理服務(wù)”內(nèi)容。 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)：請(qǐng)?jiān)谒峁┓?wù)對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√”，可多選。其他服務(wù)請(qǐng)注明。 3～6歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□□－□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重體格檢查視 力——聽 力1通過 2未過——————牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)////胸 部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹 部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值* g/L g/L g/L g/L其 他發(fā)育評(píng)估1不會(huì)說自己的名字2不會(huì)玩“拿棍當(dāng)馬騎”等假想游戲3不會(huì)模仿畫圓4不會(huì)雙腳跳1不會(huì)說帶形容詞的句子2不能按要求等待或輪流3不會(huì)獨(dú)立穿衣4不會(huì)單腳站立1不能簡(jiǎn)單敘說事情經(jīng)過2不知道自己的性別3不會(huì)用筷子吃飯4不會(huì)單腳跳1不會(huì)表達(dá)自己的感受或想法2不會(huì)玩角色扮演的集體游戲3不會(huì)畫方形4不會(huì)奔跑兩次隨訪間患病情況1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 轉(zhuǎn)診建議1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防傷害5口腔保健6其他 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名
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