【正文】 療和局部放療等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（ 陳 偉 ）第八節(jié) 惡性淋巴瘤 【 病史采集 】 1．何時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，有無(wú)紅腫熱痛，生長(zhǎng)速度如何，抗炎或抗癆治療效果如何。 2．有無(wú)發(fā)熱、皮癢、盜汗、消瘦、乏力及有無(wú)消化道癥狀等。 【 物理檢查 】 1．全身系統(tǒng)檢查； 2．專科檢查： （1）淺表淋巴結(jié)：注意部位、大小、質(zhì)地、與皮膚有無(wú)粘連，有無(wú)融合或破潰。 （2）有無(wú)咽淋巴環(huán)受侵、肝脾腫大、皮膚損害、骨骼壓痛及叩擊痛；有無(wú)上腔靜脈受壓體征及腹部包塊等。 【 診 斷 】 1．病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)、皮膚、肝脾活檢。并通過(guò)單克隆抗體和免疫組化法區(qū)別腫瘤來(lái)源于T細(xì)胞或B細(xì)胞 2．骨髓穿刺及活檢（最好取雙髂嵴）。 3．血常規(guī)檢查：包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類（注意有無(wú)惡性細(xì)胞）、血小板計(jì)數(shù)、血沉等。 4．血液生化檢查：包括血清蛋白電泳等。 5．血清免疫球蛋白檢查。 6．放射學(xué)檢查：胸部正側(cè)位Ｘ線片等。 7．漿膜腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查。 8．細(xì)胞免疫功能檢查：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞型、NK細(xì)胞和OT試驗(yàn)等。 9．超聲檢查：腹部、盆腔、淋巴結(jié)等。以下檢查必要時(shí)進(jìn)行： 10．腹部體層攝影、消化道造影、胸部CT（增強(qiáng)）、腹部CT、MRI檢查等。 11．核醫(yī)學(xué)檢查 如骨ECT等。 12．腰椎穿刺及腦脊液檢查。 13．雙下肢淋巴管造影。 14．部腹探查：只在有選擇性病例中進(jìn)行，尤其對(duì)NHL更應(yīng)慎重。 【 分類、分型與分期 】 1．分類:分為何杰金病（Hodgkin disease，HD)和非何杰金淋巴瘤(nonHodgkin lymphoma，NHL)兩大類。 2．分型： （1）HD病理組織分型：淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型。 （2）NHL病理組織分型： B細(xì)胞淋巴瘤： 1）低度惡性（淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤、濾泡中心淋巴瘤、臨界區(qū)淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤） 2）進(jìn)展性（彌漫大細(xì)胞Ｂ細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)性縱隔大細(xì)胞Ｂ細(xì)胞淋巴瘤、Ｂurkit淋巴瘤、前B細(xì)胞淋巴瘤樣淋巴瘤／白血病。） T細(xì)胞淋巴瘤： 1）低度惡性（T Cll、蕈樣霉菌病／Sezary綜合征）。 2）進(jìn)展性（周邊T細(xì)胞淋巴瘤，血管免疫母T細(xì)胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤、腸Ｔ細(xì)胞淋巴瘤、成人T細(xì)胞淋巴瘤／白血病、間變大細(xì)胞淋巴瘤、前Ｔ細(xì)胞樣淋巴瘤／白血?。?。 3．分期：Ann ArborCotswolds 分期分 期侵 犯 范 圍Ⅰ病變涉及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或一個(gè)淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)）或一個(gè)淋巴結(jié)外部位（ⅠE）Ⅱ病變涉及膈肌一側(cè)的二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ）（如縱隔是一個(gè)部位，肺門(mén)淋巴結(jié)如果雙側(cè)受侵是兩個(gè)部位）；涉及的解剖部位數(shù)目應(yīng)探明（如Ⅱ2）Ⅲ病變涉及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅲ），Ⅲ1：有或沒(méi)有脾門(mén)、腹腔或門(mén)脈區(qū)淋巴結(jié)受侵Ⅲ2：有主動(dòng)脈旁、髂部、腸系膜淋巴結(jié)受侵Ⅳ侵犯淋巴結(jié)（S）以外的部位A：無(wú)癥狀B：無(wú)其他解釋的發(fā)熱、盜汗、體重減輕（6月內(nèi)下降10％以上）X：巨塊病變＞縱隔的1/3＞ 淋巴結(jié)腫塊最大直徑超過(guò)10cmCS：臨床分期PS：病理分期E：局限性孤立性的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位的病變（ⅠE）侵犯鄰近的淋巴結(jié)（ⅡE或ⅢE） 【 鑒別診斷 】 應(yīng)注意與淋巴結(jié)核，其它炎性淋巴結(jié)炎、巨大淋巴結(jié)增生及其它惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。 【 治療原則 】 1．HD的治療原則：一般按臨床分期采用化療和放療。 （1）ⅠA和ⅡA期首選次全淋巴結(jié)照射； （2）ⅠB和ⅡB和ⅢA期首選全淋巴結(jié)照射； （3）ⅢB期和LD亞型首選化療，以后可酌情進(jìn)行放射治療； （4）縱隔大腫塊（橫徑＞1/3胸腔）應(yīng)先作化療2周期，腫物縮小后再放療； （5）Ⅳ期以化療為主。 常用化療方案：MOPP（NHVCR、PCR、PDN），ABVD（ADM、BLM、VLB、DTIC），MOPP/ABV。 2．NHL的治療原則： （1）以淋巴結(jié)受侵為主的ＮＨＬ綜合治療方案。 1）低度惡性：Ⅰ、Ⅱ期： 以局部擴(kuò)大野根治性放療。Ⅲ期Ⅳ期：以化療為主，COPP4~6周177。干擾素治療，腫塊小于5cm可不加放療，腫塊大于或等于5cm或化療后腫塊縮小不明顯或殘存者加局部放療。 2）中度惡性：Ⅰ、Ⅱ期： 局部擴(kuò)大野根治性放療，療后采用2~3周期CHOP或BACOP化療。Ⅲ、Ⅳ期：CHOP或BACOP4~6周期，腫塊大于或等于5cm或化療后腫塊縮小不明顯或殘存者加局部放療。 3）高度惡性： 各期均以化療為主，可采用ProMACE / CytaBOM4~6周期；腫塊大于或等于5cm，加局部放療；加鞘內(nèi)MTX注射，或預(yù)防性顱及全脊髓放療。 （2）外科治療：原發(fā)胃腸道、卵巢、脾、睪丸等病例，可手術(shù)切除原發(fā)主要病灶，術(shù)后進(jìn)行化療或放療。 （3）骨髓移植：高度惡性、病變廣泛、LDH明顯增高的病例或非耐藥性復(fù)發(fā)病例，可酌情行自體骨髓移植或外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合大劑量化療治療。 （4）常用化療方案COP（CTX、VCR、PDN）CHOP（CTX、ADM、VP 1PDN），ProMACE/CytaBOM（CTX、ADM、VP 16 、PDN、Ara c、BLM、VCR、MTX） 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達(dá)到臨床治愈或緩解，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（ 陳 偉 ）第九節(jié) 宮 頸 癌 【 病史采集 】 1．陰道分泌物：包括量、色、性狀、氣味以及其出現(xiàn)的時(shí)間。 2．接觸性出血：量及初次出現(xiàn)的時(shí)間。 3．不規(guī)則陰道流血：包括次數(shù)、量、有無(wú)血塊等。 4．疼痛：包括部位、時(shí)間、程度、腰酸、肛門(mén)下垂感。 5．大便異常：大便困難、便血、腹瀉等。 6．尿路異常：尿頻、尿急、血尿等。 7．全身情況：有無(wú)消瘦、貧血、浮腫（全身性，下肢單側(cè)或雙側(cè)）、發(fā)熱等。 【 物理檢查 】 1．全身檢查：晚期病人可能有： （1）消瘦、貧血、感染及惡液質(zhì)； （2）淺表淋巴結(jié)尤其腹股溝淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)腫大； （3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。 2．?huà)D科檢查：早期宮頸癌檢查所見(jiàn)無(wú)特異性，宮頸癌典型所見(jiàn)可能是： （1）宮頸呈菜花樣、組織脆、極易出血； （2）宮頸變粗大、硬，宮頸口往往光滑； （3）宮頸呈火山口狀； （4）檢查中注意陰道有否癌浸潤(rùn)，浸潤(rùn)范圍和部位。子宮大小，宮旁組織有否腫物、增厚、結(jié)節(jié)及癌浸潤(rùn)灶，三合診時(shí)注意檢查直腸前壁、骶韌帶、主韌帶有否癌浸潤(rùn)，浸潤(rùn)范圍。注意淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的婦科檢查可初步確定宮頸癌的臨床期別。 【 輔助檢查 】 1．CT及MRI檢查：有助于了解癌在盆腔擴(kuò)散范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 2．其它檢查：包括胸透或X線片、靜脈尿路造影、淋巴造影、骨掃描、膀胱鏡及直腸鏡檢查。根據(jù)具體情況選用，有助于臨床分期及治療方法的選擇。 【 診斷要點(diǎn) 】 1．細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌的主要方法，其診斷陽(yáng)性率高達(dá)90％。 2．陰道鏡檢查：與宮頸刮片相結(jié)合，陰道鏡下定位活檢，使早期診斷正確率達(dá)98～99％。 3．宮頸局部染色：借助宮頸著色情況發(fā)現(xiàn)異常部位，指導(dǎo)活體病檢。 （1）碘試驗(yàn)：常用Schiller溶液或是Lugol溶液，后者濃度大，染色快，正常組織著色呈深棕褐，異常部位不著色。 （2）鐵蘇木素宮頸染色，染色快，正常組織不著色，癌變組織被染成深黑色。 4．子宮頸活體組織病理檢查是確診的可靠依據(jù)。 （1）宮頸活體組織鉗取法：一般在宮頸鱗柱上皮交界處多點(diǎn)取材。能在上述定位指導(dǎo)下取材最好。 （2）宮頸管刮取法：當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查異常而陰道鏡或染色未發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)，應(yīng)行掃刮宮頸，必要時(shí)分段診刮，刮出物病理檢查。 （3）宮頸錐切活檢：往往用于不能除外浸潤(rùn)癌時(shí)。 5．臨床分型：根據(jù)腫瘤形態(tài)分為四型：糜爛型、菜花型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和潰瘍空洞型。 【 臨床分期 】 采用FIGO分期法： 0期：原位癌或上皮內(nèi)癌。 Ⅰ期：癌局限于宮頸。 Ⅰa期：子宮頸臨床前癌，即肉眼未見(jiàn)病變，在顯微鏡檢查才能作出診斷。 Ⅰa1期：顯微鏡下見(jiàn)輕微間質(zhì)浸潤(rùn)。 Ⅰa2期：顯微鏡下可測(cè)量的微小癌。其間質(zhì)浸潤(rùn)的深度，從上皮或腺體的基底膜向下不超過(guò)5mm，其水平播散范圍不超過(guò)7mm。大于上述病變范圍定為Ⅰb期。 Ⅰb期：病變范圍超過(guò)Ⅰa2期，臨床可見(jiàn)或不可見(jiàn)病變。 Ⅱ期：癌已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。 Ⅱa期：無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)。 Ⅱb期：有明顯宮旁浸潤(rùn)。 Ⅲ期：癌累及陰道下1/3，宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁或壓迫輸尿管引起腎盂積水者。 Ⅲa期：宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁，但累及陰道下1/3。 Ⅲb期：宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，或腎盂積水或腎無(wú)功能。 Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜。 Ⅳa期：腫瘤播散至鄰近器官。 Ⅳb期：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官。 【 鑒別診斷 】 宮頸癌應(yīng)與下列疾病鑒別：宮頸糜爛、宮頸肥大、宮頸息肉、宮頸結(jié)核、宮頸肌瘤及子宮粘膜下肌瘤、宮頸乳頭狀瘤、宮頸阿米巴等，臨床上有時(shí)很難鑒別，需借活檢幫助。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：手術(shù)治療是治療早期宮頸癌的有效措施之一，其適應(yīng)證及范圍為： （1）Ⅰa1期：～1cm。 （2）Ⅰa2期：次廣泛全子宮切除術(shù)，宮旁切緣距宮頸旁2cm以上，切除陰道壁2cm。 （3）Ⅰb及Ⅱa期：包括： 1）廣泛全子宮切除，切緣沿骨盆側(cè)壁切除宮頸旁組織，切除陰道穹隆旁組織＞3cm，切除陰道壁2～3cm；2） 淋巴結(jié)切除須包括盆腔內(nèi)各組淋巴結(jié)。年輕患者卵巢無(wú)病變者，卵巢可保留。 （4）部分年輕、一般情況好的Ⅱb期患者，若選用手術(shù)治療，須采用超廣泛全子宮切除及超廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù)。 2．放療： 放療是宮頸癌的一個(gè)主要治療措施，尤早期治療效果與手術(shù)相仿。照射范圍包括腫瘤原發(fā)區(qū)及盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)二個(gè)部分。原發(fā)區(qū)的治療以腔內(nèi)照射為主，盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)的治療則以體外照射為主。 （1） 適應(yīng)證： 1）可適用于各期病人，尤其Ⅱa及Ⅲ期。 2）不能手術(shù)的Ⅰ期及Ⅱa期病人。 3）術(shù)后有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，補(bǔ)充體外放射。 4）術(shù)后陰道切緣有癌病人。 （2）治療方案： 采用高劑量率腔內(nèi)后裝照射加全盆照射加盆腔四野照射，一般可先作全盆照射，照射完成后開(kāi)始腔內(nèi)后裝放療。后者可與盆腔四野照射同期進(jìn)行（腔內(nèi)治療當(dāng)日不作體外照射）。 全盆照射：每周5次，盆腔中心總劑量為20～25Gy/3周左右。 腔內(nèi)后裝：每周1次，宮腔及陰道治療可同時(shí)或分別進(jìn)行。每次A點(diǎn)劑量6Gy，總劑量為42Gy/5周左右。 盆腔四野照射：每周4次，宮旁總劑量20～25Gy/3周左右。 一般體外照射和后裝腔內(nèi)照射給“A”點(diǎn)劑量的總和為70Gy左右，“B”點(diǎn)劑量一般為40～50Gy。 （3）放療中的個(gè)別對(duì)待： 早期浸潤(rùn)癌者，單純腔內(nèi)治療即可；陰道浸潤(rùn)多、宮旁浸潤(rùn)嚴(yán)重或陰道狹窄者，可增加全盆照射劑量，相應(yīng)減少腔內(nèi)治療劑量；宮頸腫瘤體積大，向外突出明顯者，可適當(dāng)增加宮頸局部劑量；殘端癌者應(yīng)增加體外照射劑量；盆腔病變已屬晚期、盆外有轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)等無(wú)根治希望者，可采用姑息性放療，以改善癥狀，延長(zhǎng)生存期。 3．化療： （1）適應(yīng)證： 1）Ⅲb期宮頸癌，局部腫瘤巨大，伴有宮旁團(tuán)塊浸潤(rùn)或病理分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上者，可用化療配合放療； 2）Ⅳ期病人手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)髂總動(dòng)脈分叉以上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，或放療、手術(shù)后的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移及晚期病人。 （2）常用方案：下述為國(guó)際抗癌聯(lián)盟推薦： BLM＋MTX ADM＋CDDP 【 放療及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 療效按WHO制訂的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（ 李先明 ）第十節(jié) 腦 腫 瘤 【 病史采集 】 1．有無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、嘔吐及視覺(jué)障礙，嘔吐呈噴射狀，視覺(jué)障礙包括視力、視野和眼底的改變。此外，是否還有頭暈、復(fù)視、精神癥狀等。 2．有無(wú)因腫瘤壓迫或浸潤(rùn)腦組織所產(chǎn)生的局部神經(jīng)功能障礙，如病變?cè)谥醒雲(yún)^(qū)則有對(duì)側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙，若為優(yōu)勢(shì)半球則伴有不同類型的失語(yǔ)，若生長(zhǎng)在腦干早期即出現(xiàn)交叉性癱瘓。小腦腫瘤則出現(xiàn)平衡失調(diào)，顳葉腫瘤出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)障礙，額葉腫瘤往往伴有精神癥狀如性格改變、注意力不易集中，記憶力減退或情感淡漠等。 3．有無(wú)內(nèi)分泌功能異常的表現(xiàn)，如垂體腺瘤病人因?yàn)樯L(zhǎng)激素分泌量過(guò)多則可出現(xiàn)巨人癥或肢端肥大