【正文】 介紹常見的十種惡性腫瘤知識作者：日期：第三十九章 常見惡性腫瘤第一節(jié) 鼻 咽 癌 【 病史采集 】 1．有無耳鼻癥狀如鼻塞、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽力下降等。 2．有無上頸部無痛性進行性增大的腫塊。 3．有無頭痛。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部、額部或普遍性頭痛，常呈持續(xù)性鈍痛。 4．有無顱神經(jīng)受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ對神經(jīng)受累多見。 5．詢問與鼻咽癌發(fā)病可能的相關因素，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習慣、某些化學致癌物質刺激及某些微量元素攝入不平衡（高鎳飲食）等。 【 物理檢查 】 1．頭頸部檢查：應檢查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、眼眶、軟腭有癌腫向外擴展。 2．眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼、眶內腫塊、上瞼下垂伴眼球固定。 3．頸部淋巴結檢查：是否有單側或雙側頸淋巴結腫大。 4．顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn)。 5．全身檢查：有無遠隔部位轉移的表現(xiàn)。遠處轉移常以骨、肺、肝等部位多見。 【 輔助檢查 】 1．間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查。 2．鼻咽部活組織檢查。 3．鼻咽及頸部腫塊針吸細胞學檢查。 4．影像診斷學檢查，如鼻咽部CT或MRI檢查、鼻咽側位及顱底片等。 5．EB病毒血清免疫學檢查，如VCA IgA和EA IgA測定。 【 診斷要點 】 1．對有頭痛、耳鼻癥狀和頸淋巴結腫大等三大癥狀或其中之一者，需作鼻咽部檢查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物、潰瘍壞死、出血等異常病變。 3．鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù)。鼻咽涂片脫落細胞檢查可作輔助診斷，但不能單獨作為確診的依據(jù)。 4．鼻咽或頸部腫塊細針穿刺檢查找到癌細胞。 5．EB病毒血清免疫學檢查，對確診有重要的參考價值。 6．影像診斷學檢查，有助于確定病變范圍。 7．病理學分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細胞癌）、未分化癌和其它類型的癌四種類型。 8．臨床分型： （1）根據(jù)腫瘤生長形態(tài)分為浸潤型、菜花型、結節(jié)型和潰瘍型。 （2）根據(jù)腫瘤生長特點分為上行型、下行型和混合型。 【 臨床分期 】 采用1992年福州會議推薦的“92分期” TNM標準： T1：局限于鼻咽鼻腔內。 T2：局部浸潤：鼻腔、口咽、頸突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯。 T3：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害、顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受侵。 T4：前后組顱神經(jīng)同時損害、副鼻竇、海綿竇、眼眶、顳下窩、直接浸潤第2頸椎。 N０：未捫及腫大淋巴結。 N1：上頸淋巴結直徑＜4cm、活動。 N2：下頸淋巴結或直徑4～7cm。 N3：鎖骨上區(qū)淋巴結或直徑＞7cm，或固定及皮膚浸潤。 M0：無遠處轉移。 M1：有遠處轉移。 分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0～1，T0～2N1M0 Ⅲ期：T3N0～2，T0～３N2M0 Ⅳa期：T4N0～3，T0～4N3M0 Ⅳｂ期：任何T、任何N、M1 【 鑒別診斷 】 鼻咽癌須與下列疾病鑒別： 1．良性疾?。合贅芋w增殖，鼻咽結核，纖維血管瘤，頸淋巴結炎。 2．惡性疾?。簮盒粤馨土?，壞死性肉芽腫，顱咽管瘤，脊索瘤，頸部轉移瘤。 3．臨床上不能鑒別時，須依靠病理最終明確診斷。 【 治療原則 】 1．鼻咽癌以放療為主： （1）常規(guī)放療：照射范圍應常規(guī)包括鼻咽、顱底和頸部三個區(qū)域，顱底和頸部(－)的也必須預防照射至50Gy左右。鼻咽常用根治劑量為70Gy/7周， 頸部根治量為60～70Gy/6～7周，預防量為40～50Gy/4～5周。 （2）連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法，常規(guī)分割劑量為10Gy/5次/1周。年老體弱、一般情況欠佳、有嚴重合并癥或照射野大、放療反應重等，可采取分段照射。 （3）鼻咽癌腔內近距離治療適用于： 1）鼻咽表淺腫瘤如T1或T2期病變； 2）外照射后的殘存病灶； 3）放療后鼻咽局部復發(fā)的病灶。 2．化療： （1）適應證： 1）晚期患者； 2）經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者； 3）放療后輔助化療，防止或消滅遠處轉移病灶。 （2）常用方法： 1）全身化療：CBF（CTX＋BLM＋5 FU） PF（DDP＋5 FU） TaP （TAX＋DDP） 2）顳淺動脈插管化療：適用于早期包括有單個較小的頸深上組淋巴結轉移者，晚期上行型病例，或放療后鼻咽局部殘存或復發(fā)病例。常選用PYM、CDDP、5 FU等藥物。 3．手術治療： 適用于： （1）對放射線不敏感的病例，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混合瘤患者； （2）放療后的殘存病灶或復發(fā)病灶； （3）放療后殘存的頸部轉移病灶。 【 療效及出院標準 】 療效按WHO制定的實體瘤療效判斷標準判定。凡達到臨床治愈或好轉，病情相對穩(wěn)定者可出院。（ 李先明 ） 第二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌 【 病史采集 】 1．注意詢問與肺癌發(fā)生有關的病史，如長期吸煙、職業(yè)環(huán)境、家族史等。 2．癥狀：包括肺內癥狀、肺外癥狀、全身癥狀。注意有無咳嗽、咯血或血痰、胸痛、聲嘶、胸悶、氣急、發(fā)熱、消瘦、關節(jié)脹痛、皮膚改變、血栓性靜脈炎等。 【 物理檢查 】 1．全身系統(tǒng)檢查。 2．?？茩z查： （1）視診：有無Horner氏綜合征、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾）、紫紺、皮膚損害等。 （2）觸診：有無鎖上、腋下淋巴結腫大，有無肝臟腫大、皮下結節(jié)，骨骼有無壓痛及叩痛。 （3）聽診：有無聲音嘶啞、肺部羅音、哮鳴音、肺不張及胸腔積液等征。 【 診 斷 】 1．胸部X線檢查：包括胸透、胸部正側位及體層片。 2．胸部CT檢查：包括CT平掃、增強、CT引導下進行經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 3．胸部MRI檢查。 4．痰細胞學檢查：無咳嗽咳痰者，可采用霧化引痰法。 5．胸水細胞學檢查。 6．纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍、活檢或刷檢進行組織學或細胞學檢查。 7．活體組織檢查：可明確組織學診斷，包括轉移淋巴結的活檢、B超或CT引導下的經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉移結節(jié)的活檢、胸膜活檢及開胸探查、術中冰凍切片活檢等。 8．B超檢查：有助于遠隔轉移的了解（腎上腺、肝、脾、腹腔淋巴結及鎖上淋巴結等），B超引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢等。 9．有骨痛的病人應做骨ECT檢查。 【 分 型 】 1．以腫瘤發(fā)生部位分型： （1）中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，或發(fā)源自段支氣管，但已侵犯葉支氣管的癌。 （2）周圍型：發(fā)生于段和段以下支氣管的癌。 2．組織學分型： 臨床一般可將肺癌簡略地分為五類： （1）鱗狀細胞癌； （2）小細胞肺癌； （3）大細胞肺癌； （4）腺癌； （5）細支氣管肺泡癌。 【 臨床分期 】 1．肺癌的TNM分期可以較準確地估計病情，對選擇治療有很大幫助。1997年UICC公布的分期方法如下： （1）T：原發(fā)腫瘤 （2）Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細胞，但在Ｘ線或支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫。 （3）T0：無原發(fā)性癌的征象。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌腫最大直徑在3cm或以內，周圍為肺組織或臟層胸膜。在支氣管鏡下未見有向葉支氣管近端侵犯。 （6）T2：癌腫最大直徑在3cm以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或任何大小的癌腫向肺門區(qū)擴展伴有關聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍不超過全肺。 （7）T3：癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱隔、胸膜、壁層心包；或在支氣管鏡下與隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或與癌腫關聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍達全肺。 （8）T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有胸腔積液，或原發(fā)腫瘤的肺葉內，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結節(jié)灶。 注：（1）少見情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時不論侵犯范圍多大，甚至侵及主支氣管的遠端也均為T1。 （2）與腫瘤有關的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復多次細胞學檢查均為陰性，這種積液為非血性，也不是滲出液。這時如臨床上也不符合是腫瘤直接引起的，可仍分為TT2或T3。 1） N：局部淋巴結轉移 2） Nx：無法估價區(qū)域性淋巴結的轉移情況。 3） N0：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結轉移，外科手術應摘除6枚或6枚以上的肺門組織和縱隔各組淋巴結，經(jīng)病理組織學檢查無淋巴結轉移。 1） N1：有支氣管周圍和／或同側肺門淋巴結轉移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯。 2） N2：有同側縱隔淋巴結轉移及／或隆突下淋巴結受侵。 3） N3：對側縱隔、對側肺門，同側或對側前斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移。 4） M：遠處轉移 5） Mx：無法估價是否有遠處轉移。 6） M0：未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。 7） M1：有遠處轉移，可注明轉移器官名稱；或原發(fā)腫瘤的肺葉以外、任何一個肺葉內發(fā)現(xiàn)孤立的癌結節(jié)灶。 2．評價TNM分期的最低要求： （1）T：臨床檢查、X線及內窺鏡檢查。 （2）N：臨床檢查、Ｘ線及內窺鏡檢查。 （3）M：臨床檢查及Ｘ線檢查。如未達到以上檢查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx標記。肺癌的臨床分期 隱性癌Tx N0M00期TisN0M0Ⅰa期 T1N0M0Ⅰb期 T2 N0M0 IIa期 T1N1M0Ⅱb期 T2 N1M0 T3 N0M0Ⅲa期 T1N2 M0T2 N2 M0T3 N1，N2 M0Ⅲb期 任何TN3 M0T4N0，N1，N2 M0Ⅳ任何T 任何N M1 小細胞肺癌因ＴＮＭ分類很難適用，多數(shù)病例確診時已達Ⅲ－Ⅳ期，因之目前多采用美國退伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法。局限期系指病變局限于一側胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液。廣泛期系指超過上述范圍的病人。這種分期方法簡單、實用、己被廣泛采用。 為了準確地分期以制定合適的治療方案，應進行必要的檢查。除一般查體、常規(guī)化驗、正側位胸片外，尚需包括顱、肝、腹膜后（特別是腎上腺）、骨髓及骨是否受侵的檢查。 【 鑒別診斷 】 肺癌應與下列疾病鑒別： 1．結核球； 2．錯構瘤； 3．肺炎性假瘤； 4．肺包囊蟲??； 5．肺膿腫、肺霉菌病等。 【 治療原則 】 手術治療是當今肺癌治療的首選方法，具體方法應根據(jù)組織學類型、生物學的特性、臨床分期制訂。 1．非小細胞肺癌（NSCLC） （1）Ⅰ、Ⅱ期：只要無剖胸探查禁忌證，都建議病人接受手術治療，手術以根治為目的。術后除Ⅰa期外進行輔助化療，有殘留者術后放療。拒絕手術或有手術禁忌證者，予根治性放療。 （2）Ⅲa期：對經(jīng)過常規(guī)Ｘ線檢查、CT等檢查證實有可能切除的病人，首選剖胸探查，力爭作規(guī)范性根治術。徹底切除有困難時，應盡可能切除腫瘤，并標記銀夾，殘留病灶術后放療、化療。無手術指征的病人，應作根治性放療、輔助化療。肺上溝癌先作術前放療。 （3）Ⅲb期：以放療、化療為主。 （4）Ⅳ期：主要使用全身化療，輔以免疫、中藥治療及對癥治療。 2．小細胞肺癌（SCLC） 總的治療原則是強調全身化療，輔以手術和／或放療。（1）局限期： 1）凡病變?yōu)橹車?、分期為T1~2N0~1M0患者可先化療二周期，再行根治性手術，然后再采用聯(lián)合化療方案治療4~6周期。2）化療和放療交替使用，手術作為處理放、化療后殘留病灶的手段。 （2）廣泛期：以化療為主，對化療療效較佳者，可作局部殘留腫瘤的補充放療。 （3）沒有必要作預防性腦放射治療。 3．常用化療方案： （1）小細胞肺癌： 1）CHO（CTX、THP ADM、VCR）； 2）EP（VP 16，DDP）； 3）VIP（VP） 1IFO、DDP）。 （2）非小細胞肺癌： 1）CHP（CTX、THP ADM、DDP）； 2）MVP（MMC、VDS、DDP