胃惡性腫瘤內(nèi)科治療的進(jìn)展(已修改)
2025-06-07 18:15 本頁(yè)面
【正文】 胃惡性腫瘤內(nèi)科治療的進(jìn)展 揚(yáng)州市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 一、胃腸間質(zhì)瘤 胃腸間質(zhì)瘤 （ gastrointestinal stromal tumors， GIST） 包括原先的平滑肌瘤 、平滑肌母細(xì)胞瘤 、 平滑肌肉瘤 ， 占胃腸道腫瘤 ％ ， 發(fā)病率約 2/10萬(wàn) /年 ， 50歲－ 70歲最多 。 光鏡難以確定其良惡性 ，診斷要依靠免疫組化 。 GIST免疫組化表型： CD117陽(yáng)性＞ 95%，但診斷試劑及方法對(duì)診斷有重要影響，假陽(yáng)性需要特別注意。 50%的精原細(xì)胞瘤、SCLC、惡性黑色素瘤等可表現(xiàn) CD117陽(yáng)性；CD34 陽(yáng)性 70%； SMA陽(yáng)性 25%； S100陽(yáng)性＜ 10%； desmin陽(yáng)性＜ 5%。遺傳學(xué)改變?yōu)椋保?q丟失（ 71%)； 1p和 22q丟失 (50%)。 甲磺酸伊馬替尼（ Imatinib mesylate，STI571, Gleevec,格列衛(wèi)， CGP57148)是苯氨嘧啶的衍生物，通過(guò)與三磷酸腺苷(ATP)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合于 BCRABL融合蛋白，使之因無(wú) ATP而失去磷酸的來(lái)源．無(wú)法完成TPK底物的磷酸化，即造成信號(hào)傳導(dǎo)抑制，引起細(xì)胞生長(zhǎng)停滯及凋亡。 Ⅱ 期臨床研究表明， 532例干擾素治療失敗的 CML患者經(jīng) 39月的治療， 28%遺傳學(xué)緩解（ Ph）； 233例加速期患者 44%血液學(xué)緩解， 260名急性期患者 62%有效 ,中位生存期 69個(gè)月。 由于該藥明顯的臨床療效， FDA破例接受了其僅截止到 Ⅱ 期臨床試驗(yàn)的申報(bào)資料，并按加速審評(píng)程序在受理新藥申請(qǐng)后的 2個(gè)半月內(nèi)，于 2022年 5月 10日批準(zhǔn)上市。“ Science”雜志評(píng)論其為里程碑式的發(fā)現(xiàn)，將其與人類基因工程等并列為 2022年世界 lO大科技突破之一。 甲磺酸伊馬替尼治療晚期轉(zhuǎn)移性 GIST同樣有較好效果。 Blanke等給予 36名無(wú)手術(shù)指征轉(zhuǎn)移性 G1ST患者 400600mg/d甲磺酸伊馬替尼，其中 23例以前有過(guò)化療。經(jīng)過(guò) 13個(gè)月治療，部分緩解率為 54%，另有 34%的患者病情穩(wěn)定，其中 3例接近部分緩解，總獲益率 88%，全組只有 4例疾病有進(jìn)展。 2022年 2月， FDA正式批準(zhǔn)甲磺酸伊馬替尼用于 GIST治療。 甲磺酸伊馬替尼的推薦劑量為 400mg，每日一次，口服，療效可在用藥后一月內(nèi)出現(xiàn)。如有效可一直用到治療失敗。 正常細(xì)胞包括造血細(xì)胞不表達(dá) BCRABL融合蛋白 ， 故不與甲磺酸伊馬替尼結(jié)合 ， 或結(jié)合很少 ， 因此對(duì)正常細(xì)胞的增殖生長(zhǎng)和正常祖細(xì)胞的體外集落生成沒(méi)有抑制 。 甲磺酸伊馬替尼副作用輕微 ， 如發(fā)生可能有水腫 、 惡心 、腹瀉 ， 肌肉痙孿 ， 頭痛 、 嘔吐 、 腫瘤內(nèi)出血 ，血小板減少 。 二、粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤 （ mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma，MALT淋巴瘤 ） 的概念最先由 Isaacson和Wright于 1983年提出 ， 病變主要發(fā)生在結(jié)外粘膜免疫系統(tǒng) ， 易累及的組織主要是胃腸 （ 占 MALT淋巴瘤的 51％ ） ， 多屬低度惡性 NHL。 MALT淋巴瘤：病因 EpsteinBarr virus(EBV)、人類 T細(xì)胞白血病病毒（ HTLV1），最近研究表明胃的 MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌（ HP）的感染有關(guān)。正常胃粘膜中無(wú)淋巴濾泡和淋巴組織，長(zhǎng)期的慢性刺激或炎癥潰瘍可形成 MALT，在此基礎(chǔ)上形成 MALT淋巴瘤。 Sackmann等報(bào)告根治 HP可使 54%的 HP陽(yáng)性的胃 MALT淋巴瘤患者腫瘤消退， 23％部分消退，只有 23％的患者無(wú)效。這是細(xì)菌感染可能也是致癌因素最重要的例證。 MALT淋巴瘤經(jīng)過(guò)隱匿，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，確診主要靠組織病理學(xué)，病程早期容易誤診。大部分 MALT淋巴瘤較結(jié)內(nèi)淋巴瘤預(yù)后好。 MALT淋巴瘤細(xì)胞具有親上皮現(xiàn)象，此類淋巴瘤細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)后又可回到粘膜上皮部位，從一個(gè)粘膜部位到另一處粘膜而不進(jìn)入外周淋巴組織，淋巴瘤常可遷移到遠(yuǎn)離原發(fā)部位的其它粘膜區(qū)。骨髓浸潤(rùn)罕見(jiàn)，但在晚期也會(huì)出現(xiàn)骨髓受累。 MALT淋巴瘤的治療尚缺乏統(tǒng)一的規(guī)范方案，通常對(duì) Ⅰ 、 Ⅱ 期的患者選用手術(shù)切除加化療或局部放療。對(duì) Ⅲ 、 Ⅳ 期患者應(yīng)用聯(lián)合化療為主，常用 CHOP(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松 )方案。應(yīng)用抗生素（四環(huán)素、甲硝唑、阿莫西林、呋喃唑酮等）根治 HP后低度惡性胃 MALT淋巴瘤可完全或部分消退。 三、胃癌的化療 最新出版的美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)癌癥分期手冊(cè)規(guī)定：胃癌的區(qū)域淋巴結(jié)至少應(yīng)檢測(cè) 15個(gè)，N1: 1－ 6個(gè)； N2: 7－ 15個(gè)； N3: ＞ 15個(gè)。 IV期包括 M0和 M1，即 T4, N3,
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