企業(yè)員工福利手冊(cè)-資料下載頁(yè)
2025-06-27 08:24本頁(yè)面
【正文】 團(tuán)體人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書（正面） 請(qǐng)退住院發(fā)票原件 為了維護(hù)您的正當(dāng)權(quán)益，請(qǐng)于填寫《人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書》前詳盡閱讀此申請(qǐng)書背面的申請(qǐng)須知。索賠類型住院醫(yī)療（* ） 意外醫(yī)療（ ） 住院安心（ * ）死 亡（ ） 殘 疾（ ） 重大疾?。? ） 其 它（ ）單位名稱中科院上海硅酸鹽研究所保險(xiǎn)單號(hào)碼被保險(xiǎn)人姓名* * *性別*年齡**身份證號(hào)碼***************理賠通知送達(dá)地址聯(lián)系電話***********保險(xiǎn)事故經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)：本所員工***因******原因，于*年*月*日入住*****醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)*******，現(xiàn)******。特此申賠！被保險(xiǎn)人現(xiàn)狀：□已痊愈□治療中□死亡或殘疾□其他保險(xiǎn)事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □是（請(qǐng)附材料）□否保險(xiǎn)事故者如身故，是否已驗(yàn)明死因 □是（請(qǐng)附報(bào)告）□否被保險(xiǎn)人有否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、其它福利保障計(jì)劃等其它途徑的給付及補(bǔ)償，如有，請(qǐng)?jiān)斒觯罕ｋU(xiǎn)金領(lǐng)取方式：□委托 （單位/個(gè)人） □自領(lǐng) □銀行轉(zhuǎn)帳（銀行帳戶僅限被保險(xiǎn)人本人帳戶，死亡給付不提供銀行轉(zhuǎn)帳；銀行轉(zhuǎn)帳需詳細(xì)填寫開(kāi)戶銀行、戶名、帳號(hào)） 開(kāi)戶銀行戶名帳號(hào)理賠申請(qǐng)人與被保險(xiǎn)人關(guān)系 □配偶 □本人 □父母 □子女 □其他本人鄭重聲明：本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實(shí)，如有虛假不實(shí)或隱瞞情況中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司有權(quán)拒付保險(xiǎn)賠償金。本人授權(quán)任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司提供與本次理賠申請(qǐng)有關(guān)的一切資料（包括病歷、司法證明材料等）。如需銀行轉(zhuǎn)帳，本人同時(shí)聲明授權(quán)中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)賠償金直接劃入被保險(xiǎn)人提供的上述銀行帳戶，并同意負(fù)責(zé)因非中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)帳不成功的后果。 理賠申請(qǐng)人簽章：* * * * 年 * 月 * 日以下欄位由中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)公司理賠受理人員填寫本公司現(xiàn)收到理賠申請(qǐng)材料如下：□保單憑證原件/復(fù)印件 （ ）份 □醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件/復(fù)印件 （ ）份*以下送審材料均為復(fù)印件□事故者身份證明 （ ）份 □喪葬、火化證明（ ）份 □醫(yī)療費(fèi)結(jié)算明細(xì) （ ）份□受益人身份證明 （ ）份 □授權(quán)委托書 （ ）份 □疾病診斷書 （ ）份□受益人關(guān)系證明 （ ）份 □代理人身份證明（ ）份 □病歷、出院小結(jié) （ ）份□居民死亡證明 （ ）份 □意外事故證明 （ ）份 □處方 （ ）份□戶口注銷證明 （ ）份 □殘疾鑒定報(bào)告 （ ）份 □病理/血液/影像報(bào)告 （ ）份□其他注：對(duì)上述復(fù)印件，必要時(shí)本公司可要求提供原件附檢還需補(bǔ)充提供的證明材料： 理賠受理人員簽收： 年 月 日補(bǔ)充材料收到的時(shí)間及簽收： 本手冊(cè)由中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司免費(fèi)贈(zèng)送如該手冊(cè)內(nèi)容與保險(xiǎn)條款及雙方簽訂的協(xié)議有歧義或者相違背的地方，以條款或者投保人與保險(xiǎn)人簽訂的協(xié)議為準(zhǔn)。
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