【正文】 次泄漏化學(xué)危險品1050噸（含50噸）。重大河流排放及土壤污染事故，需要很大努力恢復(fù)，對野生動植物有嚴(yán)重影響；永久的/持續(xù)的土壤和水體的污染；一次漏油50噸以上；一次泄漏化學(xué)危險品50噸以上。法律影響不需要上報當(dāng)?shù)卣枰蠄螽?dāng)?shù)卣?dāng)?shù)卣龀鎏幜P決定大額罰款和訴訟。媒體影響小規(guī)模的傳播，媒體未介入當(dāng)?shù)孛襟w的報道全國性媒體的報道全國“頭條新聞”， 引起公眾抗議表D2 簡單的可能性評估矩陣類 別典型的描述近似的相應(yīng)量化頻率（每年）F1極不可能現(xiàn)實中預(yù)期不會發(fā)生104F2一般不可能預(yù)期不會發(fā)生，但一旦發(fā)生也不是不可想象的103到104F3可能在某個特定裝置的生命周期里不太可能發(fā)生，但有多個類似裝置時，可能在其中的一個里發(fā)生102到103F4很可能在裝置的生命周期內(nèi)可能至少發(fā)生一次102表D3 可能性評估矩陣性質(zhì)F1極不可能F2一般不可能F3可能F4很可能硬件控制措施多道防護(hù)層a兩道或兩道以上的被動防護(hù)系統(tǒng)，互相獨立，可靠性較高。兩道或兩道以上，其中至少有一道是被動和可靠的。一個或兩個復(fù)雜的、主動的系統(tǒng)，有一定的可靠性，可能有共因失效的弱點。沒有或有一個復(fù)雜、主動的系統(tǒng)，可靠性差。檢測（針對聯(lián)鎖、機械完整性和應(yīng)急系統(tǒng)）有完善的書面檢測程序，進(jìn)行全面的功能檢查，效果好、故障少。定期的檢測，功能檢查可能不完全，偶爾出現(xiàn)問題。不經(jīng)常檢查，歷史上經(jīng)常出問題，檢測未被有效執(zhí)行。檢測工作不明確，沒檢查過或?qū)Τ霈F(xiàn)的問題沒有正確處理。以往事故曾經(jīng)發(fā)生過輕微事故，沒有發(fā)生過重大事故，近期有幾次輕微事故。一次重大事故。發(fā)生過很多事故和未遂事件。及時的采取了整改行動未充分找出原因。事故原因沒有完全掌握，對整改措施是否合適存有疑問。不清楚事故原因運行經(jīng)驗員工熟悉工藝，流程不經(jīng)常出現(xiàn)異常情況，出現(xiàn)也能及時地處理。偶爾出現(xiàn)流程異常情況，大部分異常的原因被弄清楚，處理措施有效。持續(xù)出現(xiàn)小的流程異常情況，對其原因沒有完全搞清楚或進(jìn)行處理，較嚴(yán)重的流程異常被標(biāo)記出來并最終得到解決。經(jīng)常性出現(xiàn)較嚴(yán)重的流程異常，其中有些很嚴(yán)重，對產(chǎn)生原因不甚清楚。變更穩(wěn)定的工藝，了解和掌握潛在的危險源，建立指南操作條件和操作極限的支持性數(shù)據(jù)總是可以方便的查閱。合理的變更，可能是新技術(shù)帶有一些不確定性，高質(zhì)量的PHA。頻繁的變更或新技術(shù)應(yīng)用，PHA不深入，運行極限不確定。頻繁的變更或新技術(shù)應(yīng)用，沒有開展PHA，邊運行邊摸索。軟件控制措施培訓(xùn)和程序清晰、明確的操作指導(dǎo)，制定了要遵循的紀(jì)律，錯誤被指出并立刻得到更正，例行舉辦復(fù)習(xí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括正常、特殊操作和應(yīng)急操作程序，包括了所有的意外情況。關(guān)鍵的操作指導(dǎo)情況不錯，其它的則有些非致命的錯誤或缺點，例行開展檢查和評審，員工熟悉程序。存在操作指導(dǎo)，沒有及時更新或進(jìn)行評審，應(yīng)急操作程序培訓(xùn)質(zhì)量差。對操作指導(dǎo)無認(rèn)知，培訓(xùn)僅為口頭傳授，不正規(guī)的操作規(guī)程，過多的口頭指示，沒有固定成形的操作，無應(yīng)急操作程序培訓(xùn)。技術(shù)和表現(xiàn)（操作員，技工，班組長，承包商）每個班組上都有多個經(jīng)驗豐富的操作工，沒有顯著的工作過度情況和厭倦感，理想的壓力水平，所有人都符合資格要求，員工愛崗敬業(yè)，清楚了解并重視危險源。有一些新人，但不會全在一個班組，偶爾的短暫的疲勞，有一些厭倦感，人員知道自己有資格做什么和自己能力不足的地方，對危險源有足夠認(rèn)識?？赡芤话喽际切氯?，但不常發(fā)生，有時出現(xiàn)的短時期的班組群體疲勞，較強的厭倦感，人員不會主動思考，人員有時可能自以為是，不是每個人都了解危險源。人員周轉(zhuǎn)快，一個或一個以上班值全為無經(jīng)驗的人員。過度的加班，疲勞情況普遍，破壞性的工作計劃，士氣低迷，工作由技術(shù)有問題的人員完成，沒有明確的工作范圍限制，對危險源沒有認(rèn)識。防護(hù)層類型定義： 被動的：不需要人的介入或動力源。主動的：要求人的介入。表D4 風(fēng)險評估矩陣頻率級別F4IVIIIIF3IVIIIIIIF2IVIVIIIII可能性升高F1IVIVIVIIIC1C2C3C4后果嚴(yán)重性升高 后果級別風(fēng)險等級描述需要的行動PHA改進(jìn)建議風(fēng)險等級描述需要的行動PHA改進(jìn)建議I不能容忍的應(yīng)當(dāng)立即落實工程或管理上的控制措施，并立即進(jìn)行整改。在不超過6個月內(nèi)把風(fēng)險降低到級別III或以下。必須II不希望發(fā)生采取工程或管理上的控制措施，在不超過12個月內(nèi)把風(fēng)險降低到級別III或以下。需要III有條件的容忍應(yīng)當(dāng)確認(rèn)程序和控制措施已經(jīng)落實，強調(diào)對它們的維護(hù)工作。個案評估，評估現(xiàn)有控制措施是否足夠。IV可以容忍不需要采取措施降低風(fēng)險。不需要?？蛇m當(dāng)考慮更安全的辦法（在PHA范圍之外）附錄E：PHA報告編制指南PHA報告可包括以下內(nèi)容，但章節(jié)可根據(jù)實際情況進(jìn)行增減。1. 封面應(yīng)提供的信息包括：名稱、單位名稱、分析單元、時間、批準(zhǔn)人2. 目次應(yīng)提供的信息包括：章節(jié)名稱、對應(yīng)頁碼。3. 工作組成員的簽名頁該簽名頁必須聲明分析對象能否安全運行，所有的工作組正式成員應(yīng)在此簽名。如果工作組認(rèn)為該對象不能安全運行，應(yīng)提出關(guān)閉建議。4. 直線組織管理層對建議措施的回復(fù)管理層應(yīng)把對建議措施的回復(fù)形成文字記錄，指出對每條建議措施是接受還是拒絕。文件應(yīng)對每條措施落實責(zé)任人和完成的時間。5. 工作組的成員和資格列明姓名、職務(wù)、專業(yè)領(lǐng)域，現(xiàn)場和所評估工藝方面的經(jīng)驗?zāi)晗?，PHA的經(jīng)驗和培訓(xùn)。（至少有一個成員對所評估的工藝具備專門的經(jīng)驗和知識；至少有一個成員對使用的工藝安全分析方法非常了解。）6. 分析結(jié)論l 工藝過程描述和評估范圍的總結(jié)（說明評估的界限）l 建議措施的小結(jié)－工作組所作建議的一個簡明列表l 實地考察－ 實地考察的日期和任何重大的發(fā)現(xiàn)7. 分析過程. 工藝過程描述工藝過程的詳細(xì)描述，提供足夠的信息讓相關(guān)人員對工藝有清晰的了解。包括工藝原理、使用的物料、儲存的數(shù)量、設(shè)備規(guī)格。在這個部分必須對評估的界限作詳細(xì)的描述。. 工藝圖紙標(biāo)明每個設(shè)備元件或工藝單元，說明它們之間如何連接，顯示流程方向的簡明工藝流程圖。. 危害清單對已確定的危害事件/事故、可能發(fā)生的后果以及降低或消除事件發(fā)生可能性的主要的防護(hù)措施進(jìn)行總結(jié)。列明針對不同危害的硬件和軟件上的控制措施以及它們之間的相互關(guān)系。. 對建議措施的詳細(xì)討論記錄每條建議背后的詳細(xì)信息和思路?？紤]是否需要在永久性的解決方案實施前，采取中期的、暫時性的或管理性的措施。. 對無建議措施條目的討論這部分的目的是突出已分析的，但情況令人滿意的重要條目。討論應(yīng)提供足夠的細(xì)節(jié)，以便將來的評估小組能從已完成的工作中受益。. 人為因素的討論這部分總結(jié)了在整個分析過程中人為因素是如何被考慮的。對人為失誤、人機界面和人的工作要求等因素，在評估中如何得到控制進(jìn)行描述。. 裝置定點 應(yīng)記錄裝置定點分析的詳細(xì)內(nèi)容。. 工藝本質(zhì)安全的討論工作組應(yīng)從本質(zhì)安全的角度考慮工藝技術(shù)，作出相應(yīng)的建議。. 報告附錄下面所列的是可以包括在報告附錄中的文件：l 1）工作任務(wù)書l 2）危害辨識所采用方法（如：化學(xué)品反應(yīng)矩陣、通用危害檢查表、封閉性檢查表等）l 3）技術(shù)文件包l 4）變更管理文件l 5）重大事故報告l 6）先前的PHA和建議措施的實施狀況列表l 7）人為因素檢查表l 8）風(fēng)險評估方法的文件及分析記錄l 9）PHA結(jié)果的培訓(xùn)和溝通計劃l 10）其他第 27 頁 共 28 頁