【正文】 膀胱截石位?！　?．判斷子宮大小和方向：　?。?）常規(guī)消毒鋪巾后再次復(fù)查子宮位置，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇（若子宮前屈未能糾正可夾后唇）稍向外牽拉固定宮 頸；　　（2）將探針順子宮方向輕輕送到宮底測得宮腔深度應(yīng)仍與孕周相符?！　?．選擇適當(dāng)?shù)奈芗柏?fù)壓：　?。?）宮腔深度12cm以下選用6~7號吸管；　　（2）宮腔深度12cm以上選用7~8吸管；　?。?）負(fù)壓上升保持400~500mmHg（特別情況胎兒大，負(fù)壓可以600mmHg），術(shù)前試驗(yàn)是否呈負(fù)壓?！　?．正確判斷吸宮已凈：　?。?）宮腔縮小，吸頭緊貼宮腔轉(zhuǎn)動(dòng)受限；　?。?）宮壁粗糙刮出沙沙響聲，有堅(jiān)實(shí)感，流出泡沫樣血液；　?。?）探針測定宮腔深度，一般較術(shù)前縮小1~3cm?！　?．術(shù)后詳細(xì)檢查吸出物：　?。?）有無絨毛；　?。?）孕周大小與組織是否相符；　?。?）孕周大要拼湊胎兒頭、軀干、肢體是否完整；　　（4）未見絨毛要警惕宮外孕及子宮畸形，組織物送病檢進(jìn)一步找原因，如發(fā)現(xiàn)水泡，應(yīng)想到葡萄胎，并應(yīng)送病檢?！　?．防止子宮穿孔，哺孔期妊娠，有剖宮產(chǎn)史或子宮有手術(shù)瘢痕，子宮柔軟，以及子宮位置異常者，易發(fā)生子宮穿孔，手術(shù)操作要謹(jǐn)慎：　　（1）術(shù)前一定要查清子宮位置、大??；　?。?）術(shù)中應(yīng)酌情加用宮縮劑；　?。?）子宮極度前屈或后屈，盡量糾正成水平位；　?。?）吸管不要緊貼在宮壁上，更換方向最好在宮腔較寬部位移動(dòng)，每次吸引時(shí)間在40秒左右，最長不宜超過1min?！　?．避免宮頸撕裂：　　（1）宮頸固定好；　　（2）輕柔地從小到大擴(kuò)張宮頸；　?。?）擴(kuò)張器插進(jìn)時(shí)無需過內(nèi)口太深；　　（4）執(zhí)筆式握宮頸擴(kuò)張器，以一側(cè)會(huì)陰的前壁支點(diǎn)；　　（5）擴(kuò)張宮頸的大小一般比所選用吸管號大1/2~1號；　?。?）宮口太緊、擴(kuò)宮困難者可1%~1ml涂1~2 min或?qū)蚬芊胖?~8h后取出，最多不超過24h?！　?．術(shù)后臥床觀察1~2小時(shí)，如無異常方可離去。若異常情況如：出血、腹痛應(yīng)住院治療?！　°Q 刮 術(shù)　　【 適應(yīng)證 】　　孕11~14周須終止妊娠者，術(shù)前準(zhǔn)備基本同人工流產(chǎn)吸宮術(shù)?！　　?術(shù)前準(zhǔn)備 】　　測血常規(guī)、出、凝血時(shí)間及血型?！　　?操作步驟 】　　1．宮腔插入18號導(dǎo)尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管時(shí)如有出血可能觸及胎盤，應(yīng)換部位重插，24h后鉗刮，無需擴(kuò)張宮頸；　　2．人工破膜及時(shí)合理使用催產(chǎn)素，妊娠≥11周者先鉗破胎膜，吸凈羊水，催產(chǎn)素合理使用時(shí)間在羊水流凈之后鉗夾開始之前，一般宮頸注射5~10ｕ（防止羊水栓塞）；　　3．鉗取胎盤及胎兒，破膜，鉗取胎盤，宮腔縮小，鉗取肢體，鉗碎腦顱取出；　　4．清理宮腔探查宮腔大小，胎兒、胎盤與孕周是否相符合?！　?．詳細(xì)填寫手術(shù)記錄?！　±? 凡諾爾羊膜腔內(nèi)注入引產(chǎn)術(shù)　　【 適應(yīng)證及禁忌證 】　　同水囊引產(chǎn)，唯腎功能欠佳不宜用，術(shù)前準(zhǔn)備免陰道沖洗。　　【 術(shù)前準(zhǔn)備 】　　1．經(jīng)腹羊膜腔穿刺前孕婦排空膀胱；　　2．穿刺點(diǎn)定位于“囊坦感”處或以B超定位，以7號腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，進(jìn)入羊膜腔時(shí)有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡諾爾；　　3．羊膜腔穿刺次數(shù)不得超過3次?！　　?術(shù)后注意 】　　1．注藥72h后仍無宮縮為失敗，可行第二次注射；　　2．產(chǎn)后檢查如胎膜、胎盤有殘留，或活動(dòng)性陰道出血，應(yīng)盡快檢查并清宮?！　≥斅压芙Y(jié)扎術(shù)　　【 適應(yīng)證 】　　1．已婚婦女,為實(shí)行計(jì)劃生育，經(jīng)夫婦雙方同意，要求作結(jié)扎術(shù)而無禁忌證者；　　2．因某種疾病如心臟病、腎臟病、嚴(yán)重遺傳疾病等不宜再妊娠者。　　【 禁忌證 】　　1．有感染情況，如腹部感染、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后感染、盆腔炎等；　　2．全身情況虛弱，不能經(jīng)受手術(shù)者，發(fā)生產(chǎn)后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性階段。　　3．℃以上者，暫緩作；　　4．神經(jīng)官能癥較嚴(yán)重者暫緩作?！　　?手術(shù)時(shí)間選擇 】　　1．以月經(jīng)后3~8天為宜，應(yīng)盡量避免在月經(jīng)前或月經(jīng)期進(jìn)行；　　2．分娩24h后，中期引流24h后、人流后；　　3．自然流產(chǎn)轉(zhuǎn)一次正常月經(jīng)后；　　4．哺乳期閉經(jīng)排除早孕后。　　5．取節(jié)育器后?！　∪焉锘驇髡咭蠼Y(jié)扎，一定要先終止妊娠或先取出節(jié)育器，然后進(jìn)行結(jié)扎輸卵管?！　　?術(shù)前準(zhǔn)備 】　　1．做好思想工作，使受術(shù)者消除顧慮；　　2．詳細(xì)詢問病史，作體格檢查，包括婦科檢查，化驗(yàn)血常規(guī)及出凝血時(shí)間，必要時(shí)作胸透和其它檢查；　　3．作普魯卡因試驗(yàn)，以防局麻時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)；　　4．臨術(shù)前排空膀胱，注意有無殘余尿；　　5．必要時(shí)術(shù)前1/2～1h給予鎮(zhèn)靜劑；　　6．腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗凈，臍周用乙醚及75%酒精棉簽擦凈?！　　?手術(shù)準(zhǔn)備 】　　1．平臥位，或頭低臂部高位；　　2．%碘酒 + 75%酒精或其他消毒液消毒皮膚；　　3．用無菌巾遮蓋腹部，露出手術(shù)野，并罩大無菌單?！　　?麻 醉 】　　1．%~1%普魯卡因作局部浸潤麻醉；　　2．如遇有特殊情況可酌情選用其他麻醉方法。　　【 手術(shù)步驟 】　　1．手術(shù)者應(yīng)戴帽子、口罩、刷手、穿無菌衣及戴手套；　　2．明確宮底高度；　　3．切口以選擇縱切口為宜，長度為2~3cm，產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口的上緣在宮底下二橫指；　　4．產(chǎn)后結(jié)扎術(shù)，切口下緣距恥骨聯(lián)合上界二橫指，即3~4cm處 ；　　5．尋找輸卵管要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，盡量減少受術(shù)者痛苦，可采取以下方法：　?。?）卵圓鉗取管法；　?。?）指板取管法；　?。?）吊勾取管法?！　　?術(shù)中注意 】　　1．如有腸曲或大網(wǎng)膜遮蓋，可用卵圓鉗或紗布推開；　　2．如吊鉤提起時(shí)感覺太緊，可能勾住圓韌帶或卵巢韌帶，如太松可能勾住腸曲；　　3．結(jié)扎輸卵管方法：腹部近端包埋法；　　4．手術(shù)中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言語不當(dāng)對受術(shù)者引起不良刺激；　　5．尋找輸卵管時(shí)一定要看到傘端以免誤扎?！　　?術(shù)后處理 】　　1．受術(shù)者應(yīng)住院休息，5天拆線；　　2．術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)診一次，以后結(jié)合防癌普查進(jìn)行隨訪；　　3．隨訪內(nèi)容：手術(shù)效果、一般癥狀、月經(jīng)情況（周期、是否痛經(jīng)），手術(shù)切口及盆腔檢查以及其它有關(guān)器官的檢查?！　√ヮ^吸引術(shù)　　【 適應(yīng)證 】　　1．縮短第二產(chǎn)程、產(chǎn)婦有心臟病、妊娠高血壓綜合征等合并癥、胎兒窘迫；　　2．第二產(chǎn)程延長；　　3．疤痕子宮。　　【 禁忌證 】　　1．面先露、額先露、高直位、臀位、橫位等異常胎位禁用；　　2．宮口未開全或接近開全、胎兒雙頂徑未達(dá)坐骨棘水平以下禁用；　　3．胎膜未破禁用?！　　?手術(shù)步驟 】　　1．體位：膀胱截石位，導(dǎo)尿排空膀胱；　　2．作陰道檢查：再次了解子宮頸口是否完全或接近完全擴(kuò)張；胎頭雙頂徑是否已達(dá)坐骨棘水平以下，胎膜已破否；　　3．會(huì)陰切開：會(huì)陰過緊者、應(yīng)做會(huì)陰切開術(shù)；　　4．放置吸引器：將吸引器開口端外側(cè)涂以滑潤油，以左手食、中指掌側(cè)撐開陰道后壁、右手持吸引器開口端先經(jīng)陰道后壁送入，使其后緣抵達(dá)胎兒頂骨后部，按序放置好吸引器后，再次檢查吸引器開口端是否與胎頭緊密連接，有無陰道壁或?qū)m頸夾于其中，如有則應(yīng)推開；　　5．抽吸負(fù)壓達(dá)200毫米汞柱；　　6．牽吸引器：如為枕前位、當(dāng)陣縮屏氣時(shí)、則循自然分娩機(jī)轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)牽引、先向下，使胎頭俯屈。當(dāng)胎頭枕部抵達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時(shí)、向牽引，使胎頭仰伸娩出；　　7．胎頭娩出時(shí)注意保護(hù)會(huì)陰。　　【 注意事項(xiàng) 】　　1．吸引器安置正確。抽吸達(dá)所需負(fù)壓后宜稍等待，以便形成產(chǎn)瘤后再牽引；　　2．牽引時(shí)如有漏氣或脫落，應(yīng)查明原因，如脫落系由于阻力過大所致應(yīng)改用產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)術(shù)。一般不宜超過兩次；　　3．牽引時(shí)間不宜過長，以免影響胎兒，一般以20分鐘內(nèi)結(jié)束分娩為宜；　　4．術(shù)后應(yīng)檢查產(chǎn)道，如有損傷，應(yīng)立即縫合。胎吸助娩之新生兒應(yīng)密切觀察有無頭皮血 腫、顱內(nèi)出血、頭皮損傷、一旦發(fā)現(xiàn)、應(yīng)及時(shí)處理；　　5．行胎吸術(shù)前要向家屬交待手術(shù)指征及可能出現(xiàn)的問題、簽字后執(zhí)行?！　∑蕦m產(chǎn)術(shù)　　【 適應(yīng)證 】　　1．骨盆狹窄、骨盆畸形或軟產(chǎn)道梗阻；　　2．頭盆不稱或相對頭盆不稱試產(chǎn)失?。弧　?．宮縮乏力經(jīng)積極處理無效；　　4．胎盤早剝或前置胎盤出血多時(shí)；　　5．胎兒宮內(nèi)窘迫，短時(shí)間內(nèi)陰道不能分娩者；　　6．重度妊娠高血壓綜合征須終止妊娠時(shí)；　　7．剖宮產(chǎn)史，尤其有體部切口史者或子宮激瘤剔除子宮有瘢痕；　　8．高齡初產(chǎn)婦，估計(jì)陰道分娩困難；　　9．胎兒珍貴，有難產(chǎn)史又無胎兒存活；　　10．臍帶脫垂胎心好；　　11．妊娠合并糖尿病、腎炎、經(jīng)治療達(dá)36周后可考慮剖宮產(chǎn)；妊娠合并心臟病有心衰史；　　12．生殖道瘺管，子宮脫垂修補(bǔ)術(shù)后，外陰部癌腫。　　【 禁忌證 】　　1．胎兒死亡、腦積水、可經(jīng)陰道分娩者；　　2．未經(jīng)處理的心力衰竭、酸中毒?！　　?術(shù)前準(zhǔn)備 】　　1．按外科手術(shù)前常規(guī)備皮、留置尿管、配血查血型；　　2．向家屬交待術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題并簽字；　　3．術(shù)前4小時(shí)禁食水、詢問麻醉藥過敏史；　　4．助產(chǎn)士做好接新生兒物品準(zhǔn)備；必要時(shí)請兒科醫(yī)生到手術(shù)室搶救新生兒；　　【 手術(shù)步驟及注意事項(xiàng) 】　　1．麻醉后術(shù)前聽胎心，常規(guī)肛查進(jìn)一步了解宮口開大及先露位置使術(shù)者做到心中有數(shù)；　　2．麻醉后產(chǎn)婦右臀墊高15176。避免仰臥位低血壓綜合征；　　3．常規(guī)切開腹壁，有下腹正中縱切口、中線旁切口和橫切口，選擇切口原則上以充分暴露子宮下段及利娩出胎兒為準(zhǔn)；　　4．檢查子宮位置，如有扭轉(zhuǎn)應(yīng)校正，以防損傷子宮血管；　　5．推離膀胱，暴露子宮下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延長10~12cm，輕輕下推膀胱手指著力點(diǎn)在子宮壁上?！　?．切開子宮。子宮切口可選橫或縱，特殊情況選應(yīng)急切口，擴(kuò)大切口可弧形撕開或以剪刀剪開、注意勿傷及子宮血管；　　7．娩出胎兒，先吸羊水檢查胎先露胎方位高低，決定以手還是須用產(chǎn)鉗助娩，如為臀位可做臀牽引娩出，娩出胎兒應(yīng)沉著，動(dòng)作輕而穩(wěn)，避免操之過急損傷胎兒或撕裂切口，胎兒娩出后應(yīng)用宮縮劑，縮宮素10ｕ，；　　8．處理胎兒，清理呼吸道，斷臍；　　9．娩出胎盤清理子宮腔，必須檢查，胎盤是否完整；　　10．縫合子宮切口，以0號或I號腸線分兩層縫合，注意避開子宮內(nèi)膜，縫線不宜過松、過緊、過密；　　11．縫合腹壁切口，關(guān)腹前常規(guī)檢查子宮及雙附件有無異常 ，常規(guī)清點(diǎn)器械紗布；　　12．術(shù)后留置尿管，常規(guī)補(bǔ)液，抗生素預(yù)防感染，鼓勵(lì)早期活動(dòng)，早開奶。　　經(jīng)腹全子宮切除　　【 適應(yīng)證 】　　1．子宮肌瘤大于3個(gè)月妊娠子宮者，或雖小于3個(gè)月妊娠子宮大小，但伴有多量子宮出血，藥物治療無效者，或肌瘤生長迅速，懷疑惡變者。　　2．子宮頸鱗狀上皮非典型增生中—重度；　　3．嚴(yán)重功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)藥物治療無效，嚴(yán)重影響身體健康者?！　　?術(shù)前準(zhǔn)備 】　　1．術(shù)前1日剃出陰毛，腹部汗毛；　　2．術(shù)前1日下午及晚上分別予肥皂水灌腸1次；　　3．，使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁水；　　4．術(shù)前1天行陰道沖洗，術(shù)前陰道沖洗后以1%龍膽紫涂宮頸陰道部，并保留導(dǎo)尿管；　　5．必要時(shí)術(shù)前備血?！　　?麻 醉 】　　持續(xù)性硬膜外麻醉?！　　?手術(shù)步驟 】　　1．取仰臥位，手術(shù)野皮膚以消毒液消毒，范圍上自劍突下至陰阜及兩大腿上1/3，兩側(cè)至腹側(cè)邊緣；　　2．根據(jù)切口大小，鋪以消毒巾，用巾鉗固定，再鋪中單及大單；　　3．切口多采取正中或正中旁，長度視病灶大小而定，一般在臍恥之間，如病情需要可向臍上延長；　　4．切開皮膚及皮下組織，直達(dá)腹直肌前鞘，皮下出血點(diǎn)用止血鉗鉗夾止血或電刀止血；　　5．剪開腹直肌前鞘，分離腹直肌束；　　6．先從切口上段剪開腹膜，注意避免損傷腹腔內(nèi)臟器；　　7．探查盆腔腹腔，了解子宮、附件病變情況以及與周圍組織有否粘連，分離粘連后，放置腹腔拉鉤，鹽水紗布墊復(fù)蓋腸曲；　　8．用兩把長彎鉗夾于子宮角兩側(cè)，提起子宮及雙附件作為牽引；　　9．處理圓韌帶：用兩把長彎鉗夾于一側(cè)圓韌帶1/3處，以7號絲線在靠外側(cè)彎鉗處貫穿縫扎，于兩鉗間剪斷圓韌帶，需用7號（4號）絲線結(jié)扎一道殘端。對側(cè)同法處理；　　10．處理附件：用兩把長彎鉗靠近子宮角部平行鉗夾輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，于兩把彎鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端，保留附件，若需要切除附件，則自圓韌帶切斷處剪開部份闊韌帶后葉，提起附件后，用三把長彎鉗由外向內(nèi)靠近卵巢依次鉗夾骨盆漏斗韌帶，在第二、三把鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端。對側(cè)同法處理；　　11．剪開膀胱子宮反折腹膜，自一側(cè)闊韌帶前葉切口處開始剪至對側(cè)；　　12．推移膀胱：用三把鼠齒鉗向上提起膀胱反折腹膜，銳性及鈍性分離膀胱筋膜與子宮筋膜間的疏松組織，下推膀胱至宮頸外口水平，側(cè)面達(dá)宮頸旁2cm處；　　13．處理子宮動(dòng)靜脈：剪開闊韌帶后葉 腹膜達(dá)子宮骶韌帶附近，分離闊韌帶間的疏松組織。將子宮拉向一側(cè)，在子宮峽部水平用三把有齒直血管鉗依次鉗夾住子宮動(dòng)靜脈（鉗夾達(dá)子宮峽部側(cè)壁），在第二、三把鉗間切斷，用7號絲線雙重貫穿縫扎殘端，對側(cè)同法處理；　　14．處理子宮骶骨韌帶