【導(dǎo)讀】第一條為加強(qiáng)護(hù)士管理，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療和護(hù)理安全，保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，過注冊(cè)的護(hù)理專業(yè)人員。士在醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)工作中的作用。第四條護(hù)士的執(zhí)業(yè)權(quán)利受法律保護(hù)。護(hù)士的勞動(dòng)受全社會(huì)的尊重。第五條各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)護(hù)士的監(jiān)督管理。第九條護(hù)士執(zhí)業(yè)考試的具體辦法另行制定。

　　

【正文】 （ 1） 體溫（腋下溫、口腔溫、直腸溫）與脈搏重疊時(shí)，均應(yīng)先畫體溫后畫脈搏。 （ 2）相鄰兩次體溫、脈 搏 重疊時(shí)，藍(lán)線在下，紅線在上，中間不留空隙。 （ 3）繪制短絀脈應(yīng)脈搏與脈搏相連，心率與心率相連，并在二者之間用藍(lán)鉛筆均勻涂滿， 23 前后與脈搏相連、封口。 ５．呼吸的記錄 ： 在呼吸欄內(nèi)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，將相鄰兩次的呼吸用藍(lán)鋼筆上下錯(cuò)開書寫（先上后下）。如隔一段時(shí)間不測(cè) 時(shí)，再次記錄也應(yīng)與前次上下錯(cuò)開。 ６．血壓的記錄：以分式記錄在當(dāng)天的血壓欄內(nèi)，不記單位。 ７．底欄用藍(lán)鋼筆填寫。 ８．大便應(yīng)填次數(shù)。未解大便以“ 0”表示；灌腸以“ E”表示；灌腸后排便以“次數(shù)／ E”表示。 ９．液體出入量、血壓、體重填寫時(shí)只寫數(shù)字，不寫單位。 （四） 質(zhì)量要求 １．繪制正確清楚。 ２．點(diǎn)圓、線直。 ３．點(diǎn)線分明。 ４．整齊清潔。 十二、醫(yī)囑處理 （一） 目的 掌握醫(yī)囑處理的方法，正確、嚴(yán)謹(jǐn)處理醫(yī)囑。 （二） 用物準(zhǔn)備 醫(yī)囑本（臨時(shí)、長(zhǎng)期），醫(yī)囑記錄單，注射卡，服藥卡，紅、藍(lán)鋼筆、鉛筆，尺子。 （ 三） 操作程序 １．臨時(shí)醫(yī)囑 （１）按臨時(shí)醫(yī)囑本備藥，經(jīng)第二人查對(duì)。 （２）帶臨時(shí)醫(yī)囑本去執(zhí)行，查對(duì)床號(hào)、姓名。 （３）執(zhí)行后，在該醫(yī)囑前的“紅（鉛）”欄內(nèi)用鉛筆打“√”，簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。 （４）將該醫(yī)囑用藍(lán)鋼筆轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，注明執(zhí)行時(shí)間；再于臨時(shí)醫(yī)囑本該醫(yī)囑前的“藍(lán)”欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆打“√”。 ２．長(zhǎng)期醫(yī)囑 （１）按醫(yī)囑性質(zhì)分別抄卡（注射卡、服藥卡）。 （２）抄卡后，在該醫(yī)囑前的“紅（鉛）”欄內(nèi)用紅鋼筆打“√”，簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。 （３）將該醫(yī)囑用藍(lán)鋼筆轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，再 于長(zhǎng)期醫(yī)囑本該醫(yī)囑前的“藍(lán)”欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆打“√”。 （４）經(jīng)第二人查對(duì)無誤后，在核對(duì)者欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆簽名。 ３．停止醫(yī)囑 （１）在卡片所要停止的醫(yī)囑上用紅鋼筆劃一橫線，注明停止日期；于長(zhǎng)期醫(yī)囑本該醫(yī)囑前的“紅（鉛）”欄內(nèi)用紅鋼筆打“√”， 簽名并注明執(zhí)行時(shí)間。 （２）將停止醫(yī)囑的月、日、時(shí)間用藍(lán)鋼筆填寫在醫(yī)囑記錄單的停止欄內(nèi)；再于長(zhǎng)期醫(yī)囑本該醫(yī)囑前的“藍(lán)”欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆打“√”。 （３）經(jīng)第二人查對(duì)無誤后，在核對(duì)者欄內(nèi)用藍(lán)鋼筆簽名。 （四） 質(zhì)量要求 1．字體必須清楚、端正，不得使用簡(jiǎn)化字，不得涂改。 2．轉(zhuǎn)抄 、執(zhí)行醫(yī)囑必須準(zhǔn)確。 3．嚴(yán)格查對(duì)制度。 24 “軍字Ⅰ號(hào)” 醫(yī)囑處理 1．進(jìn)入軍字Ⅰ號(hào)護(hù)理工作站子系統(tǒng)； 2．輸入用戶名和口令； 3．進(jìn)入床位一覽卡； 4．選擇菜單欄中醫(yī)囑本； 5．提取長(zhǎng)期醫(yī)囑／臨時(shí)醫(yī)囑； 6．點(diǎn)擊“全選→轉(zhuǎn)抄→簽名 (用戶名和口令 )→保存→校對(duì)； 7．停止醫(yī)囑：直接在該醫(yī)囑欄內(nèi)錄入停止醫(yī)囑時(shí)間； 8． 作廢醫(yī)囑：按下 Ctrl 鍵，單擊欲作廢醫(yī)囑，使其突出顯示，單擊【作廢】按鈕。作廢后醫(yī)囑變?yōu)榧t色。 十三、鼻 飼 法 （一） 目的 通過胃管供給流質(zhì)飲食和藥物，以保證病人的營(yíng)養(yǎng)和治療需要。 （二）評(píng)估 病情、意識(shí)狀態(tài)、鼻腔情況，合作程度。 （三）計(jì)劃 1．洗手，戴口罩。 2． 用物準(zhǔn)備 （ 1） 無菌巾 (或鼻飼包 )內(nèi)放：胃管、鑷子、 血管鉗 、紗布 3 塊、壓舌板、 50 ml 注射器。 （ 2） 治療盤：治療碗 2（一個(gè)盛溫開水、一個(gè)盛鼻飼食，溫度為 38～ 40℃）、彎盤、潤(rùn)滑油、膠布、棉簽、棉繩或膠筋、治療巾、聽診器。 （ 3） 必要時(shí)備開口器。 （四） 操作程序 1．備齊用物，攜至床旁，說明目的，取得合作?！窘忉層谜Z：由于您不能經(jīng)口進(jìn)食，現(xiàn)在我為您插根管子到胃內(nèi)，然后通過這根管子向胃內(nèi)灌入食物或藥物，可以保證您的營(yíng)養(yǎng)供給和治療 ，請(qǐng)您配合一下?！? 2．根據(jù)病情，取半臥位或平 臥位，將治療巾呈“人”字形鋪于頜下，彎盤放于口角旁，取出活動(dòng)假牙 ，用濕棉簽清潔鼻腔，備兩條膠布貼于盤邊。 3．打開鼻飼包， 將潤(rùn)滑油倒少許于紗布上，左手用紗布托住胃管， 血管鉗 夾緊胃管末端 ，潤(rùn)滑胃管 前段 ， 右手持鑷子夾住胃管前端，測(cè)量長(zhǎng)度（前額發(fā)際至劍突 或鼻尖經(jīng)耳垂至劍突 ） 。 4．【囑病人頭略向后仰】，用鑷子持胃管經(jīng)鼻腔沿下鼻道將胃管緩慢插入 10～ 15 cm 時(shí)，囑病人頭略向前屈，【囑病人作吞咽動(dòng)作】，隨吞咽將胃管插入胃內(nèi)。成人一般插入長(zhǎng)度為 45～55 cm。 5．證實(shí) 胃管在胃中，方法有三 ： （ 1）用注射器抽取胃液 （最可靠） ； （ 2）將聽診器放于胃部，用注射器快速注入 10 ml 空氣 ，聽到氣過水聲，證明在胃中 ； （ 3）將胃管末端放入水中 ，有氣泡溢出，證明進(jìn)入氣管，應(yīng)立即拔出 。 【胃管插入胃內(nèi)安慰用語：請(qǐng)放心，胃管已到胃 內(nèi) ，您配合得很好！】 6．確定胃管在胃中后，用膠布固定于鼻部及面頰部?！窘忉層谜Z：我給您將胃管固定好，您配合好，這樣可保持一周，不用每天插管，這段時(shí)間您的鼻、咽部會(huì)感覺不舒服，請(qǐng)您忍耐一下?！? 7．胃管末端連接注射器，先注入少量溫開水，再緩慢連續(xù)注入鼻飼飲食 200 ml，每當(dāng)取 25 下注射器抽吸流質(zhì)食物及藥物時(shí)，均須夾緊胃管。灌入流質(zhì)食物后再用少量溫開水沖胃管?！窘忉層谜Z：您的胃部感覺舒適嗎？】 8．灌畢，將胃管末端反折用紗布包好，再用棉繩（或膠筋）扎緊?！窘忉層谜Z：請(qǐng)不要隨意 打開紗布包裹的管口，以免污染或空氣進(jìn)入胃內(nèi)?！? 9．協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位，清理用物，將注射器洗凈備用，所有用物每日消毒一次?！景参坑谜Z：謝謝您的配合，護(hù)士會(huì)定時(shí)來為您灌注飲食，請(qǐng)您保護(hù)好胃管，不要脫出?！? 10．記錄每次鼻飼灌入量及鼻飼過程中病人的情況。 11．拔管時(shí)，用 血管鉗 夾緊胃管 末端，輕輕松開固定膠布，墊紗布拔出胃管放于彎盤內(nèi)。 12．清潔病員面部，協(xié)助病員取舒適臥位?！景参坑谜Z：您感覺舒服嗎？您配合得很好，謝謝合作！】 13． 整理用物，消毒處理 ，洗手 。 （ 五）質(zhì)量要求 1．插管時(shí)動(dòng)作輕柔，掌握要領(lǐng)，以免損傷食管 黏膜 。如發(fā)生嗆咳、發(fā)紺等情況，表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后再插管。 2．每次注食前應(yīng)判定胃管是否在胃內(nèi)，給藥應(yīng)先將藥片碾碎，溶解后再注入。 3．長(zhǎng)期鼻飼者，應(yīng)每天進(jìn)行口腔護(hù)理，胃管應(yīng)每周更換一次。 4．注意觀察病情變化，及時(shí)與病人交流，關(guān)心體貼病人。 5． 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 見本書第三部分 常用護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。 （六）健康教育 1． 操作前向病人解釋鼻飼的目的和方法。 （ 1）供給營(yíng)養(yǎng)的需要，維持機(jī)體的生理代謝及水電解質(zhì)平衡。 （ 2）供給藥物達(dá)到有效治療疾病的效果。 2．插管前講解采取某種臥位有利于插管。可讓病人自己選擇。 3．向 病人 及家屬鹿茸角鼻飼飲食可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)防。 4．向 病人 及家屬講解留置胃管的注意事項(xiàng)及防止并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)。 5． 向胃管內(nèi)灌注飲食時(shí)，講解灌注的方法及管飼飲食的種類及作用。如飲食的溫度、每次灌入量，飲食要現(xiàn)配現(xiàn)用，注意無菌操作。防止空氣注入胃 內(nèi)，防止將水及食物注入氣管。 十四、導(dǎo) 尿 術(shù) （一）目的 １．為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦。 ２．協(xié)助臨床診斷，如留取不受污染的尿標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，測(cè)量膀胱容量、壓力及殘余尿，進(jìn)行尿道及膀胱造影等。 ３．為膀胱腫瘤病人進(jìn)行膀胱腔內(nèi)化療。 （二） 評(píng)估 病情、自理能力、合作程度。 （三）計(jì)劃 1．洗手、戴口罩。 2． 用物準(zhǔn)備 （ 1）無菌導(dǎo)尿包：治療碗 1 個(gè)、彎盤 1 個(gè)，小藥杯內(nèi)放棉球 4 個(gè)、試管或標(biāo)本瓶、導(dǎo)尿管 8 號(hào)和 10 號(hào)各 1 根、血管鉗 2把、紗布 2塊、石蠟油棉球 瓶 、洞巾、 。 （ 2）外陰 消毒包：治療碗、大棉片 6～ 10 個(gè)、紗布 2 塊、血管鉗、彎盤、無菌手套一只 26 （左手）。 ３．無菌手套包。 ４． %新潔爾滅 或 %碘伏 、持物鉗 浸泡于消毒罐中 、橡膠單、治療巾、浴巾、便器及便盆布 ； 必要時(shí)備屏風(fēng) 。 ５．需留置尿管者備：一次性貯尿袋、寬膠布、線繩、橡膠圈、安全別針。為防止導(dǎo)尿管脫落，以選擇無菌氣囊尿管為宜（如為氣囊尿管需另備 5 ml 注射器、無菌生理鹽水）。 （四 ）操作程序 1． 女病人導(dǎo)尿術(shù) （ 1） 攜 用物至床旁，查對(duì)，向病人解釋，說明目的，關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋病人。 將便盆放于床尾下或床旁椅上，打開便盆巾。 （ 2） 能自理者囑病 人清洗外陰，重癥者協(xié)助清洗。【解釋用語：您好！根據(jù)病情需要，現(xiàn)在給您導(dǎo)尿，請(qǐng)您別緊張，放松與我合作，插管過程中會(huì)有點(diǎn)不舒服，我的動(dòng)作會(huì)盡量輕柔一些，一般可以忍耐，如您感覺有 什么不適 ，請(qǐng)您及時(shí)告訴我。您先清洗一下外陰。】 （ 3） 【解釋用語：下面請(qǐng)讓我為您脫下一條褲腿?！克砷_床尾蓋被折 向?qū)?cè)， 暴露雙下肢，病員仰臥 ，脫去對(duì)側(cè)褲腿蓋于近側(cè)腿上，雙腿屈膝略外展，對(duì)側(cè)腿用被蓋好，近側(cè)用浴巾蓋好。暴露外陰。 （ 4）鋪橡膠單、治療巾 于臀下。 （ 5）檢查外陰消毒包滅菌日期及效果，并打開 ，夾手套及紗布置彎盤外，將彎盤置于 近外陰 處 ， 治療碗置于彎盤后。倒消毒液于治療碗內(nèi)浸濕棉球。 （ 6） 左手戴手套，右手持血管鉗夾取消毒棉球 擦洗消毒外陰，順序?yàn)殛幐贰?大陰唇， 再以左手 拇、食指分開大陰唇，擦洗小陰唇、 尿道口 （由外向內(nèi)，由 上而 下 ） 。每只棉球限用一次。污棉球、手套置彎盤內(nèi)移至床尾。 （ 7） 取導(dǎo)尿包查看有效期，打開導(dǎo)尿包外層，將 內(nèi)層 包置于病人兩腿之間，打開內(nèi)層包布， 用持物鉗取出小藥杯，倒消毒液于小藥杯內(nèi)。 （ 8） 戴無菌手套，鋪洞巾使之與導(dǎo)尿包內(nèi)面形成一無菌區(qū)。排列導(dǎo)尿包內(nèi)物品。 將消毒外陰用物放于近會(huì)陰處，以免跨越無菌區(qū)。 （ 9） 潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前 端 4～ 6 cm（兩根都潤(rùn)滑 ， 一根放碗內(nèi)，一根放無菌區(qū)備用）。 （ 10） 左手 拇、食指 分開并固定小 陰唇，右手持血管鉗夾取消毒棉球自上而下、由內(nèi)向外分別消毒尿道口→雙側(cè)小陰唇→ 尿道口 。 每只 棉球限用一次，污棉球置彎盤內(nèi)，將血管鉗、小藥杯、彎盤移至包布右下 側(cè)，左手仍固定小陰唇。 左手松動(dòng)視為尿道口可疑污染。 （ 11）將盛有導(dǎo)尿管的治療碗放置于近會(huì)陰處。 【解釋用語：現(xiàn)在為您插管，請(qǐng)您不要緊張，張口呼吸?！坑沂謸Q血管鉗夾導(dǎo)尿管 對(duì)準(zhǔn)尿道口 輕輕插入 4～ 6 cm，見尿后再插入 1 cm，左手下移固定 導(dǎo) 尿管， 使尿液流入治療碗內(nèi)。 （ 12）如需做尿培養(yǎng)，用無菌標(biāo)本瓶接取尿液 5 ml，蓋好瓶蓋。 如碗內(nèi)尿液盛滿后，可夾住導(dǎo)尿管末端， 口向上放在無菌區(qū)內(nèi)， 將尿液倒入便盆內(nèi)。 （碗仍放回治療巾內(nèi)，取彎盤放回近會(huì)陰處） （ 13）導(dǎo)尿完畢，將尿管末端夾緊，左手墊紗布托導(dǎo)尿管，右手拔出尿管置彎盤內(nèi)，撤洞巾，擦凈外陰，取出標(biāo)本瓶，脫手套，用蓋被遮蓋外陰。 （ 14）如需留置尿管，導(dǎo)尿閉，將尿管末端用一紗布包住并夾緊，撤下洞巾，擦凈外陰，脫手套，用 膠布及線繩固定尿管后接貯尿袋。再用橡膠圈及別針固定引流管于床單上。 （ 15）撤導(dǎo)尿包、橡膠單及治療巾于車下層，協(xié)助病人 穿褲。整理床單位，清理用物。將便盆布蓋于便盆上。 （ 16）撤去屏風(fēng)，打開門窗，做好記錄。做尿培養(yǎng)者，應(yīng)將尿標(biāo)本貼好標(biāo)簽送檢?！窘忉層谜Z：插管很順利，謝謝您的合作！】 27 （ 17） 回準(zhǔn)備室，分類消毒處理用物。洗手。 2． 男病人導(dǎo)尿術(shù) （ 1）攜用物至床旁，查對(duì)，向病人解釋，說明目的，關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋病人。將便盆放于床尾下或床旁椅上，打開便盆巾。 （ 2）能自理者囑病人清洗外陰，重癥者協(xié)助清洗?！窘忉層谜Z：您好！根據(jù)病情需要，現(xiàn)在給您導(dǎo)尿，請(qǐng)您別緊張，放松與我合作，插管過程中會(huì)有點(diǎn)不舒服，我的動(dòng)作會(huì)盡量輕柔一些，一般 可以忍耐，如您感覺有 什么不適 ，請(qǐng)您及時(shí)告訴我。您先清洗一下外陰?！? （ 3）【解釋用語：下面請(qǐng)讓我為您脫下一條褲腿?！克砷_床尾蓋被折向?qū)?cè)，暴露雙下肢，病員仰臥，脫去對(duì)側(cè)褲腿蓋于近側(cè)腿上，兩腿平放自然分開，對(duì)側(cè)腿用被蓋好，近側(cè)用浴巾蓋好，暴露外陰。 （ 4）鋪橡膠單、治療巾于臀下。 （ 5）檢查外陰消毒包滅菌日期及效果，并打開，夾手套及紗布置彎盤外，將彎盤置于近外陰處，治療碗置于彎盤后。倒消毒液于治療碗內(nèi)浸濕棉球。 （ 6）左手戴手套，右手持血管鉗夾取消毒棉球擦 洗消毒 陰莖 及陰囊。再用無菌紗布裹住陰莖，提起陰莖后推包 皮， 暴露冠狀溝，自尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口 、龜頭及冠狀溝 3 次 ，每只棉球限用一次，在陰囊與陰莖之間墊一紗布。污棉球、手套置彎盤內(nèi)移至床尾。 （ 7）取導(dǎo)尿包查看有效期，打開導(dǎo)尿包外層，將內(nèi)層包置于病人兩腿之間，打開內(nèi)層包布，用持物鉗取出小藥杯，倒消毒液于小藥杯內(nèi)。 （ 8）戴無菌手套，鋪洞巾使之與導(dǎo)尿包內(nèi)面形成一無菌區(qū)。排列導(dǎo)尿包內(nèi)物品。將消毒外陰用物放于近會(huì)陰處，以免跨越無菌區(qū)。 （ 9）潤(rùn)滑導(dǎo)尿管前端 18～ 20 cm（兩根都潤(rùn)滑，一根放碗內(nèi)，一根放無菌區(qū)備用）。 （ 10）左手提起陰莖使之與腹壁呈 60176。角，將包皮 后推露出冠狀溝，再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝 3 次，每只棉球限用一次，污棉球置彎盤內(nèi)，將血管鉗、小藥杯、彎盤移至包布右下側(cè)，左手仍固定陰莖。左手松動(dòng)視為尿道口可疑污染。 （ 11） 將盛有導(dǎo)尿管的治療碗放置于近 外 陰處?！窘忉層谜Z：現(xiàn)在為您插管，請(qǐng)您不要緊張，張