【導讀】施方案》，制定本實施方案。（一）健全產前診斷（篩查）網絡，規(guī)范服務和技術流程，提高胎兒先天性缺陷和嚴重遺傳性疾病檢出率，減少誤診和漏診。在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院設立自治區(qū)產前診斷中心，在銀川市。（一）產前篩查是通過簡便、經濟和較少創(chuàng)傷的檢測方法，危孕婦，以便進一步明確診斷。產前篩查技術包括開展與產前篩。產前診斷技術項目包括遺傳咨詢、醫(yī)學影。像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等。定期組織討論疑難病例。并承擔自治區(qū)衛(wèi)生廳交辦其他工作。負責產前診斷中疑難病例的診斷，對確診陽性病例進行跟蹤觀察。自治區(qū)產前診斷中心報送信息報表和陽性病例的有關數據。常規(guī)產前超聲檢查時，如發(fā)現可疑病例，應出具超聲檢查報告，從事產前診斷技術的衛(wèi)生專業(yè)技術人員，臨。術前術后醫(yī)療處置。前診斷的臨床醫(yī)師；

　　

【正文】 查。 孕婦方根據本人情況和經治醫(yī)師的建議，選擇： ① 系統(tǒng)超聲檢查 ②胎兒超聲心動圖檢查 (在所選擇項目上劃 √) 。 我已向 孕婦 解釋過此知情同意書的全部條款，我認為 孕婦 或 孕婦 委托代理人已知并理解了上述信息。 經治 醫(yī)師簽字 : __ ____ ___ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點： _____________________________ 34 孕 婦 及 委 托 代 理 人 意 見 我及委托代理人確認： 我 已充分了解該檢查的 目的 、 意義 和必要性，對其中的疑問已得到經治 醫(yī)師 的解答。經本人及家屬慎重考慮后同意接受產前 超聲檢查 ，愿將本次妊娠的最終結局及時與醫(yī)方溝通。 為確認上述內容為雙方意思的真實表達，醫(yī)方已履行了告知義務， 我 已享有充分知情和選擇的權利，簽字生效。 我 _______（填同意）接受 產前 超聲檢查 。 孕婦 簽字： _____________ 委托代理人簽字： ____________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點 ： _________________ 我 ________（填不同意）接受 產前 超聲檢查 ，并且愿意承擔因拒絕 此項 檢查而發(fā)生的一 切后果。 孕婦 簽字： ______________ 委托代理人簽字： _____________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點： __________________ 備 注 如果 孕婦 或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。 35 寧夏回族自治區(qū)羊膜腔穿刺術知情同意書 尊敬的 孕婦 ： 您好！ 根據您目前的病情， 需 抽取一定量的羊水進行產前診斷。該技術作為有創(chuàng)的檢查 ， 醫(yī)師特向您詳細 介紹羊膜腔穿刺術 可能出現的并發(fā)癥、風險，幫助您了解相關知識，作出選擇。 一 般 項 目 姓 名 ________ 年 齡 ___________ ID號 ___________ 診 斷 ___________ 醫(yī) 師 告 知 【檢查目的】 ：進行染色體疾病的檢查 【擬行檢查日期】 ： ________________ 【拒絕檢查 /治療 可能發(fā)生的后果】 ： 由于大部分遺傳性疾病目前尚無治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會帶來沉重的負擔。 【患者自身存在高危因素】 _________________ _________________________________ 。 【檢查 /治療 可能出現的并發(fā)癥、醫(yī)療風險】 孕婦有發(fā)生出血、羊水滲漏、流產、胎死宮內、損傷胎兒的可能性。 因子宮畸形、胎盤位于前壁、胎盤結構異常、母腹壁脂肪太厚、羊水太少等原因，可能發(fā)生羊水穿刺失敗。 羊水細胞為脫落細胞，如發(fā)生細胞量少、細胞活性差、血性羊水等情況， 體 外培養(yǎng)有失敗的可能，無法進行產前診斷。 通過本次檢查，可以排除擬診斷的染色體異常疾病，但受現有醫(yī)學技術水平的限制，有時難以分辨染色體的某些微小異常，也不能排除一些多基因疾病、或因其他原因導致的胎兒畸形或異常。 受現有醫(yī)學技術水平限制，羊水生化檢查、細胞學和分子遺傳學分析有時難以確診，需進一步檢查。 如術前孕婦存在隱性感染或術后衛(wèi)生條件不佳，有發(fā)生宮內感染及胎兒感染死亡之可能。 孕婦若合并心腦血管疾病，疼痛、緊張等刺激有誘發(fā)孕婦出現心腦血管意外之可能。 其他可能出現的危險及意外情況。 孕婦羊水檢查后的 剩余部分 ，有可能用于醫(yī)學科學研究，但不會對患者造成任何不良后果，同時會對孕婦病史資料嚴格保密。 其他： ___________________________________________________________ _ 盡管存在上述風險仍有必要進行此項檢查。醫(yī)務人員將嚴格按照醫(yī)療技術規(guī)范進行操作，盡最大努力減少上述風險的發(fā)生。 36 【 穿刺 術前、 術 后主要注意事項】 ： 術前 3天禁同房。 術前 1天沐浴。 術前 10分鐘排盡小便。 術后休息 30分鐘后方可離開候診室。 術后 24小時內不能沐浴，不能做體力勞動，盡量臥床休息。 術后半月禁同房。 我已向 孕婦 解釋過此知情同意書的全部條款，我認為 孕婦 或 孕婦 委托代理人已知并理解了上述信息。 經治醫(yī)師簽字 : _________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點： __________________________________ 孕 婦 及 委 托 代 理 人 意 見 我及委托代理人確認： 醫(yī)師向我解釋過我的病情及 羊膜腔穿刺術的并發(fā)癥及風險 ，并已就 以上 醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我 已 了解 羊膜腔穿刺術 可能出現的 情況， 我也知道我有權拒絕或放棄此項檢查 ，并知道由此帶來的不良后果；我已就我的病情、 羊膜腔穿刺術 風險以及相關的問題向我的 醫(yī) 師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。 (請 孕婦孕婦 或委托代理人注明 “我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明 ”字樣 ) 我 _______（填同意）接受 羊膜腔穿刺術 并愿意承擔 穿刺 風險。 孕婦 簽字： _____________ 委托代理人簽字： _____________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點 ： __________________ 我 ________（填不同意）接受 羊膜腔穿刺術 案，并且愿意承擔因拒絕 此項 檢查而發(fā)生的一切后果。 孕婦 簽字： __________________ 委托代理人簽字： _____________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點： __________________ 備 注 如果 孕婦 或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在 此欄中說明。 37 寧夏回族自治區(qū)羊水染色體檢查知情同意書 尊敬的 孕婦 ： 您好！ 羊水染色體核型分析是檢查胎兒染色體的標準方法。 醫(yī)師特向您詳細 介紹 羊水染色體核型分析的意義、準確度及臨床意義， 幫助您了解相關知識，作出選擇。 一 般 項 目 姓 名 ___ ___ __ 年 齡 ___________ ID號 ___________ 診 斷 _________ __ 醫(yī) 師 告 知 【檢查目的】 ：進行 胎兒 染色體 核型分析 【擬行檢查日期】 ： __________________ 【拒絕檢查 /治療 可能發(fā)生的后果】 ： 由于大部分 染色體 疾病目前尚無治療方法，一旦發(fā)生將給家庭及社會帶來沉重的負擔。 【 技術指標 】 ：羊水培養(yǎng)成功率及診斷準確率 90%～ 95%。 【可能出現的 醫(yī)療風險】 遺傳病包括單基因病、多基因病和染色體病三大類。染色體檢查不能檢出單基因病、多基因病、或其他原因導致的胎兒畸形或異常，只能檢出大部分的染色體病，即在 320～ 400 條帶階段染色體的檢查能檢出大于 10Mb的染色體異常； 400～ 550條帶階段染色體檢查能檢出大 于 7Mb的染色體異常； 550～ 850 條帶階段染色體檢查能檢出大于 5Mb 的染色體異常，染色體數目異常用以上兩種方法均可檢出，但染色體的某些微小異常因受該技術水平的限制，難以檢出。同時即使嚴格按照技術規(guī)范進行操作，在極少數情況下也會出現因細胞培養(yǎng) 失敗 導致無法進行診斷之可能，此時，就需要再取相關標本重做， 不愿重做者不退費。 由于羊水細胞系胎兒脫落細胞進行體外培養(yǎng)，有下列情況影響結果：羊膜腔穿刺時間、母血細胞污染、病原體污染、個體差異、標本含羊水細胞太少或活力不足、培養(yǎng)基污染等多種因素影響均可導致細胞培養(yǎng)失敗或 影響結果的準確性。 診斷結果以書面的形式告知孕婦，遺傳咨詢醫(yī)師對結果應進行解釋和給予相應的醫(yī)學建議，由孕婦夫妻雙方自行選擇 處理方案。 涉及倫理問題的，應交倫理委員會審議。 對抽取的樣本如 有剩余部分， 同意由診斷中心按國家相關法律、法規(guī)代為處理。 檢測結果除交與本人外，實驗室同時保留一份書面檢測結果資料，以供以后查詢和進一步研究使用。檢測結果保密，未經病人同意，不得向第三方提供。 其他 _______________________________________________ 38 我已向 孕婦 解 釋過此知情同意書的全部條款，我認為 孕婦 或 孕婦 委托代理人已知并理解了上述信息。 經治醫(yī)師簽字 : _________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點： __________________________________ 孕 婦 及 委 托 代 理 人 意 見 我及委托代理人確認： 醫(yī)務人員已向我們講解及討論以上問題，我明確該檢查方法的意義、準確度及臨床意義，對可能出現的失誤也表示理解； 我已就我的病情、 羊水染色體檢查 及相關的問 題向我的 醫(yī) 師進行了詳細的咨詢，并得到 、了滿意的答復。 (請 孕婦 或委托代理人注明 “我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明 ”字樣 ) 我 _______（填同意）接受 羊膜腔穿刺術 并愿意承擔 穿刺 風險。 孕婦 簽字： _____________ 委托代理人簽字： ____________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點 ： _________________ 我 ________（填不同意）接受 羊膜腔穿刺術 案，并且愿意承 擔因拒絕 此項 檢查而發(fā)生的一切后果。 孕婦 簽字： __________________ 委托代理人簽字： _____________ 簽字時間： ____年 ____月 ____日 ____時 ____分 簽字地點： __________________ 備 注 如果 孕婦 或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。 39 附表 5： 寧夏回族自治區(qū)產前診斷（篩查）檢查申請單 寧夏回族自治區(qū)產前篩查申請單 檢驗號： 采血時間： 20 年 月 日 簽署知情同意書： 是□ 否□ 姓名 出生日期 年齡 歲 種族 民族 職業(yè) 家庭住址 省 市 區(qū) (縣 ) 鄉(xiāng) (鎮(zhèn) ) 電話 手機 住宅 單位 吸煙嗜好 □無 □有 年 支 /天 飲酒 嗜好 □無 □有 年 兩 /天 家族史 □無 □先天愚型家族史 □開放性神經管缺陷家族史 □其他 孕期用藥 □無 □丙戊酸 □酰胺咪嗪 □其他 孕產史及 不良孕產史 孕 產 足月分娩 次