【正文】 　病原體為柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季。急起高熱，咽痛，流涎等。體查可見咽部充血，咽腭弓、懸雍垂、軟腭等處有2～4mm大小的皰疹，周圍有紅暈，皰疹破潰后形成小潰瘍，病程1周左右?！。?）咽結(jié)合膜熱　　病原體為腺病毒7型。常發(fā)生于春夏季節(jié)。多呈高熱，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一側(cè)或兩側(cè)濾泡性眼結(jié)合膜炎，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。病程1～2周。三、鑒別診斷?。簽榱鞲胁《?、副流感病毒所致。有明顯流行病史。全身癥狀重?！。喝缏檎?、流行性腦脊髓膜炎、百日咳等，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)及實驗室資料等綜合分析并觀察病情演變加以鑒別?！。焊雇闯Ｏ扔诎l(fā)熱，腹痛部位以右下腹為主，呈持續(xù)性，有腹肌緊張及固定壓痛點等。白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多。四、治療?。盒菹ⅰ⒍囡嬎?；注意呼吸道隔離；預(yù)防并發(fā)癥?！。喝蚝塑眨ú《具颍?，療程3～5日。如繼發(fā)細(xì)菌感染可用抗生素，常用者有青霉素。如證實為溶血性鏈球菌感染，或既往有風(fēng)濕熱腎炎病史者，青霉素療程應(yīng)為10～14日?！　　、俑邿幔嚎煽诜σ阴０被踊虬⑺酒チ?，亦可用冷敷、溫濕敷或醇浴降溫；如發(fā)生高熱驚厥者可予鎮(zhèn)靜、止驚等處理；　?、谘释矗嚎珊屎砥?。第六節(jié)　肺炎　　是不同病原體或其他因素所致之肺部炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難以及肺部固定中細(xì)濕啰音為臨床表現(xiàn)。一、分類?。褐夤芊窝祝ㄐ鹤畛Ｒ姡?、大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎等。?。骸　〔《拘苑窝祝汉粑篮习《揪邮孜弧！　〖?xì)菌性肺炎：有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及軍團(tuán)菌等?！　≈гw肺炎：肺炎支原體所致?！　∫略w肺炎：沙眼衣原體或肺炎衣原體?！　≌婢苑窝祝喊咨钪榫⒎吻?、隱球菌、組織胞漿菌、球孢子菌等。　　原蟲性肺炎：卡氏肺囊蟲為主?！　》歉腥静∫蛞鸬姆窝祝何胄苑窝住⑹人峒?xì)胞性肺炎、墜積性肺炎等?！。杭毙裕?月以內(nèi)）、遷延性（1～3月）、慢性（3月以上）。?。海?）輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀。（2）重癥：除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外，其他系統(tǒng)亦受累，全身中毒癥狀明顯?！。骸　∩鐓^(qū)獲得性肺炎：院外或住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎；　　院內(nèi)獲得性肺炎：住院48小時后發(fā)生的肺炎。二、支氣管肺炎?。杭?xì)菌和病毒。細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌多見。　?。?）一般表現(xiàn) 發(fā)病前上呼吸道感染數(shù)日，體溫可達(dá)38~40176。C。小嬰兒起病緩慢，發(fā)熱不高?？捎芯苁?、嘔吐、嗆奶。 （2）呼吸系統(tǒng)：大多起病較急，主要癥狀為發(fā)熱，咳嗽，氣促。熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱；咳嗽較頻繁，早期為刺激性干咳，以后有痰；氣促多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸加快，可達(dá)40~80次/分，并有鼻翼煽動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征明顯、唇周發(fā)紺。肺部體征早期不明顯或僅呼吸音粗糙，以后可聞固定的中、細(xì)濕羅音，叩診多正常。整個肺葉受累出現(xiàn)相應(yīng)的肺實變體征，如語顫增強(qiáng)、叩診濁音等?！。?）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎；可出現(xiàn)心率增快、呼吸增快、煩躁不安和肝臟增大等心力衰竭表現(xiàn)?！。?）神經(jīng)系統(tǒng)：輕度表現(xiàn)煩躁、嗜睡；重者出現(xiàn)意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，前囟隆起。?。?）消化系統(tǒng)：常有納差、吐瀉、腹脹等。若發(fā)生中毒性腸麻痹，腹脹嚴(yán)重腸鳴音消失。有時嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。　?。?）病原學(xué)檢查　　①病毒分離，其他病原體的分離培養(yǎng)；②病原特異性抗原檢測；③病原特異性抗體檢測：急性期與恢復(fù)期雙份血清特異性IgG檢測有4倍升高，對診斷有重要意義。急性期特異性IgM測定有早期診斷價值；④聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或特異性基因探針檢測病原體DNA；⑤細(xì)菌培養(yǎng)?！。?）外周血檢查白細(xì)胞檢查（細(xì)菌感染時總數(shù)和中性粒升高，核左移）；C反應(yīng)蛋白（CRP）（細(xì)菌感染時上升）?！。?）胸部X線檢查：肺紋理增強(qiáng)，點片狀陰影?！。?）血氣分析診斷：一般有發(fā)熱、咳嗽、氣促或呼吸困難，肺部有較固定的中細(xì)濕羅音，據(jù)此可診斷。X線拍片肺部見片影可確診。確診后，需判斷病情輕重，有無并發(fā)癥，并作病原學(xué)檢查，以指導(dǎo)治療?！　。?）膿胸：常為葡萄球菌引起，革蘭陰性桿菌次之。表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重，患側(cè)呼吸運動受限，語顫減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多，縱隔向?qū)?cè)移位。?。?）膿氣胸：表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽劇烈，煩躁不安，呼吸困難，面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音，呼吸音減低或消失?！。?）肺大皰：多系金黃色葡萄球菌引起。體積小者，可無癥狀，體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等?！　。?）一般治療　　空氣流通，室溫維持在20℃左右，溫度以60%為宜。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。?。?）病原治療 　　用抗生素之前細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗；用肺組織濃度高的藥物；重者靜脈聯(lián)合用藥?！　》窝祖溓蚓呵嗝顾亍⒘u氨芐青霉素，紅霉素?！　〗瘘S色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林鈉、萬古霉素、利福平。　　流感嗜血桿菌：阿莫西林加克拉維酸?！　〈竽c桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松或頭孢噻嗪；綠膿桿菌替卡西林加克拉維酸。　　肺炎支原體和衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類?！　∮盟帟r間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5～7日，癥狀基本消失后3天，支原體肺炎至少用藥2～3周。葡萄球菌肺炎一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周，總療程6周?！　】共《局委煟喝蚝塑?；干擾素；聚肌胞；乳清液?！。?）對癥治療　　氧療：鼻前庭導(dǎo)管，～1L/min；氧濃度不超過40%；面罩給氧，氧流量為2～4L/min，氧濃度為50～60%。若出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)用人工呼吸器　　保持呼吸道通暢：祛痰劑；復(fù)方甘草合劑；霧化吸入；支氣管解痙劑；保證液體攝入量，有利于排痰?！。?）心力衰竭的治療：除鎮(zhèn)靜、給氧外，必要時可用洋地黃制劑?！。?）腹脹的治療：伴低鉀血癥者及時補(bǔ)鉀；如系中毒性腸麻痹，應(yīng)禁食、胃腸減壓，亦可用酚妥拉明（），溶于5%葡萄糖20ml靜滴?！。?）感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡?！。?）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證：中毒癥狀明顯；嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；胸膜有滲出伴有腦水腫、中毒性腦病、感染中毒性休克、呼吸衰竭時?！。?）并存癥和并發(fā)癥的治療：對并發(fā)膿胸、膿氣胸者及時抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：年齡小，中毒癥狀重；膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺排膿不暢者；張力性氣胸。三、幾種不同病原體肺炎的特點　?。?）多見于新生兒及嬰幼兒，起病急，病情重?！。?）全身中毒癥狀重，可出現(xiàn)休克癥狀。?。?）肺部體征出現(xiàn)早（中、細(xì)濕?音），極易形成多發(fā)性小膿腫?！。?）可有一過性猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。伴有膿毒血癥時，可有其他部位的化膿性感染病灶?！。?）胸部X線常見肺浸潤，多發(fā)性肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金黃色葡萄球菌肺炎的另一X線特征?！　。?）多見于6個月～2歲小兒。主要病理改變是支氣管和肺泡間質(zhì)炎，病程遷移易引起肺功能損害和其他系統(tǒng)功能障礙?！。?）持續(xù)高熱，輕癥7～10日開始退熱，重癥常達(dá)2～3周，抗菌藥物治療無效。?。?）早期即有全身中毒癥狀，如萎靡嗜睡，面色蒼白。嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷或心力衰竭。?。?）咳嗽頻繁，陣發(fā)性喘憋，紫紺等?！。?）肺部體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱3～5天后始聞及細(xì)小濕啰音?！。?）X線四多三少兩一致：肺紋理多；肺氣腫多；大病灶多；融合病灶多。圓形病灶少；非大炮少；胸腔積液少。X線與臨床表現(xiàn)一致?！。?）白細(xì)胞總數(shù)偏低或正常?！　。?）不同年齡均可發(fā)生，尤以學(xué)齡兒童常見。散發(fā)，也可流行。?。?）發(fā)熱38～39℃，熱程1～2周?！。?）刺激性干咳，持續(xù)2～4周，常伴有肺外癥狀。多型性皮疹，非特異性肌痛?！。?）肺部體征不明顯?！。?）胸部X線4型性改變：以肺門陰影增重為主；支氣管肺炎；間質(zhì)性肺炎；均一的肺實變。臨床常表現(xiàn)兩個不一致，咳嗽重而肺部體征輕微。?。?）紅霉素為首選，青霉素及磺胺藥治療無效?！。?）血清冷凝集滴度上升1:32以上。幾種肺炎的鑒別診斷：P291第十二單元　循環(huán)系統(tǒng)疾病第一節(jié)　小兒循環(huán)系統(tǒng)生理特點一、胎兒血循環(huán)及出生后的改變?。ㄒ唬┨赫Ｑ貉h(huán)特點　　 胎兒的營養(yǎng)與氣體交換是通過胎盤與臍血管來完成的。幾乎無肺循環(huán)；胎兒時期肝血的含氧量最高，心、腦、上肢次之?！。ǘ┥笱貉h(huán)的改變　　 卵圓孔生后5～7個月解剖上關(guān)閉。動脈導(dǎo)管解剖上關(guān)閉時間80%在生后3個月內(nèi)，95%在生后1年內(nèi)，若1歲后仍未閉，即認(rèn)為畸形存在。二、小兒心臟、血管、心率、血壓的特點?。ㄒ唬┬呐K　　 心臟的位置小于2歲時為橫位，心臟逐漸轉(zhuǎn)為斜位。心室的增長。胎兒期因右心室負(fù)荷大，故出生新生兒右室壁較厚，4～5mm，幾乎與左心室相等。出生后左心室負(fù)荷增加，左心室迅速發(fā)育，至6歲時室壁的厚度達(dá)10mm（約新生兒時的2倍），而此時右心室壁的厚度不及6mm?！。ǘ┭堋　?小兒動脈相對比成人粗。動、靜脈內(nèi)徑之比在新生兒為1：1，10歲以前肺動脈較粗，直徑較主動脈寬，到青春期主動脈直徑超過肺動脈。嬰兒期肺、腎、腸及皮膚的毛細(xì)血管粗大。?。ㄈ┬穆省　?新生兒每分鐘120～140次，1歲以內(nèi)每分鐘110～130次，2～3歲每分鐘100～120次，4～7歲每分鐘80～100次，8～14歲每分鐘70～90次?！。ㄋ模┭獕骸　用}血壓：推算公式；收縮壓=（年齡2） 80mmHg，舒張壓=收縮壓的2/3。靜脈血壓：學(xué)齡前兒童靜脈壓為40mmH2O左右，學(xué)齡兒童約為60mmH2O。第二節(jié)　先天性心臟病概論一、分類?。ㄒ唬┳笙蛴曳至餍停摲辖C型）：常見有房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉?！。ǘ┯蚁蜃蠓至餍停ㄗ辖C型）：常見的有法洛四聯(lián)癥，大動脈錯位等?！。ㄈo分流型：常見有肺動脈狹窄、主動脈縮窄和右位心等　　左向右分流型特點：　　，當(dāng)哭鬧、患肺炎時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)暫時性青紫?！　?，于胸骨左緣最響?！　?，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗。　　，影響小兒生長發(fā)育。先天性心臟病順序分段診斷：心房位置、心室位置、房室連接、大動脈位置、心室大動脈連接，以及心臟位置及合并畸形的診斷等。二、特殊檢查法　　　　　　　　M型超聲心動圖；二維超聲心動圖心臟扇形切面顯像：三維超聲心動圖：多譜勒彩色血流顯像?！? 　　 臨床常用右心導(dǎo)管檢查?？闪私庑那患按笱懿煌课坏难鹾浚瑝毫ψ兓?，明確有無分流及分流的部位。左心導(dǎo)管則由股動脈或肱動脈插入。　　 　　 造影術(shù)分靜脈、選擇性及逆行三種方法，最常用為選擇性造影?！　?　　 　　 電子束計算機(jī)斷層掃描（BECT）和螺旋型CT已應(yīng)用于心血管領(lǐng)域。對大血管及其分支的病變、瓣膜病、心肌病、心包病有較高的診斷價值。第3節(jié) 幾種常見的先天性心臟病　一、房間隔缺損一、血流動力學(xué)　　根據(jù)解剖部位的不同有卵圓孔未閉，第一孔（稱原發(fā)孔）和第二孔（稱繼發(fā)孔）未閉，臨床上以第二孔未閉型最常見。左心房壓力超過右心房時，分流為左向右，右心房、右心室舒張期負(fù)荷過重，肺循環(huán)血量增多，而左心室、主動脈及體循環(huán)血量則減少。肺動脈壓力增高，少數(shù)病人晚期出現(xiàn)梗阻性肺動脈高壓，當(dāng)右心房的壓力超過左心房時，血自右向左分流出現(xiàn)持續(xù)青紫（即艾森曼格綜合征）。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣關(guān)閉不全時，左心室亦增大。二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥　　房間隔缺損輕者可無全身癥狀，僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音。大型缺損者因體循環(huán)血量減少而影響生長發(fā)育，患兒體格瘦小、乏力、多汗和活動后氣促。當(dāng)劇哭、肺炎或心力衰竭時可出現(xiàn)暫時性青紫。體檢可見心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴(kuò)大，大多數(shù)病例于胸骨左緣第2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，呈噴射性，系右心室排血量增多，引起右心室流出道（肺動脈瓣）相對狹窄所致。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)并固定分裂。左向右分流量較大時，可在胸骨左緣下方聽到舒張期雜音（系三尖瓣相對狹窄所致）。原發(fā)孔缺損伴二尖瓣裂者，心前區(qū)有二尖瓣關(guān)閉不會的吹風(fēng)樣雜音。三、診斷　、體檢?！。盒呐K外形增大，右房、右室大為主，肺血多，肺動脈段突出，主動脈影縮小?！。旱湫捅憩F(xiàn)為電軸右偏和不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，部分病人右心房右心室肥大。原發(fā)孔未閉者，常有電軸左偏及左室肥大。?。河倚姆吭龃?，右心室流出道增寬，室間隔與左心室后壁呈矛盾運動。主動脈內(nèi)徑縮小。扇形四腔心切面可顯示房間隔缺損大小及位置。多普勒彩色血流顯像可見分流的部位、方向及估測分流量大小?！。河倚膶?dǎo)管可發(fā)現(xiàn)右心房血氧含量高于上下腔靜脈。導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心房。四、治療原則?。褐饕遣l(fā)癥的處理，如：肺炎、心力衰竭等?！。阂嗽趯W(xué)齡前作選擇性手術(shù)修補(bǔ)。：經(jīng)導(dǎo)管放置扣式雙盤堵塞裝置（蘑菇傘、蚌狀傘）關(guān)閉房缺。二、室間隔缺損一、血流動力學(xué)　　先天性心臟病最常見的類型?？煞譃槟げ俊⒓〔亢透上滦腿?。室間隔肌部缺損及膜部缺損，有可能自然閉合。干下型缺損很少自然閉合。　　由于左室壓力高于右室，故血液自左心室向右心室分流，一般不出現(xiàn)青紫。分流增加了肺循環(huán)、左心房和左心室的工作。根據(jù)室間隔缺損的大小，分3組：?。?）小型缺損：，分流量小，可無癥狀，缺損可能自行閉合，即所謂的Roger病?！。?）中型缺損：～，分流量較大，～，導(dǎo)致左心房、左心室增大。?。?）大型缺損：，分流量很大，右心室、肺動脈、左心房、左心室均擴(kuò)大，而體循環(huán)量減少；產(chǎn)生動力型肺動脈高壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)梗阻性肺動脈高壓，當(dāng)肺循環(huán)壓力超過肺動脈高壓，即右心室壓力高于左心室時，導(dǎo)致雙向分流，乃至右向左分流（即艾森曼格綜合征）。二、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥　　小型缺損可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響，僅體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聽到響亮粗糙的全收縮期雜音，肺動脈第二音稍增強(qiáng)。 　　大型缺損出現(xiàn)體循環(huán)供血不足的表現(xiàn)，如生長發(fā)育落后、呼吸急促，多汗，吃奶費勁常要間歇等，反復(fù)肺炎甚至心力衰竭。體檢；心前區(qū)隆起，心界增大，心尖搏動彌