【正文】 ： （天）E8 _E9 最近一次住院期間的主要治療手段（可選擇多項）E9 _1. 精神科藥物治療。 3. 心理治療。5. 中藥治療。7. 其他 。2. 電抽搐(電休克、電療)。4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。6. 手術治療。8. 從未接受任何治療。附：精神科藥物清單（根據(jù)調(diào)查對象服用情況選擇）? 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）? 抗抑郁類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀⒎趁?、舍曲林（左洛復）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮? 心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂? 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環(huán)酮（布斯哌?。?、舒樂安定（艾司唑侖）? 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）? 其他： E10 最近一次出院診斷（如有可能，查詢出院記錄）： E10 _E11 最近一次住院的總費用： （元）E11 _E12 從起病到現(xiàn)在，您曾經(jīng)因本病接受過以下何種治療？E12 _1. 精神科藥物治療。3. 心理治療。5. 中藥治療。7. 其他 。2. 電抽搐(電休克、電療)。4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。6. 手術治療。附：精神科藥物清單（根據(jù)調(diào)查對象服用情況選擇）? 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）? 抗抑郁類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西?。ò賾n解）、帕羅西?。ㄙ悩诽兀?、氟伏沙明、舍曲林（左洛復）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美?。?、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮? 心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂? 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環(huán)酮（布斯哌?。?、舒樂安定（艾司唑侖）? 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）? 其他： E13 如果您曾經(jīng)接受過?？浦委煟ㄖ妇窨扑幬镏委?、心理咨詢或治療、電休克治療），第一次接受這種治療是什么時候？： 年 月 日；醫(yī)療機構名稱： E13 / / _E14 最近一年是否因本病接受過治療？ 1. 是 2. 否（選2，跳至E17）E14 _E15 最近一周是否因本病接受過治療？ 1. 是 2. 否E15 _E16 最近一年因本病主要接受了哪些治療？E16 _1. 精神科藥物治療。3. 心理治療。5. 中藥治療。7. 其他 。2. 電抽搐(電休克、電療)。4. 理療（如電療、光療、超聲治療、磁療、水療等）。6. 手術治療。附：精神科藥物清單（根據(jù)調(diào)查對象服用情況選擇）? 抗精神病類藥物：（鹽酸）氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、氯氮平、奧氮平(再普樂)、喹硫平(思瑞康，舒思，啟維)、利培酮(維思通)、阿立哌唑（博思清）? 抗抑郁類藥物：米帕明（丙米嗪）、氯米帕明（氯丙米嗪）、多塞平（多慮平）、 阿米替林、氟西?。ò賾n解）、帕羅西汀（賽樂特）、氟伏沙明、舍曲林（左洛復）、曲唑酮（美抒玉）、米氮平（瑞美隆）、萬拉法新（博樂欣）、安非他酮? 心境穩(wěn)定劑：碳酸鋰、卡馬西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鎂? 抗焦慮類藥物：地西泮（安定）、 氯硝西泮（氯硝安定）、 阿普唑侖（佳靜安定、佳樂定）、 勞拉西泮（羅拉，氯羥安定）、 丁螺環(huán)酮（布斯哌?。?、舒樂安定（艾司唑侖）? 戒酒類藥物：戒酒硫 、速可眠（巴比妥類藥物）? 其他： E17 治療的名稱及藥物來源、是否遵醫(yī)囑、有無嚴重副作用、沒有或停止使用的原因E171名稱E172.來源E173是否遵醫(yī)囑*E174 是否出現(xiàn)副作用E175 沒有使用或停止使用的原因E171 _西藥1西藥2E172 _西藥3西藥4E173 _中藥治療理療E174 _手術治療心理治療E175 _其他* 是否遵醫(yī)囑？1. 嚴格按照醫(yī)囑服藥 2. 自行加藥（劑量） 3. 自行減藥（劑量） 4. 自行調(diào)整用藥劑量（即自己根據(jù)病情來增加或減少服用藥物的劑量） 沒有使用或停止使用的原因：1. 自認病輕，沒有必要吃藥 了 2. 覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥了 3. 在外面（指出門在外）服藥不方便 4. 害怕別人知道自己有精神病 5. 吃藥副反應太重 6. 藥費太高 7. 沒有時間去買藥 8. 到醫(yī)院買藥不方便 9. 沒有錢買藥 10. 治不好 11. 其他 （跳至E19）E18 如果最近一年沒有接受任何治療，原因是什么？ E18 _1. 自認病輕，沒有必要去看病。3. 在外面（指出門在外）服藥不方便。5. 覺得去看精神病是件丟臉的事。7. 看病的手續(xù)繁瑣。9. 醫(yī)生對病人的態(tài)度不好。11. 經(jīng)濟比較困難。13. 治不好。2. 覺得已經(jīng)痊愈，不再需要吃藥。4. 吃藥副反應太重。6. 害怕別人知道自己有精神病。8. 醫(yī)療費用太高。10. 沒有時間去看病。12. 到醫(yī)院看病不方便。14. 其他： 。E19 從起病到現(xiàn)在，總的醫(yī)療費用大約為： （元）E19 _E20 最近一年內(nèi)，您因本病看過幾次門診（包括?？坪头菍？茩C構）？ （次）E20 _E21 最近一年內(nèi)，您的復查情況是：E21 _1. 沒有復查過。（跳到E23） 2. 定期復查。大約 月復查一次。3. 不定期復查。E22 最近一次復查的醫(yī)療機構名稱： E22 _ 該醫(yī)療機構類別： 4. 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 5. 其他： 99. 不清楚（跳到E24）E23 沒有復查的主要原因？E23 _1. 不知道需要復查。3. 覺得去看精神病是件丟臉的事。5. 醫(yī)療費用太高。7. 看病的手續(xù)繁瑣。9. 經(jīng)濟比較困難。11. 反正治不好，所以就沒有去復查了。2. 自認痊愈，沒有必要復查。4. 害怕別人知道自己有精神病。6. 醫(yī)生對病人的態(tài)度不好。8. 沒有時間去復查。10. 到醫(yī)院看病不方便。12. 其他 。E24 到目前為止的治療效果：1. 無效或惡化。 2. 有一定的效果。 3. 效果明顯。 4. 已經(jīng)痊愈。 99. 不清楚。E24 _F. 康復情況F1 您是否進行過康復治療？ 1. 是 2. 否 99．不記得(選2或99，跳到F5)F1 _F2 您第一次接受康復治療的時間是： 年 月 日F2 / / _F3 您接受過哪些康復治療？F2 _1. 堅持精神藥物治療。3. 生活技能訓練。5. 用藥自我治理。7. 文娛療法。9. 家庭干預。11. 家庭病床。13. 其他 。2. 心理咨詢或治療。4. 社會技能訓練。6. 作業(yè)療法。8. 輔助就業(yè)訓練。10. 家庭心理教育。12. 家庭危機干預。F4 康復治療的效果如何?F3 _1. 無效，已放棄治療。3. 有效，尚在治療中。5. 已經(jīng)痊愈。2. 無效，尚在治療中。4. 效果明顯，尚在治療中。6. 不清楚。(跳到G1)F5 從未接受過任何形式的康復治療，其主要原因是：F4 _1. 不知道需要進行康復治療。3. 認為病已經(jīng)好了，不需要進行康復治療。5. 康復治療的費用太高。7. 路程比較遠，康復治療不方便。9. 反正治不好，所以就沒去進行康復治療。2. 不知道去哪里接受康復治療。4. 康復治療沒有什么效果。6. 沒時間去醫(yī)院或康復機構接受康復治療。8. 經(jīng)濟比較困難。10. 其他 。G. 其他相關因素G1 您現(xiàn)在享受的醫(yī)療制度是： ： G1 _G2 個人承擔醫(yī)療費用的比例： % G2 _G3 家庭主事人（當家人）與調(diào)查對象的關系： ： G3 _G4 家庭主事人受教育程度： G4 _G5 家庭主事人的職業(yè)： ： G5 _G6 家庭成員最高受教育程度： 5. 大專及大專以上G6 _G7 您是不是覺得患精神病是件丟臉的事？ G7 _G8 您是不是害怕別人知道您患了精神?。? G8 _G9 您本次患病后是否請過巫醫(yī)或神漢？ (選2或99，跳到G11)G9 _G10 巫醫(yī)或神漢為您做了什么治療？ G10 _G11 您相信有神、鬼嗎？ G11 _G12 您相信人死后有靈魂嗎？ G12 _G13 您相信人有前世來生嗎？ G13 _G14 您信奉宗教嗎？ (選2或99，跳到G16)G14 _G15 您信奉哪種宗教？ G15 _G16 您一生中是否曾去求神拜佛？ G16 _G17 您這次生病后您本人是否曾去求神拜佛？ G17 _G18 您本次患病后您的家人是否曾去求神拜佛？ G18 _H. 調(diào)查資料可靠程度評價H1 信息人是： ： H1 _H2 調(diào)查員對信息人合作程度評價： H2 _H3 調(diào)查員對信息可靠性評價： H3 _調(diào)查員（簽名）： 調(diào)查日期： 年 月 日H4 / / _48 / 48