【正文】 態(tài)。朱少榮[6]研究認為，早期強直性脊柱炎患者濕熱瘀阻型居多，多表現(xiàn)為微循環(huán)淤滯，全血高切黏度、還原低切黏度、血漿比黏度、纖維蛋白原等血流變指標均高于正常。董青等[7]報道，人類白細胞抗原B27（HLAB27）陽性AS患者紅細胞壓積、纖維蛋白原、全血黏度、血漿黏度和紅細胞電泳指數(shù)均明顯增加；同時伴有ILCRP和免疫球蛋白明顯偏高，CD3+、CD8+T淋巴細胞明顯降低，CD4+T細胞則明顯升高，提示血液黏度增加可能與機體的免疫功能異常有關。2 強直性脊柱炎患者血液流變學異常的機理探討臨床上AS患者往往表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟等腎陽虛癥狀。 “元氣虛，必不能達于血管，血管無氣，必然停留為淤”，又陽虛生內(nèi)寒，有寒則氣血凝滯，血行不暢，出現(xiàn)血瘀癥候。有學者[8]認為，在陽虛時, 能量來源不足, 機體的代謝能力下降, 可以使NaKATP酶活性降低，ATP貯備不足，紅細胞膜的可塑性減弱, 膜的通透性發(fā)生改變, 水鈉內(nèi)流增加, 使紅細胞呈球形改變, 此時雖紅細胞內(nèi)粘度降低, 但紅細胞表面積與體積的比值下降, 導致紅細胞體積增大, 雖然紅細胞數(shù)量未增, 但也可使血粘度增高。趙彩嬌等[9]研究發(fā)現(xiàn)：血液流變學的異常改變先于腎陽虛癥狀的出現(xiàn)，當血液流變學的改變到一定程度時將會出現(xiàn)腎陽虛征象；血液流變學的異常改變不一定出現(xiàn)腎陽虛征象，但有腎陽虛征象者肯定有血液流變學的異常改變。西醫(yī)學認為，關節(jié)囊、肌腱、韌帶的附著炎癥是強直性脊柱炎的特征性病理變化。血球壓積和纖維蛋白原含量增加，可使全血粘度升高，炎癥過程中，強直性脊柱炎患者血液中多項免疫指標如IgG、IgA、IgM以及CRP、IL6等炎癥因子較正常人明顯增高，這些炎癥因子直接參與炎癥過程，誘導肝臟合成纖維蛋白原[10]。纖維蛋白濃度升高，造成血漿粘度增高。纖維蛋白原可吸附紅細胞的表面并破壞紅細胞表面的電荷分布，形成細胞 蛋白 細胞橋聯(lián)復合物，增加了紅細胞的聚集性，致使低切變率下的血液黏度顯著增高[11]。同時，纖維蛋白原濃度增高，可使紅細胞變形性明顯降低，紅細胞剛性增強，高切變率下的血液黏度顯著增高。當紅細胞變形性明顯降低時，紅細胞的聚集性更加增強，形成惡性循環(huán)，最終導致關節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點處微循環(huán)障礙，得不到正常營養(yǎng)供應且代謝產(chǎn)物堆積微循環(huán)障礙，而導致病情的進一步發(fā)展。許德英等[12]認為AS患者的血液高粘滯性不僅與紅細胞數(shù)量增多有關，更重要的是與紅細胞質(zhì)的改變，變形能力減弱、聚集性增強有關，而紅細胞質(zhì)的改變與數(shù)量增多既是血液高粘滯性造成組織缺氧的結(jié)果，又反過來加重血液高粘滯狀態(tài)。胡永紅等[2]認為強直性脊柱炎患者血液流變學及甲襞微循環(huán)的變化可能與淋巴樣細胞及漿細胞沉積于血管壁造成血管壁增厚，甚至管腔狹窄、痙攣收縮有關。3血流變檢查在強直性脊柱炎活血化瘀治療中的應用 血流變檢查可客觀顯示患者的血液流動狀態(tài)及濃稀程度，在活血化瘀治療中，可以作為觀察療效的指標。姜萍等[13]探討腎痹湯治療活動期強直性脊柱炎的作用機理時，認為腎痹湯可通過改善血流狀態(tài)，促進炎癥吸收，減少致痛物質(zhì)，抑制結(jié)締組織增生；并增進脊柱、關節(jié)及周圍組織的血液供應，改善營養(yǎng)狀態(tài)，從而緩解癥狀，促進功能恢復。李軍等[14]通過血液流變學的檢測指標，進一步證實了狗脊能夠通過補肝腎和活血化瘀，來改善“脈不通血不流”的病理狀態(tài)。金益等[15]運用推拿手法治療強直性脊柱炎患者61例，通過血液流變指標的前后對比，認為推拿治療可以促進患者的血液循環(huán)，改善血液的微凝狀態(tài)，從而改善臨床癥狀。李桂等[16]研究認為，中藥外貼通過促進纖溶、糾正凝血異常，較好的改善AS患者血流變學狀況，從而對AS 發(fā)揮阻止微炎癥狀態(tài)的進展, 緩解關節(jié)疼痛、腫脹, 改善關節(jié)功能障礙的有效治療作用。強直性脊柱炎骨代謝異常，早期即可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松, Szejnfeld 等[17]對16例AS 進行了骨組織活檢,分析其組織學和組織形態(tài)學變化后認為AS 的骨量減少主要與礦化不足有關,劉劍剛等[ 18] 研究表明活血化瘀中藥能明顯改善動物的血液流變學特性和微循環(huán)狀態(tài),有利于機體對鈣物質(zhì)的吸收, 促進骨骼代謝, 對防治骨質(zhì)疏松有重要作用。朱少榮[6]應用痹通合劑治療早期濕熱型強直性脊柱炎，通過對臨床療效的分析推斷，認為痹通合劑能改善AS患者血流變的機理在于活血化瘀中藥的應用——丹參、牛膝、當歸、莪術(shù)等活血化瘀中藥具有擴張血管、改善微循環(huán)障礙、抑制成纖維細胞增殖、降低血黏度, 調(diào)節(jié)機體免疫機能、解除炎癥過程紅腫熱痛癥狀的作用，白術(shù)有抗血凝、抗血小板聚集、抗氧化作用?，F(xiàn)代研究[19]也發(fā)現(xiàn), 用活血化瘀方法治療痹病可以改善血液循環(huán), 阻止血液凝固, 解除微血管痙攣, 降低血液黏度, 調(diào)節(jié)血管通透性, 減輕炎性滲出, 增強吞噬細胞功能, 促進炎癥病灶消退及增生病變軟化和吸收, 改善機體免疫調(diào)節(jié)功能, 抑制多種促炎因子和促血管新生因子釋放等。正如張建軍等[20]學者的臨床研究，中藥采用補腎活血化瘀、通經(jīng)活絡治法,攻補兼施, 使邪祛正復, 血脈通利, 關節(jié)靈活, 疼痛自除；丹參、當歸可降低血粘度, 加快血液流速,從而改善患者的血液流變學狀態(tài)；按摩可緩解腰背肌痙攣,促進血液循環(huán), 改善局部營養(yǎng)狀況, 可有效預防和改善畸形, 減少病殘。汪東濤等學者[21]自擬熏蒸1號方（羌活、獨活、桂枝、細辛、川芎、姜黃、蘇木、防風、海風藤、徐長卿、冰片等）治療強直性脊柱炎，證實了中藥熏蒸治療對強直性脊柱炎血流變的改善作用顯著。劉波[22]給予強直性脊柱炎患者3個月的益賽普注射治療,患者的炎癥指標明顯降低, 血液流變學指標得到較好的改善,血液的濃、粘、凝、聚狀態(tài)得到了極大的改善，微循環(huán)狀態(tài)得到了緩解, 從而進一步緩解了關節(jié)疼痛和腫脹, 改善了患者的功能。4 總結(jié) 綜上所述，強直性脊柱炎患者存在明顯的血液流變學異常，提示血液處于濃、粘、凝、聚狀態(tài)，導致微循環(huán)障礙，肌腱、韌帶骨附著點處關節(jié)及周圍組織得不到有效的營養(yǎng)供應，代謝產(chǎn)物不能及時排出，從而出現(xiàn)疼痛、酸困等癥狀。中藥熏蒸、外貼、推拿及活血化瘀中藥的應用能有效改善血流變各項指標，從而促進患者的血液循環(huán)，改善血液的微凝狀態(tài)，達到緩解癥狀、控制疾病發(fā)展的目的。在今后的臨床工作中，應動態(tài)檢測AS 患者的血液流變學狀態(tài)，時刻注意血流變異常在AS發(fā)病機制及治療中的作用, 指導活血化瘀治療。參考文獻[1] [M].蘭州:蘭州大學出版社,2010,1:331. [2] 胡永紅,賴先陽. 強直性脊柱炎血液流變性和甲襞微循環(huán)觀察[J]. 微循環(huán)雜志,2002；12(4):61～62.[3] 李桂,王曉軍,張紅姍,等. 中藥外貼對強直性脊柱炎患者血液流變學狀態(tài)及補體和急性時相反應物水平的干預[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2009；20(9):2217～2218.[4] 沙洪,張嵐,肖誠,等. 探討和分析強直性脊柱炎患者血液流變學指標的異常[J]. 中國血液流變學雜志, 2007；17(3):425.[5] 金忠棋,周君富,周游,等. 強直性脊柱炎血液流變學的變化[J].中國骨傷,2000；10(13):588. [6] [J]. 甘肅中醫(yī)學院學報,2006；23(2):3940.[7] 董青,楊達人,劉華. HLAB27陽性強直性脊柱炎患者免疫功能和血液流變學的檢測[J].中國血液流變學雜志,2006；16(2):273.[8] [J].實用中西醫(yī)結(jié)合雜志, 1991；4(2):411.[9] 趙彩嬌,謝感共,范郁山,等. 靈龜八法按時開穴灸對腎陽虛模型豚鼠血液流變學異常的預防作用[J].四川中醫(yī),2009；27(3):18.[10] [M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2003,1:55.[11] [M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,1999,1:38～39.[12] 許德英,常永超,程國平,等. 強直性脊柱炎患者血液流變學指標分析[J]. 醫(yī)藥論壇雜志,2009；30(16):21.[13] 姜萍,劉英,龐愛梅,等. 腎痹湯治療活動期強直性脊柱炎68 例臨床觀察[J]. 中醫(yī)雜志,2003；44(1):38.[14] 李軍,王振海,王春田,等. 狗脊及其炮制品對佐劑性關節(jié)炎大鼠血液流變學的影響[J].中國中藥雜志2008；33(17):2172.[15] 金益,潘崇海, 例強直性脊柱炎患者血液流變學的影響[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002；8:34.[16] 李桂,王曉軍,張紅姍,等. 中藥外貼對強直性脊柱炎患者血液流變學狀態(tài)及補體和急性時相反應物水平的干預[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2009,20(9):2218.[17] Szejnfeld VL, Monier Faugere MC, Bogner BJ, et al. Systemic osteopenia and mineralization defect in patients with ankylosing spondylitis. J Rheumatol, 1997；24: 683.[18] 劉劍剛,謝雁鳴,徐哲,等. 骨碎補總黃酮的活血化瘀作用及對實驗性微循環(huán)障礙和骨質(zhì)疏松癥的影響[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志,2006；12(1):24.[19] Ⅱ型膠原誘導性關節(jié)炎大鼠滑膜細胞分泌IL 1的影響[J].安徽中醫(yī)學院學報,2002；21(2):5053.[20] 張建軍, 張軍，[J],遼寧中醫(yī)雜志,2001；28(12）:740.[21] 汪東濤,沈鷹. 中藥熏蒸治療強直性脊柱炎臨床觀察及對血液流變學的影響[J],遼寧中醫(yī)雜志,2009； 36( 8):1309.[22] [J],中華全科醫(yī)學, 2011；9( 5):796.附 錄 強直性脊柱炎瘀血痹阻證患者臨床觀察信息表o 督灸組o 督灸配合藥罐組姓名：年齡：民族：家庭住址：病程：聯(lián)系方式：表一：強直性脊柱炎瘀血痹阻證患者癥狀積分量表治療前治療后腰骶疼痛脊背疼痛刺痛腰脊活動受限晨僵肌膚干燥癥狀評分細則：① 腰骶隱痛，能忍受，不影響工作② 腰骶疼痛，伴僵硬，工作休息受影響③ 腰骶劇烈持續(xù)疼痛，活動受限，嚴重影響休息和工作① 脊背隱痛② 脊背隱痛，伴僵硬③ 劇烈疼痛，脊柱活動受限① 微微刺痛② 刺痛較重③ 刺痛劇烈① 活動受限1／3② 活動受限≥1／3，2／3③ 活動受限≥2／3，甚或強直① 僵硬時間30min② 僵硬時間≥30min，1h③ 僵硬時間≥1h6. 肌膚干燥① 肌膚干燥少澤② 肌膚干燥少澤，有皮屑③ 肌膚干燥無澤，皮屑多無癥狀為0分，選①者為2分，選②者為4分，選③者為6分。 表二 體征積分量表 積分體征0分2分4分6分治療前積分治療后積分“4”字試驗無痛輕度痛中度痛重度痛指地距0＞0且≤10＞10且≤20＞20枕墻距0＞0且≤5＞5且≤10＞10胸廓呼吸度≥＞＜＞≤≤ 表三 血流變指標表治療前治療后全血粘度（低切）全血粘度（高切）血漿粘度紅細胞壓積 致 謝本課題是在導師楊繼國教授的悉心指導下完成的，學生謹對導師兩年來的辛勤培養(yǎng)和嚴謹指導表示衷心的感謝！兩年來，導師在學業(yè)上對學生進行嚴格要求，諄諄教誨，在生活上關懷備至。導師嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度、認真的工作作風、正直的人品和高尚的醫(yī)德，將永遠影響學生，使學生受益終生。再次對導師致以誠摯的感謝！山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院強直性脊柱炎督灸治療中心的各位老師對學生課題的順利進行和論文圓滿完成提供了很大的幫助，在此，對他們表示衷心的感謝！同時，感謝我的師弟師妹在平時對我工作的支持和幫助。最后對山東中醫(yī)藥大學研究生處的老師，在讀期間的諸位授課老師，畢業(yè)論文答辯委員會的各位專家表示深深地謝意!31