【導讀】腿蕿裊罿芁莂螁羈莃薇蚇羇肅莀蚃羆芅蚆蕿羅莈蒈袇羅肇蚄螃羄膀蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀膆蒃螆肀莈芆螞聿肈薂薈肈膀莄袆肇芃薀螂肆蒞莃蚈膅肅薈薄

　　

【正文】 這個需求和可能之間永遠是一種矛盾，需求肯定是無限的，可能包括財力的可能，服務能力的可能，包括資源配置的可能。所以說我們在編制預算的時候，首先應該兼顧事業(yè)發(fā)展的需求和資源，以 及承受能力的可能。其次呢，應該主要的根據(jù)這種事業(yè)的發(fā)展和規(guī)劃，特別是根據(jù)醫(yī)院的服務能力，還有相關的這個補償政策，還有政府補助的情況，來進行統(tǒng)籌安排，合理配置。即不要只注重這種發(fā)展，也不要僅僅地考慮以往的收支的情況，不考慮下一步這個發(fā)展的需要。 第二個方面是關于計劃和實際的關系，預算是年度的收支計劃，執(zhí)行當中可能會跟實際的情況，由于實際情況的不斷的變化，會發(fā)生一些收入和支出的調(diào)整。如果發(fā)生預算調(diào)整，首先預算的調(diào)整也該有充分、合理的這種依據(jù)。第二個應該經(jīng)理嚴格報批的程序，和計算，預算計劃進行核對、比對分 析，然后對下一年這種預算的計劃的編制來提供依據(jù)和參考。 第三個方面是預算和執(zhí)行的關系，那么預算和執(zhí)行呢，應該緊密地結合起來，我們包括政府主管部門，和財政部門在預算的審核當中，不但要關注財政補助收支這個預算的安排和撥護，還要包括整個醫(yī)院預算的收支的情況，那么在執(zhí)行當中一方面要加快預算的這種執(zhí)行的進度和合理性，同時也要對執(zhí)行的一些風險的管理呢，高度的關注。 第四個方面是收入和支出的管理，應該合理的確定收支的規(guī)模，保持收支總體的平衡。 第五個方面是關于內(nèi)部預算管理和外部預算管理的關系，應該 說內(nèi)部和外部預算管理在制度的層面上應該是統(tǒng)一的，在管理的要求上應該是銜接的，避免內(nèi)部預算管理和政府有關部門的預算管理脫節(jié)，避免報給政府有關部門的預算和實際執(zhí)行情況的脫節(jié)。這個是在預算管理應該處理好的 5個方面的關系。 17 從預算管理辦法來講呢，醫(yī)院財務制度的第九條也明確的提出了，國家對醫(yī)院實行核定收支，定向補助，超支互補，結余按規(guī)定使用的預算管理辦。新制度改革了政府對醫(yī)院的預算管理辦法。根據(jù)醫(yī)院資金來源實際情況和醫(yī)改方案相關的要求，提出了按照項目分別核定政府補助的這種管理辦法，也刪去了定格補助的規(guī)定，同時 為了體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，強化公立醫(yī)院的預算管理，提出了結余按規(guī)定使用的預算管理的要求。對于預算管理辦法具體的內(nèi)涵應該注意這么幾個方面。 首先是關于核定收支，核定收支指的就是衛(wèi)生主管部門和財政部門，根據(jù)醫(yī)院的特點，事業(yè)發(fā)展計劃，工作任務和財政狀況，以及財政補助政策，對醫(yī)院編報的全年的收入和支出預算，進行核定的行為?？梢哉f核定收支是醫(yī)院實行預算管理的基礎性環(huán)節(jié)。為開展預算管理和核定政府補助提供了基本的數(shù)據(jù)的依據(jù)，核定收支具體的操作的辦法在政府衛(wèi)生投入政策的文件里面，就是財社 09年的 66號文件里面都有非 常詳細的規(guī)定。在核定經(jīng)常性的收入方面，包括醫(yī)療服務收入，醫(yī)療服務收入可以根據(jù)前幾年，或者說近幾年，醫(yī)療服務平均的收入情況，并且綜合考慮一些特殊的影響因素，包括一些政策性的影響因素來進行核定。在核定經(jīng)常性的支出方面呢，可以有不同的核定辦法，即可以按照分人員進行分配和業(yè)務分配來分項的核定。 比如說人員分配按照定員定格的方式來進行核定，業(yè)務經(jīng)費呢根據(jù)核定的服務任務，包括醫(yī)療服務任務，包括公共衛(wèi)生的服務任務，它的數(shù)量、質量，然后在考慮成本的定格，就是說提供這一項服務，它所消耗的人員經(jīng)費，公共經(jīng)費、業(yè)務經(jīng)費是 多少，然后呢你在計劃年度內(nèi)一共要預計提供多少項這樣的服務任務。得出來一個綜合核定的結果。也可以根據(jù)核定的任務的數(shù)量、質量以及單位的綜合服務場館，病人綜合考慮以前年度的這種支出的情況，以及一些特殊的增減的因素，來分別核定基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的支出的預算額度，這是經(jīng)常性收入這一方面，醫(yī)療收入這一方面的核定，和收入支出的核定。 在其他的收入支出的核定當中，包括藥品的收支，這個是要統(tǒng)一納入到醫(yī)療收支當中。根據(jù)比如說藥品的采購價格，合理的用藥數(shù)量，以及藥品加成的因素，還有一些實行藥品購銷差別加價的地區(qū)， 藥品購銷差別加價的因素，綜合考慮這些因素，來核定藥品收入和支出的情況。 對于其他支出和其他的收入，可以根據(jù)以前年度的水平，并且扣除一些一次性因素，病人扣除一些不合理的因素來進行核定。這是公立醫(yī)院管理辦法的第一個方面核定收支。 第二個方面是定向補助，定向補助指的是根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，群眾的衛(wèi)生服務需求，收支狀況，財政保證能力這些情況按照一定的標準，對醫(yī)院的某些支出項目給予財政補助，定向補助。這些補助的主要的內(nèi)容呢，根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策的相關要求，是要用在醫(yī)院的基建和設18 備的購置這一方面。對于基建和 設備購置的定向補助預算的核定，主要突出三個方面的要求。 第一是論證，就是說項目應該經(jīng)過部門的批準和專家的論證，目標明確，內(nèi)容具體，有相應的預算的項目專項的管理辦法。比如說我們對醫(yī)院實行項目管理最早的文件可以追溯到 08年那個時間呢，是衛(wèi)生部和財政部，一起印發(fā)了一個《關于對衛(wèi)生專項補助經(jīng)費實行項目管理的通知》，這個是 89 年頒布的一個通知，那么從 03 年這個非典發(fā)生以來，我們國家加強了對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的這種發(fā)展和扶持的力度，特別是對一些公共衛(wèi)生的專項資金，可以說投入的幅度是逐年都在大幅度的增加。對于他們的項目 管理的要求也在不但的提高。這個是項目管理的第一個方面的要求 —— 就是科學的規(guī)劃確定目標進行合理論證。 第二個方面是關于項目部管理。對于經(jīng)過部門批準和專家論證的這種項目，應該建立政府專項補助資金的項目部，每年安排這個項目，應該從項目部中進行臨選，進行擇優(yōu)，然后逐年的安排。 第三個方面的主要的管理要求是要根據(jù)輕重緩急和承受能力來逐年安排所需的資金。綜合考慮事業(yè)發(fā)展計劃和資源分配的這種需求，還有承受能力。來合理的安排每年的項目。這是主要針對基建和設備這一方面的考慮。 根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策的項 目方面的要求呢，政府對公立醫(yī)院的補助還包括其他一些方面，公共衛(wèi)生專項的一些補助，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的一些補助，還有一些緊急救助援外的一些支農(nóng)支邊的一些補助。這些都要實行項目管理和定向補助的一種預算管理辦法。 還有一些重點學科建設的專項補助資金，還有一些政策性虧損的補貼，以及符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費的補貼，這些也是分享核定逐年安排的。對于一些性質比較特殊的公立醫(yī)院，包括中醫(yī)院、民族醫(yī)院，傳染病院，精神病院而且職業(yè)病從治醫(yī)院（音）婦產(chǎn)病醫(yī)院，兒童醫(yī)院等等，在安排相應的定向補助的時候，應該考慮談到職能定 位上的一些特點，給予適當?shù)膬A斜，這個是定向補助管理辦法的一些主要內(nèi)容。 關于超支不補，主要是從兩個方面來進行要求。第一醫(yī)院的收支預算經(jīng)過相關的政策主管部門和財政部門核定以后，應該按照預算執(zhí)行，除了特殊原因，對于超支的部分呢，財政部門和衛(wèi)生主管部門不再追加補助，這個是維護預算嚴肅性必然的要求。 第二個方面這樣做也是控制費用，督促醫(yī)院加強這方面管理客觀的需要。對于增收節(jié)支應該是倡導醫(yī)院實行這種管理辦法，不應該弄虛作假。對于增收節(jié)支這個數(shù)字呢，應該保持核實清楚。同時也不應該因為超支不補，就壓縮一些 必要的工作任務，來認為的制造出來一些結余，這個也可能和我們預算管理辦法的初衷是不相符合的。這個是對超支不補的一些管理要求。 19 第四個方面是結余按規(guī)定使用，這個指的是增收節(jié)支形成的介于，應該按國家規(guī)定的用途來區(qū)別使用。具體來說醫(yī)院的收支結余可以分成三個部分，第一是專項補助的結余，應該按規(guī)定的用途使用，不能隨意的調(diào)整用途，第二呢是對于執(zhí)行超支上繳的醫(yī)院，應該按規(guī)定把超收的收入上繳，用于支持本地方衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和績效考核的獎勵。 第三是除了前面提到的這兩個方面，就是有限定用途的專項資金超支和上繳的部 門，其他的部門可以醫(yī)院自己使用，按國家的規(guī)定，用于事業(yè)發(fā)展。也不能隨意地調(diào)整用途。這些預算管理的要求和財政對于預算單位的這種管理辦法，也是銜接一致的。 我們對于超收上繳的要求在醫(yī)院財務制度當中提出來，使地方可以結合實際情況，開展這方面的試點，之所以這樣規(guī)定是處于兩個方面的考慮。 第一個是可以避免醫(yī)療機構這種虛擬的傾向，控制醫(yī)藥費用，提高服務效率，把整體的收入和支出控制在合理的范圍以內(nèi)。避免這種收不抵指或者是結余過多的情況。 第二個是也拓寬醫(yī)療事業(yè)發(fā)展資金的渠道，更好的體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構 的公益性，提高資金的使用效果。這個是在預算管理方法和 98年的制度有所區(qū)別的一個特點。 下面一部分呢，跟大家介紹一下預算工作的內(nèi)容，包括這幾個方面，預算的編制，預算的審批，預算的執(zhí)行，預算的調(diào)整，決算、預算分析和預算考核。 從預算編制來講，我們可以看到制度當中規(guī)定了預算編制的一些準備工作，編制方法、編制原則，在醫(yī)院財務制度的第 11 條里面規(guī)定，明確了預算編制的程序，預算編制的方法，預算編制的原則。首先是預算編制前的準備工作，包括四個方面的內(nèi)容。 第一確定預算基礎，預算編制的基礎首先是根據(jù) 醫(yī)院職能定位，工作任務和事業(yè)的發(fā)展計劃。其次呢，上一年預算的結余情況，也是預算編制的重大的參考。預算編制應該堅持量入為出，收支平衡。同時和事業(yè)發(fā)展計劃相銜接。 第二個預算編制的準備工作，第二方面是要核實基本的數(shù)字，包括人員的數(shù)字，在職和離退休的人數(shù)，包括服務量數(shù)字，包括門急診的人次，包括醫(yī)療服務資源的數(shù)字，包括床位的編制，持有的床位數(shù)，包括政策性增減因素的一些基本數(shù)字。包括價格的標準，成本的定格等等。在這些基本數(shù)字核心的基礎上，綜合考慮財務指標的增減定量情況，這樣可以使預算編制建立在一個比較可靠的基 礎上，這也是提高預算編制質量的一個必要的前提。 編制準備工作第三個方面是正確的測算各種因素，對于醫(yī)院收支的影響。包括三個方面，第一是政策性影響，比如說醫(yī)療保險制度的改革，對于醫(yī)院收支的影響，落實和完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃對于醫(yī)院收支的影響，還有比如說咱們醫(yī)改意見當中提出來，增設藥師服務費，增設服務20 項目對于醫(yī)院收費的影響，提高收費標準的影響，這是政策性的影響。 第二是事業(yè)發(fā)展計劃的影響，比如說醫(yī)院要擴大規(guī)模，新增床位，增加大型設備配置，進行大型設備的修繕改造，這些東西也會對醫(yī)院的預算編制年度的收支情況